Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 marca 2022

NR 133 (Luty 2022)

Możliwości pracy z blizną na przykładzie blizny po operacyjnym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa. Część 2

0 1579

Postępowanie fizjoterapeutyczne po zabiegu operacyjnym zszycia ścięgna Achillesa jest prowadzone we współpracy lekarza, fizjoterapeuty i pacjenta. Wybór odpowiedniej terapii opiera się na szczegółowym badaniu przedmiotowym oraz podmiotowym z wykluczeniem przeciwwskazań do zastosowania leczenia. W planowaniu terapii należy pamiętać o uwzględnieniu fazy formowania się blizny, jej umiejscowieniu, aktualnym stanie zdrowia pacjenta i czynnikach zewnętrznych mogących mieć wpływ na proces gojenia.

Postępowanie fizjoterapeutyczne po zabiegu operacyjnym zszycia ścięgna Achillesa jest prowadzone we współpracy lekarza, fizjoterapeuty i pacjenta. W początkowym okresie unieruchomienia celem rehabilitacji jest ochrona zszytego ścięgna, działanie przeciwobrzękowe i przeciwbólowe, wspomaganie gojenia rany, utrzymanie siły mięśni oddziałujących na stawy kolanowy i biodrowy oraz odpowiedzialnych za stabilizację tułowia. Przez mniej więcej dwa–trzy tygodnie pacjent nie obciąża operowanej kończyny dolnej (przemieszcza się o kulach), która jest unieruchomiona w ortezie funkcjonalnej w zgięciu podeszwowym stawu skokowego. Po tym czasie kontynuowane jest wcześniejsze postępowanie oraz rozpoczyna się rehabilitacja ukierunkowana na obciążanie operowanej kończyny masą ciała (weight-bearing) w ortezie i w asekuracji kul, ćwiczenia zwiększające zakres ruchu (uwzględniając środki ostrożności – uwaga na elongację ścięgna), działania poprawiające mobilność blizny, gdy rana jest zagojona (ok. czterech–sześciu tygodni). Celem tych działań jest nie tylko przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawie skokowym, ale też jego stabilizacja, odtworzenie masy mięśniowej operowanej kończyny dolnej, nauka obciążania operowanej kończyny i reedukacja chodu.
U pacjentów zgłaszających problemy z blizną obserwuje się wolniejszy przyrost siły mięśniowej oraz obniżenie jakości życia [1]. W zakresie czynności dnia codziennego (w zależności od etapu usprawniania) utrudnieniem będą: obciążanie operowanej kończyny, wspięcia na palce, wykonanie przysiadu, wstawanie z krzesła i siadanie na nie, chód (zarówno faza obciążenia, jak i akcelaracja w fazie przetaczania operowanej kończyny dolnej), wchodzenie po schodach i schodzenie z nich. Podczas wykonywania wymienionych czynności pacjent poza odczuciem sztywności, bólem czy kłuciem w obrębie blizny może zgłaszać uczucie ciągnięcia lub odczucie „obręczy’’ wokół goleni. Wymienione powyżej czynności sprawdzą się w roli dopełniających testów funkcjonalnych, umożliwiających ewaluację procesu rehabilitacji.
Terapia blizny jest częścią wieloetapowego postępowania usprawniającego i nie opiera się wyłącznie na bezpośrednim manualnym oddziaływaniu na tkankę bliznowatą. Komponentę terapii blizny może stanowić drenaż limfatyczny, który znacząco usprawnia przepływ chłonki oraz zwiększa dynamikę przepływów płynów ustrojowych. Na skutek przeprowadzonego drenażu dochodzi do zmniejszenia reakcji zapalnej oraz proliferacji tkanki łącznej spowodowanej zastojem [2]. Drenaż wspomaga gojenie się rany oraz formowanie blizny, a także stanowi doskonałe przygotowanie tkanek do terapii. Drenaż może być wykonywany już od pierwszej–drugiej doby po zabiegu operacyjnym. Wykonywanie mobilizacji stawów, blizny i tkanek otaczających przyczynia się do zmniejszenia napięć i przywrócenia prawidłowej ruchomości tkanek na różnych poziomach głębokości względem siebie. Zmniejsza to ryzyko powstania blizny przerostowej. 
Kolejny element protokołu stanowi kinezyterapia. Jej zadaniem jest m.in. poprawa siły mięśniowej, wytrzymałości i ślizgu ścięgna. Odpowiednio dobrane ćwiczenia przyczyniają się do wzrostu unaczynienia oraz uporządkowania układu włókien kolagenowych, tym samym zapobiegają tworzeniu się zrostów i sklejeń. Warto pamiętać o elementach wspomagających, takich jak kinesiologytaping (m.in. korekcje limfatyczne, mięśniowe, powięziowe), suche igłowanie, flossing (poprawa mobilności stawowej oraz pracy powięzi), fizykoterapia i farmakoterapia (odpowiednia suplementacja oraz produkty zawierające silikon). 
Ważnym elementem jest edukacja pacjenta w zakresie prawidłowego odżywiania oraz odpowiedniej, dostosowanej aktywności fizycznej, poinformowanie go o czynnikach, które mogą zaburzać (m.in. leki, choroby współistniejące, siły mechaniczne), oraz tych, które mogą wspomagać proces gojenia się rany i formowania się blizny.
Każdy program postępowania fizjoterapeutycznego należy dostosować do stanu i potrzeb pacjenta. Jego komponenty są zależne od wielu czynników, m.in. od czasu, jaki upłynął od wystąpienia urazu, fazy gojenia się tkanek, wieku, aktualnego stanu zdrowia i sprawności fizycznej pacjenta. Przed rozpoczęciem usprawniania należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, badanie manualne i funkcjonalne. Bardzo istotnym elementem badania jest wykluczenie przeciwwskazań do terapii. 

POLECAMY

Drenaż limfatyczny

W pierwszym okresie usprawniania należy podjąć działania przeciwobrzękowe. Obrzęk jest naturalną reakcją na uraz [3]. Zabieg chirurgiczny wiąże się z uszkodzeniem tkanek miękkich oraz naczyń limfatycznych. W odpowiedzi na traumatyzację powstaje stan zapalny i w mechanizmie niewydolności wysokoobjętościowej [4] dochodzi do gromadzenia się płynu w przestrzeniach międzykomórkowych [3]. Niewystarczająca resorpcja limfy w stosunku do filtracji włośniczkowej prowadzi do powstania obrzęku w obrębie operowanej kończyny. Obrzęk pooperacyjny z opóźnieniem reaguje na leki moczopędne i przeciwzapalne [5]. Z kolei przedłużające się unieruchomienie dystalnych w stosunku do miejsca urazu części kończyn przyczynia się do zwiększenia zalegania płynu śródmiąższowego. Tkanka bliznowata także może utrudniać lub uniemożliwiać przepływ chłonki i być przyczyną powstania wtórnego obrzęku limfatycznego [6].
Obrzęk nieleczony może nasilać dolegliwości bólowe oraz ma istotny wpływ na ograniczenie zakresu ruchu w stawach [3] i pojawienie się trudności w poruszaniu się. Przyczynia się do wzrostu ryzyka infekcji i opóźnia proces gojenia się ran [5]. W przypadku wystąpienia obrzęku pooperacyjnego zaleca się włączenie manualnego drenażu limfatycznego (MDL) do standardowego postępowania usprawniającego [5]. 
Manualny drenaż limfatyczny polega na stosowaniu różnych, głównie powierzchownych, ruchów dłoni z lekkim naciskiem w celu wywołania zmian ciśnienia śródmiąższowego, co wspomaga funkcjonowanie układu limfatycznego [7]. MDL może być efektywną metodą w redukcji obrzęku pooperacyjnego ze względu na swój wpływ na motorykę limfangionów i stymulowanie równolegle przebiegających w pobliżu naczyń limfatycznych [8]. Wykonanie MDL zaleca się już w fazie wysiękowej gojenia rany, tj. od pierwszej doby po urazie [4].
We wczesnych stadiach gojenia (druga–szósta doba) obrzęk jest miękki, łatwo przesuwalny. W tym okresie najskuteczniejsze są delikatne techniki (siła nacisku < 3 w skali Wilsona, na poziomie 1 w skali Fourie i Robb) wspomagające przepływ chłonki [6].
Do najczęściej stosowanych chwytów zalicza się: 

  • chwyt stojącego koła, 
  • chwyt pompowania, 
  • chwyt czerpania. 

Dla uzyskania największej efektywności istotne jest m.in. wolne tempo pracy, równomierne, fazowe wykonywanie chwytu, przemieszczanie tkanek w maksymalnym zakresie ich przesuwalności (efektywne otwieranie stigmata, rozciąganie naczyń, przepychanie płynu śródmiąższowego), zachowanie dwukierunkowości chwytów (prostopadle względem siebie) oraz wykonywanie chwytów odproksymalnie, zgodnie z kierunkiem odprowadzania obrzęku [9]. W przypadku tkanki bliznowatej utrudniającej przepływy zaleca się wykonywanie ruchów drenażowych szczególnie wokół blizny, a nie w poprzek [6].
W przypadku obrzęku zlokalizowanego w obrębie kończyny dolnej prawej (obszar spływowy: lewy kąt żylny) zgodnie z pierwszą koncepcją terapeutyczną zaleca się wykonanie opracowania centralnego (z uwzględnieniem ćwiczeń oddechowych), opracowania zlewiska trybutarnego dla obszaru występującego obrzęku, opracowanie dróg łączących obrzęk ze zlewiskiem trybutarnym oraz pracę na samym obrzęku [9]. W przypadku zaobserwowania zmniejszonej sprężystości klatki piersiowej, zmniejszonej mobilności poszczególnych żeber, zaburzonej pracy przepony, nadmiernych napięć powięzi w obrębie górnego otworu klatki piersiowej oraz samej klatki piersiowej warto poszerzyć terapię o wspomniane obszary i struktury celem przywrócenia ich prawidłowej pracy. 
 

Zdj. 1. Drenaż limfatyczny (technika stojące koła na dołach nadobojczykowych)

 

Zdj. 2. Drenaż limfatyczny (element głębokiego opracowania jamy brzusznej)

 

Zdj. 3. Ćwiczenia oddechowe

 

Zdj. 4. Technika Rib Raising

 

Zdj. 5. Drenaż limfatyczny (opracowanie węzłów chłonnych)

 

Zdj. 6. Drenaż limfatyczny (opracowanie dróg łączących, technika stojące koła)

 

Zdj. 7. Drenaż limfatyczny (modyfikacja techniki pompowania)

 

Zdj. 8. Drenaż limfatyczny (technika stojące koła w obszarze dołów zakostkowych)

 

Zdj. 9. Mobilizacja ślizgu ścięgna Achillesa (zmodyfikowany test Thompsona)


Wykonane w połączeniu z opracowaniem centralnym przyczynią się do jeszcze efektywniejszego transportu limfy przewodem piersiowym z kończyny dolnej [9]. 
Jeżeli drożność naczyń chłonnych znajdujących się w obszarze tkanki bliznowatej jest ograniczona, należy opracować proksymalne węzły chłonne położone powierzchownie oraz węzły chłonne położone głębiej. Przekierowanie chłonki nastąpi kanałami tkankowymi, anastomozami oraz pobocznymi naczyniami chłonnymi [6]. 

Kinesiologytaping

Przepływ płynu śródmiąższowego i chłonki warto wspomóc poprzez zastosowanie aplikacji limfatycznej Kinesiology Taping. Aplikację wykonuje się z naciągiem 0–20%, początek taśmy nakleja się bez napięcia w pozycji neutralnej, w okolicy zdrowego węzła chłonnego, proksymalnie od obrzęku. Taśma powinna wachlarzowato obejmować jak największy obszar z obrzękiem. Końce taśmy również należy przykleić bez naciągu. 
Pod kątem pracy z blizną warto stosować także inne typy korekcji wspomagające prawidłowe formowanie się blizny. Metoda kinesiologytaping poza usprawnianiem przepływu podskórnego ma wpływ na wzajemną przesuwalność tkankową. W przypadku pojawienia się zrostów czy sklejeń odpowiednio dobrana korekcja pomoże w mobilizacji blizny. 
Typ zastosowanej aplikacji zależy od etapu formowania się blizny. We wczesnych etapach formowania się blizny korzystniejsze jest stosowanie aplikacji mobilizujących bliznę pośrednio lub chroniących ją bezpośrednio. Warto uzupełnić swój warsztat o aplikacje wspomagające uwypuklenie blizny lub chroniące ją przed zwiększonymi siłami mechanicznymi. Przykładowe korekcje przedstawiono na zdj. 10–12.
 

Zdj. 10. Kinesiologytaping (aplikacja limfatyczna)

 

Zdj. 11. Kinesiologytaping (aplikacja mobilizująca bliznę)

 

Zdj. 12. Kinesiologytaping (aplikacja mobilizująca bliznę)

 

Masaż blizny

Najbardziej znaną formą terapii blizn jest masaż blizn i jego mechaniczne oddziaływanie na tkankę bliznowatą. W zależności od intensywności zastosowanego bodźca może dojść do poprawy ukrwienia tkanki i przepływu chłonki, do likwidacji zrostów i wiązań krzyżowych oraz zmniejszenia napięcia okolicznych tkanek [10]. W pierwszych tygodniach należy stosować łagodne bodźce mechaniczne (stopień 1–3 według skali Fourie i Robb), które będą stopniowo zwiększane wraz z gojeniem się tkanek, jednakże z uwzględnieniem wrażliwości na ból i stanu tkanki [10].
W pierwszych dniach po zabiegu warto wykonać kompresję tkanki całą powierzchnią dłoni (przez założony opatrunek) w interwale 2 s nacisku i 2 s rozluźnienia i/lub uciski dwoma palcami (technika Victory) ułożonymi w taki sposób, że blizna znajduje się pomiędzy nimi. Tempo pracy: 1 s nacisku – 1 s rozluźnienia. Siła nacisku obu technik: do wystąpienia pierwszego oporu tkanki. We wczesnym okresie formowania się blizny nie należy wprowadzać ruchów skrętnych. Obie wspomniane techniki wykazują działanie drenujące i przeciwbólowe [10]. 
Do zmniejszenia napięć w obrębie okolicznych tkanek sprawdzi się technika Kota (ScarWork) [11]. Polega ona na wielokierunkowym uciskaniu tkanki wykonywanym oburącz dosiebnie (zdj. 16).
W przypadku blizn zagojonych, które uzyskały pełną wytrzymałość, jednakże cechujących się nadmiernym napięciem, warto zastosować technikę Robaka (ScarWork) [11]. Wykonuje się ją oburącz. Palec wskazujący jednej ręki, ustawiony wzdłuż blizny, wprowadza napięcie, natomiast palec wskazujący drugiej ręki, podążający, zwiększa rozciąganie blizny. 
 

Zdj. 13. Technika Victory

 

Zdj. 14. Technika kompresji całą dłonią

 

Zdj. 15. Technika Robaka (ScarWork)

 

Zdj. 16. Technika Kota (ScarWork)

 

Zdj. 17. Diagnostyka i terapia pałeczką

 

Badanie i terapia pałeczką diagnostyczną

Rozpoczynając pracę z zagojoną blizną, warto sprawdzić za pomocą pałeczki diagnostycznej, czy w obrębie blizny występują zaburzenia elektrodermalne. Badanie pozwala na lokalizację punktów bolesnych, kłujących, sprawiających dyskomfort w obrębie zagojonej blizny i od razu przeprowadzenie terapii zaobserwowanych zaburzeń. W przypadku punktów niepoddających się terapii w obrębie blizny po zszyciu ścięgna Achillesa warto przeprowadzić terapię na skórze ścięgna drugiej kończyny dolnej [12]. 

Easy flossing

Zrosty blizn i tkanki łącznej, obrzęki pourazowe, ograniczenia zakresu ruchu, zwiększone napięcia tkanek występujące pooperacyjnie to tylko niektóre ze wskazań do terapii z wykorzystaniem easy flossing. Jest to technika silnie oddziałująca na tkanki większego obszaru, dlatego bardzo istotne jest wykluczenie przeciwwskazań do jej stosowania, m.in. złamań, otwartych ran, zakrzepicy żył głębokich, choroby zarostowej tętnic, przewlekłego obrzęku limfatycznego znacznego stopnia, zaawansowanej cukrzycy i innych. Po wykluczeniu przeciwwskazań oraz ocenie kierunku ograniczeń można przystąpić do terapii. 
Taśmę zakłada się zawsze w kierunku proksymalnym, z naciągiem dostosowanym do okolicy, stanu tkanki i oczekiwanego efektu. Mobilizacje tkanek z wykorzystaniem flossband można wykonać biernie (terapeuta) lub czynnie – bez oporu lub z oporem (również w formie ćwiczeń funkcjonalnych). Dla rozluźnienia połączeń krzyżowych istotne jest wykonanie licznych powtórzeń wielokierunkowych wzorców ruchowych w maksymalnych zakresach ruchu. Dla zwiększenia efektywności warto również opanować technikę szybkiego zdejmowania taśmy [13]. Flossband można wykorzystać także do mobilizacji blizny i okolicznych tkanek bez owijania kończyny, co jest istotne w przypadku występowania u pacjenta problemów naczyniowych (zdj. 20).
 

Zdj. 18. Easy flossing (aplikacja na tkankach powyżej blizny)

 

Zdj. 19. Easy flossing (aplikacja przez bliznę)

 

Zdj. 20. Terapia blizny z wykorzystaniem flossband bez owijania kończyny

 

Zdj. 21. Mobilizacja blizny (easy flossing)

 

Kinezyterapia

Programując wielopoziomową terapię zszytego ścięgna Achillesa, należy pamiętać o mobilizacji ślizgu mięśnia zginacza długiego palucha ze względu na możliwość zacieśniania więzadła obrączkowatego przy obrzęku ścięgna Achillesa i powstania zrostów w tej okolicy. Mobilizację tę warto poprzedzić mobilizacją pierwszego stawu śródstopno-palcowego w przypadku jego zesztywnienia oraz mobilizacją rozścięgna podeszwowego stopy. Istotne jest także wzmocnienie mięśnia brzuchatego łydki oraz mięśnia płaszczkowatego, przywrócenie prawidłowej długości zginaczom stawu kolanowego i biodrowego. Stymulacja wszystkich grup mięśniowych stawu skokowego pozwoli na zachowanie optymalnego ślizgu i współdziałania tkanek miękkich względem siebie, co stanowi profilaktykę usztywniania stawu. Wczesny i stopniowy ruch oraz obciążanie ścięgna w bezpiecznych zakresach mają korzystny wpływ na formowanie się blizny i zapobiegają tworzeniu się zrostów. Pomagają w przywróceniu ślizgu ścięgna oraz okolicznych tkanek, zarówno tych leżących powierzchownie, jak i głęboko. Dlatego nieodłączną częścią protokołu postępowania po operacji zszycia ścięgna Achillesa jest kinezyterapia. 
Po początkowym okresie unieruchomienia, wprowadzając wczesną stopniową mobilizację i obciążanie operowanej kończyny dolnej, należy pamiętać, iż nawet sześć–osiem tygodni po zabiegu operacyjnym ścięgno jest podatne na nieodwracalne wydłużenie i uszkodzenie przy zastosowaniu zbyt dużych obciążeń. Nadmierne oddziaływanie sił mechanicznych na bliznę może się przyczynić do uformowania blizny przerostowej. Ćwiczenia nie mogą być wykonywane w bólu oraz na zmęczeniu. W przypadku wystąpienia jednego z powyższych należy przerwać usprawnianie. Edukacja pacjenta w zakresie dopuszczalnych obciążeń, bólu i zmęczenia jest bardzo ważna. 
Terapia prowadzona w koncepcji Proprioceptywnego Nerwowo-Mięśniowego Torowania (ang. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF) daje możliwość bezpiecznego zwiększenia przesuwalności ścięgna względem innych tkanek oraz jego wzmocnienia. Różnorodność oddziaływań pozwala dostosować stymulację do etapu formowania się blizny i jej aktualnego stanu funkcjonalnego oraz indywidualnych możliwości pacjenta. Praca poprzez wzorce ruchowe w łańc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Sylwia Piotrowska-Brudnicka

    Dr n. med.; Zakład Rehabilitacji w Dysfunkcjach Narządu Ruchu, Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, SYSTEMA Centrum Zdrowia Sp. z o.o. we Wrocławiu, Centrum Ortopedii i Rehabilitacji CR MODUS Sp. z o.o. we Wrocławiu

    Ewa Górna

    Magister rehabilitacji ruchowej, specjalista w dziedzinie fizjoterapii, absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie (1994) i Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej (1995), oligofrenopedagog, nauczyciel dyplomowany, Międzynarodowy Instruktor koncepcji PNF (2005), od 2014 r. IPNFA-Advanced Instructor, certyfikowany terapeuta terapii Cranio-Sacralnej (CST) Instytutu Upledgera (Niemcy), specjalizacja z zakresu Organizacji Pomocy Społecznej (Instytut Rozwoju Służb Społecznych w Warszawie – 2002), w latach 2000-2005 – dyrektor Domu Pomocy Społecznej dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością psycho-ruchową, fizjoterapeutka z ponad 20-letnim doświadczeniem w pracy z pacjentami pediatrycznymi, ortopedycznymi i neurologicznymi, nauczyciel akademicki (AWF – Warszawa, Akademia Pedagogiki Specjalnej – Warszawa), uczestniczka wielu szkoleń i konferencji z zakresu neurologii, traumatologii i terapii pediatrycznej, autorka prac naukowych, opracowań i artykułów o tematyce terapeutycznej, absolwentka studiów podyplomowych „Pies i jego rola w społeczeństwie” na Wydziale Nauki o Zwierzętach Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (2007). Na co dzień związana z Centrum Rehabilitacyjno-Szkoleniowym KINEZIO w Warszawie, Centrum Diagnostyczno-Rehabilitacyjnym „Promyk Słońca” we Wrocławiu i MARKMED Rehabilitacja w Ostrowcu Świętokrzyskim, Członek Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii i IPNFA (International PNF Assotiation). Uhonorowana tytułem „Specjalista roku 2013” i nagrodą Ministra Zdrowia dla specjalistów, którzy z najlepszym wynikiem złożyli Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia w sesji egzaminacyjnej w 2013r. Absolwentka studiów doktoranckich Wydziału Wojskowo-Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.