Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

14 grudnia 2017

NR 60 (Kwiecień 2015)

Możliwości wykorzystania jogi indyjskiej w profilaktyce i terapii zaburzeń struktur dna miednicy

0 303

Dno miednicy – niewielki obszar w ciele człowieka – pełni bardzo istotne funkcje i należy do najbardziej aktywnych podczas czynności dnia codziennego. Sytuacja taka zakłada jednak prawidłowy stan i funkcjonowanie struktur dna miednicy.

Zaburzenia struktur dna miednicy są liczne, do najpowszechniejszych należy nietrzymanie moczu, choroba hemoroidalna oraz obniżanie narządów moczowo-płciowych. Szacuje się w grupie kobiet pomiędzy 46. a 86. rokiem życia częstość nietrzymania moczu wynosi 25% [2]. Schorzenie to stanowi duży problem społeczny. Trudność w jego badaniu i leczeniu polega także na tym, że do niedawna stanowiło ono temat tabu. Wiele osób nadal uważa, że jest to problem wstydliwy i w ogóle nie zgłasza lekarzowi jego istnienia.

Wyróżnia się trzy grupy funkcji obszaru dna miednicy w odniesieniu do poszczególnych jego stref:

  • otwieranie: mikcja, poród, defekacja,
  • zamykanie: trzymanie moczu, trzymanie stolca,
  • podpieranie: pęcherza, macicy i pochwy, anorektum.

Oprócz tych trzech funkcji dno miednicy odgrywa rolę seksualną, która stanowi zindywidualizowane spektrum odczuwania satysfakcji seksualnej. U osób uczestniczących w treningu dna miednicy następuje zasadniczy jej wzrost.

Dno miednicy, a szczególnie parzysty mięsień dźwigacz odbytu, odgrywa bardzo istotną rolę w stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Stanowi jedno z ogniw cylindra mięśni lokalnych, do których należą także mięśnie poprzeczne brzucha, wielodzielne i przepona klatki piersiowej. Prawidłowo funkcjonujący zespół tych mięśni odpowiedzialny jest za zjawisko feedforword – napięcie wyprzedzające [5]. Polega ono na tym, że każdy ruch angażujący mięśnie globalne (zewnętrzne – pośladkowe, proste brzucha, prostowniki grzbietu itd.) poprzedzony jest napięciem mięśni lokalnych zapewniającym stabilizację dolnej części tułowia [9].

Podczas chodu mięśnie dna miednicy stabilizują kończynę podporową, a działają wytłumiająco po stronie kończyny wykrocznej [6].

Jedną z przyczyn pośrednich i bezpośrednich zaburzeń funkcjonowania dna miednicy jest niska aktywność fizyczna i siedzący tryb życia [6]. Jako profilaktykę wczesną zaleca się zatem zdrowy tryb życia, którego nieodłącznym elementem są regularne ćwiczenia fizyczne [2]. Przykładowo zalecaną aktywnością fizyczną jest metoda Pilatesa. Do cech tej metody, predysponujących ją jako forma profilaktyki zaburzeń struktur dna miednicy, należy aktywacja mięśnia dźwigacza odbytu. Aktywacja struktur dna miednicy jest także nieodłącznym elementem praktyki jogi indyjskiej.

Joga jest metodą pracy psychosomatycznej - nie jest możliwe wykonywanie asan bez pełnego zaangażowania świadomości.

Joga klasyczna i współczesna

Joga powstała w starożytnych Indiach. Ślady jej początków znajduje się w znaleziskach archeologicznych sprzed ponad 3 tys. lat. Słowo „joga” (yoga) pojawiające się już w najstarszych księgach kultury Indii – Wedach, których powstanie datuje się na ok. 1800 lat p.n.e., oznacza „jarzmo”, „dyscyplinę”. System jogi nie jest związany z żadną konkretną religią. Stanowi rozbudowaną architekturę rozwoju człowieka polegającą na jednoczesnym doskonaleniu ciała i umysłu.

Koncepcja człowieka w jodze różni się od kartezjańskiej wizji dualizmu ciała i duszy. Człowiek to niepodzielna jedność tzw. pięciu powłok: anatomicznej, pranicznej (energetycznej), psychologicznej, intelektualnej i powłoki szczęśliwości. Praca z ciałem w jodze ma zatem ścisły związek z emocjami i psychiką. Zgodnie z tą ideą można powiedzieć, że nie jest możliwe leczenie tylko ciała bez pracy z psychiką i emocjami.
Świat Zachodu odkrył jogę w latach 70. ubiegłego stulecia, kiedy młode pokolenie poszukiwało alternatywy dla konsumpcyjnego stylu życia. W tamtych czasach system jogi zaczerpnięty ze Wschodu charakteryzował się większym pierwiastkiem duchowości. Dzisiejsza zachodnia joga jest już innym systemem, dominuje w niej element pracy z ciałem – tradycyjnie określany jako hatha joga. Z całego ośmiostopniowego programu rozwoju człowieka do praktyki w czasie zajęć w szkołach jogi bierze się asany i pranajamy, niekiedy także medytację.
Asany to ustawienia ciała fizycznego, statyczne i dynamiczne pozycje, dzielone w niektórych stylach na kilka grup – pozycje stojące, skręty, wygięcia (do tyłu), skłony, pozycje siedzące, pozycje odwrócone, pozycje balansowe. Pranajama, czyli ćwiczenia oddechowe, wykonywane są najczęściej w leżeniu tyłem i w siadzie. W niektórych stylach ćwiczenia oddechowe stanowią integralny element wykonywania asan (astanga joga). Medytacja praktykowana oddzielnie stanowi na ogół wyższy etap zaawansowania, w szkołach jogi praktycznie jest nieobecna. Niemniej jednak podkreśla się, że w prawidłowo wykonywanych asanach konieczny jest element medytacji jako skupienie uwagi na wykonywanym ćwiczeniu, określanie jako bycie „tu i teraz”.

W zależności od postawionych akcentów na składowe tradycyjnego systemu, metodyki i innych dodatkowych elementów w praktyce (np. zastosowanie pomocy) wyróżnia się wiele różnych stylów jogi. Obecnie najczęściej praktykowany na Zachodzie i w Polsce jest styl jogi B.K.S. Iyengara (1918–2014) oraz astanga joga spopularyzowana przez P. Joisa (1915–2009). Wychodząc z metodycznie przeciwnych koncepcji, oba te style zawierają w sobie pracę z dnem miednicy.

Charakteryzująca się dużą precyzją ustawienia ciała joga Iyengara określana jest także jako joga terapeutyczna. Zastosowanie wielu różnych pomocy (paski, klocki, wałki, koce) pozwala na wykonanie asan każdej osobie – bez względu na poziom sprawności fizycznej, wiek i rozmaite ograniczenia. Cechą charakterystyczną tego stylu jest kierunek pracy – od zewnątrz do wewnątrz. Poprzez skupienie uwagi na prawidłowym ustawieniu ciała wpływa się na narządy wewnętrzne, emocje i psychikę.
W pracy z dnem miednicy w stylu Iyengara oddziałuje się głównie poprzez ustawienie nóg i tułowia. Słabym punktem takiego podejścia jest fakt, że w bardzo wielu przypadkach praktyka zatrzymuje się na osiąganiu właściwego ustawienia układu ruchu człowieka, nie docierając do pracy z organami wewnętrznymi. Przyczyną jest ograniczony zakres ruchu w stawach, skrócenie i osłabienie mięśni szkieletowych, restrykcje tkanek miękkich.

Twórca drugiego wspomnianego wyżej stylu jogi, określanego powszechnie jako astanga joga, podkreślał, że styl ten wywodzi się bezpośrednio z jogi oryginalnej, starożytnej. Sposób wykonania pozycji, ich układ w charakterystycznych seriach jest obecnie praktykowany tak samo jak w Indiach starożytnych. Praktycznie jednak współcześni nauczyciele astanga jogi często modyfikują tradycyjne sekwencje, dostosowując je do współczesnego człowieka. Przykładem takiej modyfikacji jest niewykonywanie pozycji pełnego lotosu, obecnej w pierwszej serii astanga jogi. Współczesny człowiek ze względu na siedzący tryb życia i brak odpowiedniego przygotowania nie jest w stanie bezkontuzyjnie dla stawów kolanowych wykonać pozycji lotosu. Dlatego też, niekiedy także w tym stylu, zaleca się stosowanie pomocy – klocków, wałków, pasków, ściany itp. [15]

Cechą istotnie różniącą astanga jogę od jogi Iyengara jest przeciwny kierunek pracy – od wnętrza do zewnętrza. W stylu tym nie ustawia się pozycji tak precyzyjnie jak w jodze Iyengara. Główny akcent w trakcie wykonywania pozycji jest kładziony na tzw. bandhy – stałe utrzymywaną aktywność precyzyjnie określonych grup mięśniowych tułowia podczas wykonywania asan. Według tradycyjnego przekazu bandhy utrzymywane na poziomie fizycznym powodują „subtelne odblokowanie na poziomie mentalnym i energetycznym” [15].
Elementy jogi indyjskiej można odnaleźć w stosowanych dzisiaj wielu metodach
fizjoterapeutycznych. Ze względu na szczególne miejsce, jakie zajmuje w nich obszar dna miednicy, na uwagę zasługują wspominana wcześniej metoda Pilatesa oraz Stanford Protocol dr. Wise’a. Metoda Pilatesa wielokrotnie opisywana i rekomendowana nie wymaga specjalnego omówienia.

Stanford Protocol, inaczej Wise-Anderson Protocol, jest to metoda utworzona specjalnie dla terapii zespołów bólowych dna miednicy [1, 4]. Jednym z elementów terapii jest tzw. relaksacja paradoksalna, stosowana jako terapia behawioralna. Jej celem jest nauczenie pacjenta świadomego rozluźniania dna miednicy poprzez zatrzymanie odruchu nieświadomego napinania dna miednicy w reakcji na stres. Punktem wyjścia w relaksacji paradoksalnej jest uświadomienie sobie przez pacjenta stanu napięcia w obszarze dna miednicy. Do tego celu stosuje się metodę, w której pacjent symuluje mikcję i defekację bez wykonania tych czynności, a następnie symuluje zatrzymanie tych czynności.
Drugim etapem relaksacji paradoksalnej jest nauka osiągania stanu relaksu w pozycji wygodnej (najczęściej w leżeniu tyłem) poprzez skupienie uwagi na napięciu, odróżniając je od bólu oraz mentalną akceptację tego napięcia. To skupienie uwagi i akceptacja mają prowadzić do stopniowego zaniku napięcia. Od strategii akceptacji napięcia w celu jego eliminacji pochodzi nazwa metody – relaksacji paradoksalnej. Jak sam autor podkreśla, metoda ta nie jest nowa, „pochodzi od najstarszych tradycji i praktyk, które koncentrują się na wyciszeniu umysłu i ciała” [4].

Punktem wyjścia w pracy z dnem miednicy w jodze jest nauka odczuwania struktur dna miednicy. Aby wzmocnić, poprawić wytrzymałość, reaktywność oraz zrelaksować dno miednicy, konieczne jest jego świadome czucie.

Na zbudowanie koncepcji Stanford Protocol wpływ miały metoda progresywnej relaksacji mięśni Jacobsona oraz trening autogenny Schultza. Te z kolei powstały w oparciu o tradycyjną jogę indyjską. Podstawowe idee obu tych koncepcji nadal występują i są wykorzystywane w praktyce jogi. Asany to sekwencja napinania i rozluźniania mięśni szkieletowych, których celem jest poprawa czucia głębokiego oraz eliminacja napięć. Praca mentalna polegająca na koncentracji i zawężeniu pola świadomości jest nieodłącznym elementem praktyki asan. Joga jest więc metodą pracy psychosomatycznej – nie jest możliwe wykonywanie asan bez pełnego zaangażowania świadomości.

Dno miednicy w jodze

Joga jako praktyka angażująca w każdej asanie całe ciało człowieka daje możliwość wykorzystania powiązań obszaru dna miednicy z innymi strukturami aparatu ruchu. Obserwuje się dwa rodzaje powiązań, które można skrótowo określić jako powięziowe i odruchowe.
Dno miednicy, proporcjonalnie niewielki obszar ciała człowieka, charakteryzuje się złożoną budową. Struktury dna miednicy układają się w trzech warstwach: w warstwie głębokiej (wewnętrznej) znajduje się parzysty mięsień dźwigacz odbytu oraz mięsień guziczny, w warstwie środkowej – mięsień poprzeczny krocza (głęboki i powierzchowny), w warstwie powierzchownej – mięsień kulszowo-jamisty oraz opuszkowo-gąbczasty. Warstwa głęboka tworzy przeponę miednicy, warstwa środkowa i powierzchowna wchodzą w skład przepony moczowo-płciowej. Do przepony moczowo-płciowej należą także zwieracze cewki moczowej i odbytu (różne publikacje podają różny podział struktur dna miednicy, także w obrębie części mięśnia dźwigacza odbytu).

Zasadniczą strukturę mięśniową dna miednicy, na którą ma wpływ praca w asanach jogi, jest mięsień dźwigacz odbytu. Składa się z trzech zespołów włókien mięśniowych: mięsień łonowo-guziczny, mięsień łonowo-odbytniczy, mięsień biodrowo-guziczny. Główną funkcją mięśni dźwigaczy odbytu jest podtrzymywanie narządów miednicy. Biorą one także udział w mechanizmie zwierania odbytnicy i pochwy.

Mięsień dźwigacz odbytu łączy się za pomocą łuku ścięgnistego, będącego linijnym zgrubieniem powięzi zasłonowej, z mięśniem zasłaniaczem wewnętrznym. Wykorzystując funkcję tego mięśnia w poruszaniu kończoną dolną w stawie biodrowym, można wpływać na stan napięcia dna miednicy.

W koncepcji taśm mięśniowo-powięziowych Myersa mięśnie dna miednicy należą do tzw. taśmy głębokiej przedniej. Funkcjonalnie dostrzega się liczne powiązania powięziowe mięśni dźwigaczy odbytu ze ścianą przednią i tylną jamy brzusznej: mięsień łonowo-guziczny łączy się z blaszką tylną mięśnia prostego brzucha, a część biodrowo-guziczna poprzez powięź przedniej części kości krzyżowej łączy się z więzadłem podłużnym przednim, docierając do mięśnia lędźwiowego i przepony [10]. Liczne powiązania strukturalne dna miednicy z tułowiem [1] powodują, że wszelkie ruchu tułowia – skłony, wyprosty, skręty – będą miały wpływ na stan dna miednicy.

Powiązania te uwidaczniają się w praktyce astanga jogi w czasie utrzymywania bandh. Aktywacja jednej z nich ułatwia wykonanie pozostałych. Mięsień dźwigacz odbytu zaangażowany jest bezpośrednio w utrzymanie jednej z trzech podstawowych bandh – mula-bandhy. Według twórcy tego stylu jogi P. Joisa, „mula bandha [mula – korzeń, bandha – blokada] oznacza podciąganie odbytnicy w stronę pępka” [11].

Mula-bandha wykonywana przez mięsień dźwigacz odbytu jako skurcz w kierunku dogłowowym i dobrzusznym w efekcie daje wrażenie podciągania obszaru krocza i zmniejszania odległości między odbytem i pępkiem.

Dla uzyskania aktywności dna miednicy komendę utrzymania mula-bandhy w astanga jodze można zastąpić komendą podwijania lub chowania kości ogonowej (guzicznej). Przy czym, aby uniknąć ruchu całej miednicy i angażowania mięśni zewnętrznych (pośladkowych), należy wyjaśnić osobom ćwiczącym, że nie chodzi o ruch kości – miednica pozostaje nieruchoma – ruch dotyczy tkanek miękkich [3].
Można także polecić ćwiczącym zbliżenie do siebie kolców biodrowych – akcja ta również niemożliwa do wykonania za pomocą elementów kostnych ma na celu uzyskanie wypłaszczenia dolnej części brzucha. Realizowana jest przez mięsień poprzeczny brzucha, połączony w sposób odruchowy z mięśniem dźwigaczem odbytu. Ta zależność wykorzystywana jest także w diagnostyce aktywności dźwigacza odbytu w fizjoterapii uroginekologicznej [6].

Według nauczycieli astanga jogi, utrzymywanie mula-bandhy w trakcie praktyki jogi ma znaczenie terapeutyczne „w przypadku bólu dolnej partii pleców, dużej sztywności lub osłabienia”. Jest także „pomocne w trakcie wchodzenia w trudną asanę, np. w czasie skoków do tyłu i głębokich wygięć do tyłu” [15].

Bardzo istotne w wykonywaniu mula-bandhy, tak samo jak w czasie całej praktyki jogi, jest zwrócenie uwagi na intensywność wykonywanej pracy. Dno miednicy zbudowane jest w 70% z włókien wolnokurczących, tylko 30% to włókna szybkokurczące. Do wykonania mula-bandhy siła nie może być zbyt mocna, ponieważ „zbyt mocne zaciskanie bandhy może powodować nadmierne fizyczne napięcie całego ciała” [15]. Do wykonania i utrzymania ich pracy nie jest potrzebna duża siła, najlepiej pracuje ono w skurczu 30% maksymalnego dowolnego skurczu [6].

Astanga joga zaleca stosowanie mula-bandhy wraz z dwoma pozostałymi bandhami w czasie praktyki asan – są to uddiyana-bandha i jalandhara-bandha. Uddiyana-bandha, mająca także zastosowanie jako tradycyjna pr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy