Dołącz do czytelników
Brak wyników

O koncepcji Maitland® Część 2.

Artykuły z czasopisma | 3 marca 2013 | NR 37
30

Badanie to istotny element rozpoczynający proces usprawniania pacjenta. Szczegółowa ocena kliniczna problemu umożliwia rozpoznanie wszystkich jego aspektów. Proces badania prowadzony etapami wymaga zarówno planowania działań terapeutycznych, jak i analizy otrzymanych wyników.

Prowadzone badanie przechodzi płynnie w proces terapii, przenika się z nim, razem tworzą całość procesu fizjoterapeutycznego. Cały proces badania oraz terapii odbywa się po przeprowadzeniu wnioskowania klinicznego (clinical reasoning).

POLECAMY

Ogólne zasady badania

W nowoczesnej fizjoterapii badanie ma określone cele. Główne, stawiane podczas badania każdego pacjenta, to przede wszystkim rozpoznanie dysfunkcji ruchowej, ustalenie środków ostrożności i przeciwwskazań, stworzenie planu terapii, ustalenie parametrów z wywiadu i badania manualnego do oceny postępów procesu usprawniania, przeprowadzenie próbnej terapii i jej ocena. Powodzenie terapii uwarunkowane jest predyspozycjami, jakie powinien posiadać fizjoterapeuta. Należą do nich:

  • odpowiedni poziom wiedzy,
  • umiejętności komunikacyjne,
  • zdolności obserwacji klinicznej,
  • umiejętności manualne
  • zdolności wnioskowania klinicznego.

Umiejętności komunikacyjne odgrywają ważną rolę podczas badania. Pomagają zebrać wywiad, zrozumieć, jak pacjent doświadcza swojej choroby. Wspomagają rozwój relacji terapeutycznej. Pomocne są tu różne techniki komunikacji. Fizjoterapeuta musi sam zdecydować, czy chce stawiać pytania otwarte, czy zamknięte, może powtarzać słowa kluczowe, modulować swój głos i zmieniać mowę ciała, streszczać wypowiedź pacjenta, aby upewnić się, że dobrze go zrozumiał.

Wywiad (complains of – CO) jest pierwszym elementem badania. Rozpoczyna się po przedstawieniu się i przywitaniu z pacjentem. Jest momentem tworzenia pierwszych hipotez odnośnie do przyczyny problemu osoby badanej. Uzyskiwanie informacji od pacjenta wymaga staranności, cierpliwości i dobrych umiejętności komunikacyjnych. Celem wywiadu jest ujęcie problemu z punktu widzenia pacjenta (jakie i gdzie ma objawy i ograniczenia). Trzeba ustalić subiektywne parametry do oceny postępów terapii. Należy się zastanowić, czy istnieją jakieś przeciwwskazania do terapii lub czy ze względu na stan zdrowia pacjenta badanie i terapię należy przeprowadzić z większą ostrożnością. W tym czasie stawia się już pierwsze hipotezy dotyczące dominującego mechanizmu bólowego, etapu gojenia tkanek, źródła objawów i czynników wspóuczestniczących.

Elementy wywiadu:

  1. Główny problem (question 1 – Q1; main problem – MP).
  2. Karta ciała (body chart – BC).
  3. Zachowanie w ciągu doby (24 h).
  4. Historia (Hx).
  5. Pytania specjalne (special questions – SQ).

Pierwsze pytanie, jakie należy zadać pacjentowi brzmi: „Co uważa pan/pani za swój główny problem?”. Badającego interesują odczucia pacjenta – nie diagnoza. Po uzyskaniu odpowiedzi można zadać drugie pytanie: „Jak ogranicza to twoje życie codzienne?” – czyli w jaki sposób ograniczyła się sprawność pacjenta. Pozornie banalne pytania wyrażają ideę koncepcji Maitland®. Pacjent i jego główny problem są w centrum zainteresowania i tym należy się zająć. Jeżeli ktoś powie, że jego głównym problemem jest siedzenie, bo powoduje, że bolą go plecy, to terapia nie może ograniczać się do działań manualnych czy ćwiczeń. Powinno się wytłumaczyć pacjentowi, jak powinien siedzieć, jak może przystosować swoje krzesło w pracy lub w domu itp

Karta ciała umożliwia graficzne odwzorowanie stanu zdrowia pacjenta. Ułatwia to dokumentację i komunikację. Zaznacza się na niej wszystkie obszary objawowe i opisuje je cyfrą w kółku (rys. 1). Kolejne cyfry oznaczają zgłaszane przez pacjenta objawy. Dodatkowo obok cyfry zapisuje się rodzaj bólu (np. tępy, kłujący, gniotący, ostry, piekący itp.), należy wpisać literę c, jeżeli objaw jest stały (constant) lub literę i, jeżeli objawy są niestałe (intermitent). Dodatkowo wpisuje się też literę d, jeżeli objawy bólowe są umiejscowione głęboko (deep) lub s, jeżeli objawy umiejscowione są powierzchownie (superficial). Bardzo ważne jest, aby zapytać pacjenta o pozostałe części ciała, ponieważ czasami pacjenci nie wiążą ze sobą poszczególnych dolegliwości. Miejsca wolne od objawów oznacza się literą V lub tzw. ptaszkiem (√).

Rys. 1. Karta ciała – przykład pacjenta z problemami w obrębie stawu biodrowego

 

Informacje dotyczące głównego problemu i BC dają już pierwsze wskazówki, jakie obszary (stawy, struktury) mogą być przyczyną problemu. Przy opisywaniu obszarów objawowych powinno się zwracać uwagę na komunikację werbalną i niewerbalną pacjenta – jak opowiada o swoim problemie, jak go pokazuje itp. Problemy mechaniczne są zwykle niestałe i łatwe do zlokalizowania. Jeżeli pacjent mówi o stałych objawach, trzeba być ostrożnym, pamiętajmy o czerwonych flagach!

Dodatkowo, na karcie ciała można oznaczyć stare, ale ważne objawy, które już nie występują. Powinno się też opisać deformacje ochronne (np. shift tułowia przy bólach kręgosłupa), zaburzenia czucia, o ile zostaną stwierdzone w badaniu neurologicznym, jak również operacje, protezy, które mogą modyfikować terapię. Jeżeli w trakcie prowadzenia terapii pojawią się nowe objawy, powinno się je również zapisać.

Część wywiadu „24 h” ma na celu sprawdzenie obecności wszystkich objawów pacjenta w ciągu dnia i w nocy, ale – co jest również istotne – jakie aktywności wpływają na ich pojawienie (ewentualnie – jakie czynności je zmniejszają). Należy pamiętać o zadawaniu pytań otwartych (jak?, gdzie?, kiedy? – ułatwia to uzyskiwanie spontanicznych odpowiedzi) oraz o czekaniu na odpowiedź – czasami pacjent musi się przez moment zastanowić i trzeba to uszanować.

Pytania muszą być dokładne: Jak długo pacjent może wykonywać daną czynność/ /przebywać w danej pozycji do momentu wystąpienia objawów? Jak silne są objawy? Jak długo utrzymują się po przerwaniu czynności? Co pacjent robi, żeby złagodzić swoje objawy? Jak objawy zachowują się w ciągu doby – rano, wieczorem, w nocy? Czy budzi się w nocy/i ile razy? Ważne obserwacje z badania oznacza się gwiazdką. Służą one do oceny efektów po terapii i podczas następnego spotkania. Parametry z wywiadu i badania manualnego to przede wszystkim:

  • zmiana objawów – ich umiejscowienie i intensywność,
  • stosowanie leków przeciwbólowych,
  • problemy w czynnościach dnia codziennego,
  • zmiany w jakości objawów podczas terapii.

Na podstawie objawów można stawiać kolejne hipotezy na temat dominującego mechanizmu bólowego, etapu gojenia tkanek, źródła objawów. Wiadomo też, jak intensywnie można testować i leczyć pacjenta (duży ból łatwo prowokowany i długo się po tym utrzymujący – ostrożnie). Należy się powoli zastanawiać nad prognozą i możliwościami współpracy pacjenta.

Historia (Hx) ma na celu przede wszystkim odpowiedź na pytanie o stadium istabilność problemu. Szczególnie interesuje nas „świeża” historia (Hx) – ostatni epizod bólowy. 

Istotne jest, czy problemy zaczęły się samoistnie, czy wskutek jakiegoś urazu. Jeżeli wystąpił uraz, to jaki był mechanizm wypadku. Gdzie były objawy, czy był obrzęk i jakie są możliwości funkcjonalne w tym momencie. Jeżeli pacjent twierdzi, że objawy wystąpiły bez przyczyny, samoistnie, należy zapytać, czy najpierw był ból, czy inne objawy (obrzęk, sztywność itp.). Kiedy pojawiły się objawy – w dzień czy w nocy? Czy są czynniki wpływające na wystąpienie problemu – ogólny zły stan zdrowia, choroby, przepracowanie, ogólna aktywność ruchowa, zmiany degeneracyjne itp. Historię można przedstawić na wykresie jak na rys. 2. Jeżeli jest na to czas, podczas pierwszego spotkania, jeśli nie – podczas drugiego można dopytać o wcześniejszą historię. Należy zapytać o ewentualne wcześniejsze epizody, co je wywołało, co spowodowało poprawę, jak nasilony jest obecny epizod w porównaniu z poprzednimi, jak zachowywał się ból/sztywność w trakcie poprzednich epizodów.

Rys. 2. Bliska historia

 

Pytania specjalne (SQ) mają na celu uzyskanie informacji o możliwych innych poważnych patologiach niebezpiecznych dla pacjenta, które mogą stanowić przeciwwskazania do terapii. Zawsze trzeba spytać o ogólny stan zdrowia, ewentualne choroby układu krążenia, reumatoidalne zapelenie stawów (RZS), cukrzycę, osteoporozę i spadek wagi bez przyczyny. Pytania specjalne mają również pomóc rozwiązać kwestię sytuacji niebezpiecznych (czerwonych flag) jak i psychospołecznych czynników ryzyka (żółtych flag).

Sytuacje niebezpieczne, patologiczne (czerwone flagi) to objawy, które mogą wskazywać na poważne problemy zdrowotne, a pacjent powinien być w takim przypadku skierowany do dalszej diagnostyki – odesłany do lekarza. Są to np.:

  • podejrzenie złamań: ciężki uraz (upadek, wypadek samochodowy), lekki uraz u chorego na osteoporozę, długotrwałe zażywanie steroidów,
  • podejrzenie chorób układowych: silne stałe, nasilające się bóle, choroba nowotworowa w wywiadzie, wiek powyżej 50 lub poniżej 20 lat, spadek wagi, zły stan ogólny, infekcje bakteryjne, bóle klatki piersiowej,
  • w badaniu manualnym: deformacje strukturalne, rozprzestrzenione deficyty neurologiczne,
  • przy podejrzeniu zespołu ogona końskiego: znieczulica siodłowa, dysfunkcje pęcherza (zatrzymanie, nietrzymanie moczu itp.), nietrzymanie kału,
  • przy objawach z rdzenia kręgowego: niepewny chód, osłabienie dłoni lub stóp, dziwne odczucia (swędzenie, mrowienie) i/lub zaburzenia czucia w dłoniach lub stopach, zaburzenie funkcji seksualnych, pęcherza i jelit

Psychospołeczne czynniki ryzyka (żółte flagi) mogą współuczestniczyć w utrzymywaniu się problemu i spowalniać proces usprawniania pacjenta. Najczęstsze z nich to: strach przed aktywnością fizyczną, niezadowolenie z pracy, nastrój depresyjny, przesadna fiksacja chorobą, niekontrolowane przyjmowanie leków. Pytania specjalne są ważną częścią wywiadu. Zabezpieczają przed ewentualnym działaniem jatrogennym. Dodatkowo można spytać o przyjmowane leki, badania obrazowe i laboratoryjne.

Badanie manualne

Badanie manualne (physical examination – PE) ma na celu sprawdzenie hipotez postawionych w wywiadzie oraz zebranie danych umożliwiających dalsze tworzenie hipotez. Należy sprawdzić przeciwwskazania, dysfunkcje ruchowe. Przyczyny problemu analizuje się i dokumentuje. Ustala się przebieg terapii i określa parametry do oceny jej efektów.

Przed przeprowadzeniem badania manualnego należy się zastanowić, jak je wykonać. Czy łatwo będzie wywołać objawy pacjenta? Jakie ruchy je wywołają? Czy są jakieś ruchy lub pozycje, których powinno się unikać? Warto się również zastanowić, z jaką siłą testować, czy są objawy, których wywołanie jest niewskazane (zawroty głowy, parestezje), czy przeprowadzić dużo testów, czy tylko 1–2, bo np. pacjent jest bardzo obolały. Badanie manualne, tak jak wywiad, ma swoją określoną kolejność. Jest to o tyle ważne, że pewne kolejne działania mogą zmieniać odpowiedź objawową.

Lista badania manualnego Koncepcji Mailtand®:

  1. Aktualne objawy.
  2. Oglądanie.
  3. Demonstracja funkcjonalna/różnicowanie.
  4. Ponowne przemyślenie planu.
  5. Testy ruchami czynnymi.
  6. W razie potrzeby przeprowadza się następujące modyfikacje: docisk, powtarzane lub szybkie ruchy, kompresja, dystrakcja, ruchy łączone.
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, testy niestabilności, testy naczyniowe, testy opukiwania, testy siły mięśni.
  8. Testy neurodynamiczne.
  9. Bierne fizjologiczne ruchy międzykręgowe (passive physiological intervertebral movements – PPIVMs) łącznie z ponownym badaniem.
  10. Palpacja.
  11. Bierna międzykręgowa gra stawowa (passive accessory intervertebral movements – PAIVMs) łącznie z ponownym badaniem.
  12. Pierwsza terapia łącznie z ponownym badaniem.
  13. Testy przesiewowe dla innych stawów (zwykle dopiero podczas drugiej lub trzeciej terapii).
  14. Instruktaż dla pacjenta.

Lista badania manualnego jest szczegółowa. Nie zawsze wykonuje się wszystkie jej elementy, ale zawsze należy pracować w określonej przez nią kolejności.

1. Obecność bólu – należy zapytać, czy teraz (na początku badania) coś boli....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy