Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

7 kwietnia 2013

NR 38 (Kwiecień 2013)

O koncepcji Maitland® Część 3. Terapia

27

W koncepcji Maitland® terapię uzależnia się od wyników badania pacjenta. W zależności od jego stanu, nasilenia dolegliwości, rodzaju dysfunkcji pracuje się rękoma (techniki hands on) lub więcej się tłumaczy, pokazuje bądź wykonuje ćwiczenia (techniki hands off). Zasady wnioskowania klinicznego kierują postępowaniem terapeuty podczas podejmowania decyzji klinicznych. 


Przed rozpoczęciem terapii należy ją zaplanować. Elementy planu terapii obejmują cele zgodne z ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO, 2005) na poziomie struktury, funkcji, aktywności i uczestnictwa oraz cele krótko- i długookresowe. Muszą one być racjonalne i osiągalne dla pacjenta. Należy uwzględnić środki ostrożności, przeciwwskazania i możliwości terapii w przypadku konkretnego pacjenta. Należy się zastanowić, jakie ma się parametry do oceny zmian stanu pacjenta i postarać się postawić prognozę odnośnie do poprawy jego stanu. Ważne jest również, czy są jakieś pozycje lub czynności, które łagodzą objawy i czy można je wykorzystać podczas terapii.

POLECAMY

Kolejnym krokiem jest dobór technik terapii (bierne czy czynne). Najważniejszymi wskazaniami do zastosowania technik biernych są:

  • dominujący wejściowy mechanizm bólowy (jasny mechanizm on – off),
  • dobrze zlokalizowane objawy,
  • ograniczenia biernych zakresów ruchu,
  • brak przeciwwskazań.

W terapii ruchami biernymi można wykorzystywać ruchy fizjologiczne, grę stawową i ich kombinacje. Techniki mogą być wykonywane bezpośrednio – gra stawowa, dłonie blisko obszaru, z którym się pracuje lub pośrednio – bez bezpośredniego kontaktu dłoni z mobilizowanym obszarem, np.: rotacja w kręgosłupie lędźwiowym. Zależnie od stanu pacjenta można stosować różne pozycje wyjściowe. Jeżeli jest bardzo obolały, w stanie ostrym, to należy się starać znaleźć pozycję bezbolesną, tj. maksymalnego komfortu. Z takim pacjentem trzeba pracować delikatnie, aby uniknąć wywoływania objawów. Techniki należy wykonywać wolno (1 ruch na 2 sekundy) w stopniu I, a z czasem w miarę poprawy jego stanu – w II. Czas mobilizacji powinien być krótki – od 30 sekund do minuty. 

Gdy problemem jest sztywność i ból pojawia się tylko na końcu zakresu ruchu, trzeba wykonywać zdecydowanie intensywniejsze mobilizacje. Pozycja wyjściowa będzie zwykle w końcu zakresu ruchu danego pacjenta, może być z minimalnym, akceptowanym przez pacjenta bólem. Techniki będą wykonywane zdecydowania intensywniej, w szybszym rytmie (nawet 2 ruchy na sekundę) w stopniu IV i III. Czas mobilizacji też zdecydowanie dłuższy, może trwać nawet ponad 5 minut.

Przeciwwskazaniem do terapii manualnej są wszystkie poważne choroby organizmu. Szczególnie trzeba wymienić:

  • stany nowotworowe, 
  • aktywne procesy zapalne, 
  • kompresję rdzenia, 
  • ogon koński, 
  • złamania.

Szczególną ostrożność powinno się zachować w przypadku pacjentów z: 

  • osteoporozą, 
  • zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK), 
  • reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), 
  • poważnym kręgozmykiem, 
  • zwężeniem otworu kręgowego, 
  • kompresją lub podrażnieniem korzenia nerwowego, 
  • niestabilnością, 
  • bólem nieznanego pochodzenia, 
  • hemofilią, 
  • długą terapią steroidową, 
  • cukrzycą, 
  • chorobami neurologicznymi, 
  • chorobami układowymi (toczeń, twardzina, mukowiscydoza itp.).

Terapię należy kontynuować, jeżeli przynosi efekty. Ocenę efektów przeprowadza się podczas badania, po terapii,  jak również na początku każdego kolejnego spotkania. Ocenia się ponownie parametry z wywiadu i badania manualnego. Terapeutę powinna interesować zmiana objawów: lokalizacja, intensywność, jakość, częstotliwość ich występowania. Powinien zapytać o stosowanie leków przeciwbólowych – zmniejszenie ich dawki jest równoznaczne z poprawą stanu pacjenta. Należy również zapytać o sytuacje z życia codziennego, z którymi pacjent zgłaszał problemy. 

Jeżeli w badaniu po terapii okaże się, że nie ma poprawy lub jest niesatysfakcjonująca albo wystąpiło pogorszenie objawów pacjenta, należy przemyśleć postawione hipotezy odnośnie do stanu pacjenta. Zwykle trzeba też zmodyfikować terapię. Istnieje dużo możliwości regresji i progresji technik terapeutycznych. Można tu wymienić:

  • rodzaj techniki – działanie bezpośrednie lub pośrednie na dany obszar/staw,
  • intensywność techniki – stopień ruchu (od I do IV i w razie potrzeby V),
  • czas wykonywania techniki,
  • terapia z wywoływaniem objawów (objawy mogą się pojawiać tylko w rytmie ruchu) lub bez ich wywoływania,
  • rytm i prędkość ruchu,
  • pozycja wyjściowa stawu (np. sztywność stawu biodrowego przy 110° zgięcia, więc pozycją początkową do mobilizacji jest zgięcie 110°).

Należy pamiętać, że terapia zawsze opiera się na procesie wnioskowania klinicznego. Jej planowanie zawiera nie tylko bierne techniki mobilizacji, ale całościowy plan rozwiązania problemu pacjenta. Jeżeli terapeuta dojdzie do wniosku, że dla pacjenta najlepsze będą bierne techniki mobilizacji, musi znaleźć właściwą ich kombinację i intensywność. 

 

Autoterapia jest istotnym elementem procesu usprawniania pacjenta. Zależnie od problemu może zawierać elementy edukacyjne, zalecenia ergonomiczne i ćwiczenia domowe.

 

Autoterapia jest istotnym elementem procesu usprawniania pacjenta. Zależnie od problemu może zawierać elementy edukacyjne, zalecenia ergonomiczne i ćwiczenia domowe. Głównym celem jest utrzymanie wyników terapii i zapobieganie nawrotom. Niezwykle istotne jest zwiększenie odpowiedzialności pacjenta za swój stan zdrowia oraz, oczywiście, podniesienie sprawności fizycznej. Poprawa mobilności, siły, wytrzymałości i zwiększenie zaufania do ruchu zwykle znacznie zmniejszają ryzyko nawrotów problemów w obrębie układu ruchu.

Edukacja pacjenta pozwala mu zrozumieć, na czym polega problem ruchowy i pokazać, jak może sam sobie pomóc. Jeżeli pacjent zrozumie sens ćwiczeń i po ich wykonaniu poczuje się lepiej, będzie miał większą motywację do systematycznej pracy. Wskazówki ergonomiczne mogą obejmować wszystkie sfery życia pacjenta – od pozycji odciążających przy bólach po dobór obuwia terapeutycznego. Program ćwiczeń domowych powinien być kontynuacją terapii. Może obejmować samodzielne techniki mobilizacyjne (automobilizacje) i ćwiczenia terapeutyczne. Ćwiczenia powinny być proste, bezpieczne i możliwe do wykonania (jeżeli ktoś cały dzień jest w pracy, można mu zaproponować ćwiczenia w siadzie lub w pozycji stojącej). Pacjent musi widzieć, że wykonywanie ćwiczeń mu pomaga.

Koszty ograniczają zwykle czas i liczbę terapii, a zwiększenie intensywności oddziaływania terapeuty można osiągnąć, stosując autoterapię. 

Badanie i terapia kręgosłupa lędźwiowego

Bóle pleców to dolegliwości występujące w ciągu życia u ponad 80% ludzi. Pacjenci cierpiący na bóle pleców są główną grupą w praktyce fizjoterapeutycznej. Kręgosłup lędźwiowy, najniżej położony, dźwiga największy ciężar i m.in. dlatego jest podatny na powstawanie zmian zwyrodnieniowych. Techniki terapeutyczne należy dobierać do objawów klinicznych pacjenta, a nie do diagnozy. W koncepcji Maitland® oprócz stawów i tkanek miękkich bada się także układ nerwowy oraz jego udział w objawach i dysfunkcjach ruchowych. Maitland zauważył, że optymalna ruchomość kręgosłupa wymaga prawidłowej przesuwalności nerwów, korzeni nerwowych i ich osłonek łącznotkankowych.

Układ nerwowy tworzy elektrycznie, chemicznie i mechanicznie jedną całość. Aby zachować zdolność do funkcjonowania, musi dopasować się do ruchów sąsiadujących struktur (mięśni, więzadeł, stawów, w pobliżu których przechodzi). Obwodowy układ nerwowy podczas codziennych czynności jest rozciągany, ściskany, skręcany i w prawidłowej sytuacji nie sprawia problemów. Zaburzenia neurodynamiczne – przesuwalności nerwów – mogą wywołać niepożądane objawy i dysfunkcje ruchowe [pierwszy raz szczegółowo opisane w 1991  r. przez Davida Butlera w książce Mobilisation of the Nervous System (Mobilizacje układu nerwowego)]. Według Butlera mechanika układu nerwowego uzależniona jest od jego anatomii. Układ nerwowy składa się z ochronnej tkanki łącznej, nerwów przewodzących i naczyń krwionośnych. Tkanka łączna układu nerwowego jest unaczyniona i unerwiona, przez co sama również może być źródłem objawów. 

Patologie tkanek otaczających mogą zaburzać funkcjonowanie nerwów obwodowych. Zaburzenia fizjologiczne mogą dotyczyć ukrwienia, transportu aksonalnego, powstawania nieprawidłowych miejsc generujących impulsy nerwowe. Stan układu nerwowego powinien być zawsze zbadany przy problemach kręgosłupa lędźwiowego dających objawy promieniujące poniżej pośladka lub jeżeli występują objawy neurologiczne w wywiadzie lub świeżej historii. Badanie neurologiczne obejmuje badanie siły, czucia i odruchów. Badanie neurodynamiczne obejmuje testy neurodynamiczne i palpację nerwów.

Mięśnie odgrywają istotną rolę w kontroli ruchu i utrzymaniu stabilności kręgosłupa lędźwiowego. Dla stabilności kręgosłupa lędźwiowego szczególnie ważne są głębokie mięśnie pleców, mięśnie wielodzielny (musculus multifidius) oraz poprzeczny brzucha (musculus transversus abdominis).

Dysk jest wiskoelastyczną strukturą, w której podczas obciążania i odciążania dochodzi do redystrybucji płynu i jednoczesnego deformowania włókien kolagenowych. Deformacja włókien kolagenowych zachodzi głównie przy działaniu sił ścinających i ciągnących. Jeżeli zostanie przekroczona granica obciążenia sieci włókien kolagenowych, może dojść do ich uszkodzenia. Uszkodzenia te mogą dawać zróżnicowane objawy kliniczne. Dyski są unerwione nocyceptywnie, same mogą więc być źródłem objawów. Unerwione są przez nerw sinuvertebralis. Jest to nerw multisegmentalny i przechodzi linię pośrodkową ciała. Typowy dyskowy wzorzec bólowy to objawy na dużej powierzchni, rozlane, leżące głęboko na obszarze kręgosłupa lędźwiowego. Ból często promieniuje do pośladka, może sięgać na środek uda i do pachwiny. W historii pacjenta często obserwowane jest opóźnienie pomiędzy czynnikiem wywołującym a powstaniem objawu. 

Stawy międzywyrostkowe umożliwiają ruch w segmencie. W zgięciu i wyproście kręgosłup lędźwiowy jest bardziej ruchomy niż w zgięciu bocznym i rotacji. Zakres ruchu kręgosłupa lędźwiowego ze stania mierzy się jako ruch globalny. Wynosi w zgięciu ok. 70°–100°, w wyproście ok. 30°–35°, w zgięciu bocznym ok. 30°–40° w każdą stronę i w rotacji ok. 30°–45°. Ruch w danym segmencie jest jednak wyraźnie mniejszy i wynosi np. po ok. 3° rotacji w danym segmencie w daną stronę.

Wzorce bólowe stawów międzywyrostkowych odzwierciedla ich unerwienie. Bóle
są jednostronne i najczęściej dobrze lokalizowane przez pacjenta. Przeważnie, przy dłużej utrzymujących się problemach ze stawami międzywyrostkowymi, może dojść do objawów pseudokorzeniowych (bóle promieniujące) w kończynie dolnej oraz w podbrzuszu. 

Bóle korzeniowe występują w obszarze dermatomu. Pacjenci opisują bóle jako palące, elektryzujące. Najczęściej są silniejsze dystalnie niż proksymalnie. Inne objawy to hiperestezje, parestezje, dyzestezje i osłabienie mięśni. Przy bólach promieniujących poniżej pośladków należy wykonać badanie neurologiczne w celu zróżnicowania z objawami korzeniowymi.    

Wywiad

Wywiad dokładnie opisano w części 2. Dla przypomnienia, poniżej podano listę kontrolną wywiadu.
Kręgosłup lędźwiowy angażowany jest praktycznie przy każdym ruchu. Typowe czynności nasilające objawy w kręgosłupie lędźwiowym to: 

  • podnoszenie, 
  • schylanie się, 
  • siedzenie, 
  • jazda samochodem, 
  • zmiana pozycji z siedzącej na stojącą, 
  • utrzymywanie pozycji (praca w zgięciu), 
  • kaszel, 
  • stanie, 
  • chodzenie, 
  • obracanie się w łóżku.

 

Lp. Lista kontrolna wywiadu
1. Główny problem słowami pacjenta – nie diagnoza lekarska
2. Karta ciała opis i ocena obszarów objawowych, klasyfikacja, wykazanie związków między obszarami objawowymi, przeciwwskazania i sytuacje niebezpieczne
3. 24 godziny jakie czynności/pozycje nasilają/zmniejszają objawy? 
Jak objawy zachowują się w ciągu dnia? 
Określenie stopnia nasilenia objawów, stan ostry, przewlekły?
4. Historia aktualna i ewentualnie wcześniejsza
5. Pytania specjalne ogólny stan zdrowia, zmiana masy ciała – spadek masy bez przyczyny? Czy pacjent zażywa jakieś leki mogące wpływać na objawy, inne badania medyczne (np. RTG)

 

Badanie manualne

Ponieważ ostatnie segmenty kręgosłupa piersiowego mogą dawać promieniujący ból w okolicach lędźwi, podczas badania kręgosłupa lędźwiowego należy oceniać obszar od Th10 do S1.
Celem badania manualnego jest ocena hipotez postawionych podczas wywiadu. Sprawdza się wskazania i ewentualnie przeciwwskazania, analizuje i dokumentuje zaburzone funkcje ruchowe i ich możliwe przyczyny. Należy też ustalić parametry do oceny efektów terapii. Chwila zastanowienia po wywiadzie ułatwi prawidłowe zaplanowanie i przeprowadzenie badania manualnego. Należy się zastanowić, czy:

  1. Czy dysponuje się wystarczającą liczbą czynności/pozycji z wywiadu (parametrów) do ponownego badania?
  2. Jakie są uszkodzenia tkanek i na jakim etapie gojenia jest pacjent?
  3. Jaki jest dominujący mechanizm bólu (input, processing czy output)?
  4. Jakie obszary/struktury mogą być odpowiedzialne za objawy? – różnicowane między bliskim a odległym źródłem bólu!
  5. Jakie są możliwe czynniki współuczestniczące w powstaniu problemu?
  6. Czy są przeciwwskazania lub sytuacje niebezpieczne?

Do badania pacjent powinien być rozebrany do bielizny. Badanie należy zacząć w pozycji stojącej. Terapeuta pyta, czy pacjenta coś boli podczas luźnego stania (wiedza o wyjściowych objawach). Następnie ogląda dokładnie pacjenta, zwraca uwagę na istotne, związane z problemem asymetrie. Próbuje dokonać korekcji asymetrii. Jeżeli korekcja lub hiperkorekcja wywoła bądź zmieni ważne objawy, należy zakładać, że objawy te mają bezpośredni związek z postawą. Szczególną uwagę należy zwrócić na: 

  • ogólną postawę,
  • pozycje odciążające,
  • krzywizny kręgosłupa,
  • kształt mięśni,
  • pozycje stawów biodrowych, miednicy i osie kończyn dolnych.

 

Typowy dyskowy wzorzec bólowy to objawy na dużej powierzchni, rozlane, leżące głęboko na obszarze kręgosłupa lędźwiowego. Ból często promieniuje do pośladka, może sięgać na środek uda i do pachwiny.

 

Kolejnym etapem jest wykonanie czynnego ruchu wywołu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy