Dołącz do czytelników
Brak wyników

Obrzęki kończyn dolnych

Artykuły z czasopisma | 7 września 2013 | NR 42
0 120

Obrzęki kończyn dolnych są dolegliwością niezwykle powszechną na całym świecie. Stanowią poważne schorzenie, które w przeciwieństwie do doskonale poznanych i sukcesywnie leczonych obrzęków kończyn górnych są często bagatelizowane. 

Ograniczona wiedza na temat możliwości terapeutycznych – zarówno wśród pacjentów, jak i ich rodzin, przyczynia się do wycofania społecznego chorego oraz pogłębiania jego dolegliwości. Prowadzi to do powstania błędnego koła, eliminacja chorego z życia społecznego i pełnionych przez niego wcześniej funkcji skutkuje pogorszeniem jego jakości życia oraz stanu fizycznego, co dodatkowo prowokuje go do unikania aktywności życia codziennego. Nieoceniona w tym miejscu okazuje się pomoc fizjoterapeutyczna, która poza poprawą sprawności fizycznej i stanu kończyn dolnych może pomóc w przywróceniu chorego do pełnego życia społecznego [1, 2].

POLECAMY

OBRZĘK KOŃCZYN DOLNYCH 

Obrzęk można zdefiniować jako gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów. Jego przyczyny są bardzo zróżnicowane – od niegroźnych i niewymagających interwencji medycznej, po ciężkie choroby systemowe zagrażające życiu. Mimo mnogości przyczyn obrzęków powstają one zazwyczaj w jednym z poniższych mechanizmów:

  • zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń, np. urazy, stany zapalne,
  • wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach żylnych, np. niewydolność serca, zakrzepica żył głębokich,
  • spadek ciśnienia onkotycznego osocza (ciśnienia uwarunkowanego stężeniem białka w osoczu), np. uszkodzenie wątroby (miejsce produkcji albumin), zespół nerczycowy (nadmierna utrata białka), niedożywienie (niska podaż białka),
  • upośledzenie odpływu chłonki. 

Obrzęki można również podzielić, ze względu na ich lokalizację, na miejscowe i uogólnione (tab. 1).

 

Tab. 1. Podział częstszych przyczyn obrzęków ze względu na lokalizację
Przyczyny uogólnione Przyczyny miejscowe
  • niewydolność serca
  • związane ze stanem zapalnym
  • marskość wątroby
  • użądlenie owada
  • zespół nerczycowy
  • zakrzepica żył głębokich
  • niedożywienie (niska podaż białka)
  • obrzęki alergiczne
  • zespół złego wchłaniania
  • upośledzony odpływ chłonki (róża, filarioza)
  • hormonalne (niedoczynność tarczycy)
  • polekowe (kortykoterapia)
  • obrzęk ciężarnych

 

W związku z tak licznymi przyczynami obrzęków ich leczenie jest bardzo zróżnicowane. Część przypadków nie wymaga specjalistycznego postępowania, ponieważ ustępuje samoistnie, inne zaś wymagają leczenia farmakologicznego lub zastosowania różnych metod terapeutycznych. W praktyce fizjoterapeuty niewątpliwie największe znaczenie ma leczenie obrzęków limfatycznych, w przypadku których tzw. kompleksowa terapia limfatyczna jest podstawową metodą zalecaną przez International Society for Lymphology [3–5].

OBRZĘK LIMFATYCZNY

Obrzęk limfatyczny jest wynikiem zastoju chłonki z powodu nabytego defektu lub wrodzonych wad naczyń chłonnych. Najczęstszą lokalizacją jest tkanka podskórna i skóra. Zastój chłonki może powodować przewlekły stan zapalny [3].
Obrzęk limfatyczny można podzielić na pierwotny – najczęściej spowodowany wrodzonymi defektami układu chłonnego, i wtórny – najczęściej spowodowany urazami i uszkodzeniami. Wtórny obrzęk limfatyczny może być również wynikiem radioterapii, choroby nowotworowej czy chirurgicznego usunięcia węzłów chłonnych [6].
Objawy wskazujące na występowanie obrzęku limfatycznego kończyny dolnej:

  • stwardnienie skóry przodostopia i nasady drugiego palca stopy, które uniemożliwia pochwycenie skóry w fałd, nazywane jest objawem Stemmera,
  • obrzęk palców stóp powodujący ich zniekształcenie oraz wytworzenie na grzbiecie stopy garbu [3].

 

Tab. 2. Podział obrzęków limfatycznych [3]
Obrzęki limfatyczne
nabyte wrodzone
  • pasożytnicze (filarioza)
  • sporadyczne (najczęstsze)
  • pozapalne
  • rodzinne
  • żylno-limfatyczne (w przewlekłej niewydolności żylnej)
  • występujące z innymi zaburzeniami rozwojowymi
  • idiopatyczne (pierwotne)
  • jatrogenne (po operacjach)
  • pourazowe
  • towarzyszące chorobom tkanki łącznej

Wyróżnia się cztery stadia obrzęku limfatycznego:

stadium 0. – obrzęk utajony: cechy obrzęku nie występują dzięki mechanizmom kompensacyjnym organizmu, jednakże istnieje już defekt w odpływie limfy,
stadium 1. – obrzęk odwracalny: dochodzi do powstania obrzęku kończyny z pozostawianiem wgłębienia pod wpływem ucisku; uniesienie kończyny do góry skutkuje samoistnym ustąpieniem obrzęku,
stadium 2. – obrzęk nieustępujący samoistnie: z powodu nadmiaru zgromadzonej tkanki łącznej po uciśnięciu obrzękniętej kończyny dołek nie występuje; obrzęk nie ustępuje samoistnie,
stadium 3. – słoniowacizna: obrzęk jest bardzo nasilony, skóra stwardniała, pojawiają się narośla grudkowate, rany oraz zakażenia bakteryjne, które są bardzo trudne do wyleczenia [6].

ROZPOZNANIE

Pierwszym narzędziem diagnostycznym jest dobrze zebrany wywiad. Należy zwrócić uwagę na to, od kiedy obrzęk występuje, czy w rodzinie ktoś boryka się z podobnym problemem, czy wystąpił jakiś uraz bądź choroba pasożytnicza. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się odchyleń od normy. Najczęściej rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych. W razie wątpliwości złotym standardem jest limfoscyntygrafia (podskórne wstrzyknięcie znacznika i obserwacja gamma-
kamerą).
Innymi badaniami umożliwiającymi obrazowanie naczyń chłonnych są tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (RM) [3].

LECZENIE

Ze względu na odwracalność pierwszych stadiów choroby najważniejsze w leczeniu obrzęków kończyn dolnych jest wczesne rozpoznanie i jak najszybsze rozpoczęcie leczenia. Mimo wielu lat badań nadal niezadowalająca jest skuteczność metod chirurgicznych w leczeniu obrzęku limfatycznego. W związku z powyższym najpowszechniejszą formą terapeutyczną jest leczenie zachowawcze, którego zadaniem jest odprowadzenie płynu obrzękowego z tkanek. Ważne jest jednak, by terapię prowadzić w sposób kompleksowy (skojarzenie różnych form leczenia zachowawczego). Do najczęściej stosowanych technik leczenia zachowawczego obrzęków limfatycznych kończyn dolnych zalicza się: 

  • manualny drenaż limfatyczny,
  • pozycje ułożeniowe,
  • kompresjoterapię bierną (bandażowanie),
  • kompresjoterapię bierną (z użyciem elastycznych wyrobów uciskowych),
  • kompresjoterapię pulsacyjną (przerywana kompresja pneumatyczna),
  • kinesiotaping,
  • ćwiczenia ruchowe,
  • pielęgnację skóry,
  • fizykoterapię [7–10]. 

W celu osiągnięcia optymalnych efektów terapeutycznych w programie rehabilitacyjnym należy uwzględnić takie aspekty, jak:

  • rzetelna analiza historii choroby,
  • edukacja pacjenta – wytłumaczenie, czym jest choroba, jakie są jej przyczyny, uświadomienie pacjentowi, że zmiany w naczyniach są nieodwracalne, a prowadzenie terapii konieczne jest do końca życia, oraz omówienie możliwości terapeutycznych,
  • określenie wraz z pacjentem celów rehabilitacji [7].

MANUALNY DRENAŻ LIMFATYCZNY

Manualny drenaż limfatyczny jest jedną z podstawowych metod masażu manualnego stosowaną w rehabilitacji, traumatologii, ortopedii, a także w medycynie estetycznej i kosmetologii. Jest formą terapii wykorzystującą specjalne techniki mające na celu likwidację obrzęku poprzez stymulację fizjologicznego drenażu tkankowego. Stwarza on optymalne warunki do regeneracji uszkodzonego układu limfatycznego. Następuje to w konsekwencji procesu limfangiogenezy polegającej na wytworzeniu anastomoz pomiędzy naczyniem limfatycznym, które uległo uszkodzeniu, a innym naczyniem limfatycznym bądź żylnym o niezaburzonym odpływie. Podstawowy warunek, który musi być spełniony, aby proces limfangiogenezy mógł się zainicjować, to odpowiednia różnica ciśnień. Naczynie, z którego anastomoza zostaje wyprowadzona, powinno charakteryzować się możliwie najwyższym ciśnieniem chłonki, natomiast naczynie, do którego ma być doprowadzona – najniższym, co oznacza, że musi być dobrze wydrenowane [11].

Manualny drenaż limfatyczny oddziałuje nie tylko na system powierzchniowy układu limfatycznego, ale także na struktury umiejscowione głębiej. Można wyróżnić pośrednie i bezpośrednie działanie na system głęboki układu limfatycznego.
Oddziaływanie pośrednie polega na wykorzystaniu licznych naczyń przeszywających w układzie limfatycznym. Pełnią one funkcję bezzastawkowych połączeń pomiędzy systemem głębokim a powierzchownym układu limfatycznego, umożliwiając tym samym swobodny przepływ chłonki zgodnie z gradientem ciśnienia po uprzednim wydrenowaniu systemu powierzchownego. 

Oddziaływanie bezpośrednie uzyskuje się za pośrednictwem specjalnych technik, do których zalicza się technikę chwytów obrzękowych, pracę na naczyniach w przegrodach międzymięśniowych oraz drenaż stawowy. Ostatnia metoda jest szczególnie korzystna, ponieważ ze względu na brak naczyń przeszywających, łączących system powierzchowny z śródstawowym, jedyną drogą ewakuacji obrzęku śródstawowego są naczynia zawarte w maziówce stawowej [11].

ZASADY STOSOWANIA MANUALNEGO DRENAŻU LIMFATYCZNEGO

Prawidłowe wykonanie manualnego drenażu limfatycznego poprawia przepływ płynów ustrojowych szczególnie w przypadku zastoju limfy. Drenaż limfatyczny stymuluje wymianę składników przemiany metabolicznej struktur pozanaczyniowych, a przy dodatkowym pobudzeniu układu limfatycznego dochodzi do zwiększenia wydajności układu odpornościowego człowieka.

Naczynia limfatyczne, które w bezpośredni sposób podlegają wpływowi masażu, znajdują się tuż pod skórą. Mają delikatną strukturę, dlatego ich stymulacja wymaga użycia precyzyjnych, delikatnych, ukierunkowanych i jednocześnie pewnych ruchów. Naczynia włosowate są stosunkowo elastyczne, co bez wątpienia ułatwia przechodzenie produktów z naczyń do przestrzeni pozanaczyniowej, a także przenikanie materii z przestrzeni pozanaczyniowej do krwiobiegu. Podczas delikatnego, ukierunkowanego i precyzyjnego nacisku dochodzi do odkształcenia oraz rozciągnięcia drobnych struktur, co wspomaga proces filtracji. Zastosowanie zbyt silnego impulsu nie prowadzi do poprawy przepływu limfy, natomiast może doprowadzić do uszkodzenia włókien, które podtrzymują naczynia limfatyczne [11, 12]. 

Wykonując ten rodzaj masażu, należy bezwzględnie pamiętać o kierunku, w którym limfa powinna być przepychana. Drenaż należy rozpocząć w obrębie centralnych struktur układu limfatycznego, a następnie wykonując odpowiednie techniki, przesuwać się stopniowo na obwód [11]. W pierwszej kolejności należy udrożnić większe pnie limfatyczne oraz węzły chłonne zlokalizowane bliżej ujścia, a następnie opracować struktury znajdujące się na obwodzie. Taka kolejność ruchów nie tylko ułatwia odpływ chłonki do układu krwionośnego, ale również umożliwia aktywację mechanizmów warunkujących jej przepływ [11, 12].

W przypadku kończyny dolnej drenaż należy rozpocząć od opracowania okolic brzucha, następnie stawów biodrowych i głównych węzłów pachwinowych. W następnej kolejności wykonuje się masaż uda, od kolana w górę, potem okolicę kolana, łydkę (w kierunku od stopy do kolana), ponownie dół podkolanowy, okolicę kolana i na zakończenie stopę. Masaż poszczególnych segmentów kończyny rozpoczyna się od części proksymalnych (bliższych) do części dystalnych (dalszych). 

Bardzo ważną zasadą jest pozycja, w której przebywa pacjent podczas manualnego drenażu limfatycznego. W przypadku opracowywania struktur wymagających ułożenia pacjenta na grzbiecie należy również pamiętać o uniesieniu zagłówka kozetki, co ułatwia odpływ limfy z głowy i twarzy. Kończyny dolne i górne również powinny znajdować się w elewacji tak, aby chłonka mogła swobodnie odpływać. Aby drenaż był wykonany prawidłowo, należy także zadbać o to, żeby stawy biodrowy i kolanowy znajdowały się w lekkim zgięciu. Takie ułożenie przyczynia się do lepszego krążenia limfy na skutek zmniejszenia napięcia mięśni. W celu opracowania struktur tylnej części ciała pacjent przyjmuje pozycję leżenia przodem. Pod stopami należy umieścić niewielki wałeczek gwarantujący zgięcie w stawach kolanowych [12, 13].

Wszystkie techniki, które stosuje się podczas manualnego drenażu limfatycznego, wykonywane są stosunkowo wolno – ok. 10–15 ruchów na minutę. Optymalne efekty uzyskuje się, jeżeli każda technika zostanie powtórzona 3–5 razy. Poszczególne chwyty powinny być wykonane płynnie z zachowaniem odpowiedniej miękkości zapewniającej relaksacyjno-rozluźniający wpływ na mięśniówkę gładką naczyń oraz mięśni szkieletowych. Należy również pamiętać o tzw. punkcie zerowym. Jest to przerwa pomiędzy danym impulsem, ale bez odrywania rąk od skóry pacjenta. Każdy zastosowany chwyt powinien mieć charakter przepychający, zapewniający optymalne działanie na naczynia [13].

Terapeuci wykonujący manualny drenaż limfatyczny nie mogą go łączyć z technikami silnie rozgrzewającymi oraz z innymi rodzajami masaży, ponieważ silne rozgrzanie tkanek wywołuje duże przekrwienie, co skutkuje rozszerzeniem się naczyń krwionośnych oraz zwiększeniem ilości przepływającej krwi. Powoduje to znaczne utrudnienie w eliminacji obrzęków oraz dodatkowo obciąża układ limfatyczny na skutek wzmożenia ultrafiltracji [13].

TECHNIKI MANUALNEGO DRENAŻU LIMFATYCZNEGO

Manualny drenaż limfatyczny obejmuje następujące techniki:

  • głaskanie,
  • rozcieranie koliste,
  • rozcieranie spiralne,
  • ugniatanie (tylko w niektórych opracowaniach),
  • uciski.

Głaskanie
Wyróżnia się 2 typy tej techniki:

  1. głaskanie ogólne, którego celem jest przygotowanie ciała do zabiegu;
  2. głaskanie miejscowe stosuje się w miejscu, w którym w danym momencie wykonywany jest drenaż.

Rozcieranie koliste
Po trzykrotnym roztarciu danego miejsca należy ruchem posuwistym przesunąć palce w kierunku proksymalnym, oczywiście z uwzględnieniem zasady zwiększania nacisku przy poruszaniu się w kierunku wykonywanego masażu. Następnym etapem jest zmniejszenie nacisku i nieznaczny powrót w miejsce, w którym wykonywane było rozcieranie koliste, i powtórzenie wspomnianego chwytu. Dzięki temu limfa zostaje stopniowo przepychana w prawidłowy i efektywny sposób.

Rozcieranie spiralne
Technika ta jest zbliżona do masażu klasycznego – z tą różnicą, że w drenażu limfatycznym tempo wykonywania tego chwytu jest zdecydowanie wolniejsze. Należy również pamiętać o zwiększaniu nacisku przy wykonywaniu ruchów w kierunku proksymalnym i zmniejszaniu go przy stosowaniu ruchów w kierunku dystalnym.

Ugniatanie
W drenażu limfatycznym stosuje się jedynie ugniatanie podłużne, mające działanie rozluźniające i przepychające. Należy pamiętać, żeby wykonywać tę technikę bardzo wolno. 

Uciski
Ta technika wykonywana jest jedną bądź dwiema rękami. Każdy ruch musi być wykonany wolno z zachowaniem „wyciskającego” charakteru każdego chwytu. Ucisk polega na przetaczaniu dłoni terapeuty po masowanej części ciała pacjenta. Analogicznie w przypadku wykonywania drenażu obiema rękami [13].

FAZY DRENAŻU LIMFATYCZNEGO

Drenaż limfatyczny kończyny dolnej wykonywany jest w 2 fazach.

FAZA I 
W tej fazie pacjent przyjmuje pozycję leżenia na plecach. Rozpoczyna się od ogólnego przegłaskania całej kończyny dolnej. Ten element wykonywany jest od palców do stawu biodrowego.

1. Drenaż pachwinowy
Ta część drenażu ma na celu udrożnienie węzłów chłonnych pachwinowych – zarówno pasma pionowego, jak i poziomego. Należy ją rozpocząć od opracowania przyśrodkowej części uda, a następnie od zewnętrznej części pachwiny w kierunku przyśrodkowej strony uda [13].

2. Drenaż uda
 Rozpoczyna się od opracowania strony bocznej uda, a następnie przedniej i przyśrodkowej. Poszczególne chwyty stosuje się w kierunku od stawu kolanowego do biodrowego.

3. Drenaż stawu kolanowego
Tę technikę dzieli się na opracowanie w pasmach podłużnych rozpoczynających się poniżej stawu i kończących się powyżej, a także opracowania w pasmach poprzecznych w kierunku dołu podkolanowego.

4. Drenaż pachwinowy 
Zgodnie z zasadą podwójnego opracowania stawów ponowny drenaż wykonywany jest w okolicy pachwiny. 

5. Drenaż podudzia
Na tym poziomie opracowuje się stronę boczną, przednią i przyśrodkową, rozpoczynając od stawu skokowego, a kończąc na stawie kolanowym.

6. Drenaż stawu skokowego
Wykonuje się go w pasmach podłużnych i poprzecznych. Pasma podłużne swój początek mają na śródstopiu, natomiast kończą się na podudziu. Pasma poprzeczne rozpoczynają się na grzbietowej stronie stawu skokowego, a kończą w okolicy ścięgna Achillesa. Jest to jedyny staw, w którym opracowuje się wszystkie możliwe strony. 

7. Drenaż stawu kolanowego 
Na tym etapie ponownie wykonuje się drenaż stawu kolanowego.

8. Drenaż śródstopia
Opracowanie ogranicza się jedynie do strony grzbietowej stopy. Wykonuje się pasma podłużne, rozpoczynając od nasady palców, a kończąc w okolicy stawu skokowego.

9. Drenaż palców
W przypadku drenażu placów wykonuje się tylko 3 techniki: głaskanie, rozcieranie spiralne, uciski.

10. Ponowne opracowanie stawu skokowego

FAZA II
W tej fazie pacjent przyjmuje pozycję leżenia przodem (na brzuchu). Pod stopami należy ułożyć wałeczek w celu rozluźnienia mięśni w obrębie kończyny dolnej. W drugiej fazie opracowuje się wszystkie te miejsca, które nie są dostępne w pozycji na grzbiecie. Cały drenaż rozpoczyna się od przegłaskania kończyny. 

1. Drenaż pasma pionowego węzłów pachwinowych.
Opracowuje się górną część przyśrodkowej strony uda.

2. Drenaż uda
Techniki stosowane są na tylną stronę uda.

3. Drenaż dołu podkolanowego
W tym ułożeniu wykonuje się jedynie pasma podłużne.

4. Drenaż pasma pionowego węzłów pachwinowych
Ponownie należy wykonać drenaż pasma pionowego węzłów pachwinowych.

5. Drenaż podudzia

6. Drenaż stawu skokowego 
Zawiera tylko techniki bazujące na pasmach podłużnych w okolicy kostek i ścięgna Achillesa.

7. Ponownie drenaż dołu podkolanowego

8. Drenaż strony podeszwowej stopy
Ze względu na twardości skóry w tej części ciała wszystkie rozcierania wykonuje się kciukami.

9. Drenaż palców

10. Drenaż stawu skokowego
Drenaż limfatyczny kończyny dolnej należy zakończyć techniką głaskania wykonywaną na całej długości kończyny [13].

Zdj. 1. Drenaż uda. Opracowanie rozpoczyna się od okolicy stawu kolanowego, a kończy w okolicy stawu biodrowego

 

Zdj. 2. Opracowanie stawu kolanowego w pasmach podłużnych

 

Zdj. 3. Opracowanie stawu kolanowego w pasmach poprzecznych

 

Zdj. 4. Drenaż podudzia. Opracowanie rozpoczyna się od okolicy stawu skokowego, a kończy w okolicy stawu kolanowego

 

Zdj. 5. Opracowanie stawu skokowego w pasmach podłużnych

 

Zdj. 6. Opracowanie stawu skokowego w pasmach poprzecznych

 

Zdj. 7. Drenaż śródstopia – opracowanie w pasmach podłużnych

 

Zdj. 8. Drenaż palców

KOMPRESJOTERAPIA BIERNA

O pozytywnym wpływie kompresjoterapii na obrzęki kończyn dolnych wiedziano już w starożytności [9]. Zastosowanie ucisku zewnętrznego stanowi jedną z kluczowych form terapii obrzęków limfatycznych. Związane jest to z pobudzeniem przepływu chłonki i krwi żylnej na skutek połączonego działania ucisku i pracy mięśni szkieletowych. W zależności od wielkości i zaawansowania obrzęku można stosować bandaże elastyczne lub pończochy uciskowe (tab. 3 i 4).
W przypadku stosowania bandażowania wielowarstwowego bezpośrednio na skórę...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Dorota Steczko

    Fizjoterapeutka, zawodowo związana z Centrum Medycznym MeaVita w Krakowie. Absolwentka kierunku fizjoterapia na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie oraz Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Specjalizuje się w rehabilitacji okołoporodowej, połogowej oraz uroginekologicznej. Certyfikowany terapeuta profilaktyki uroginekologicznej wg koncepcji BeBo. Pracuje głównie z kobietami w ciąży i po porodzie, pomagając im aktywnie i bezpiecznie przejść przez okres ciąży, przygotować się do porodu, a później sprawnie i świadomie wrócić do formy. Wykładowca w Szkole Rodzenia oraz współautor warsztatów dla kobiet związanych m.in. z ciążą, treningiem dna miednicy oraz rozejściem mięśnia prostego brzucha. Autorka licznych artykułów o tematyce rehabilitacyjnej oraz położniczo-ginekologicznej.

    Ewelina Bijak

    Fizjoterapeuta pracujący w Centrum Medycznym MeaVita w Krakowie. Absolwentka kierunku Fizjoterapia Collegium Medicum w Krakowie, który ukończyła z wyróżnieniem. Specjalizuje się w rehabilitacji okołoporodowej, połogowej, w tym także rehabilitacji blizny po cesarskim cięciu oraz uroginekologicznej. Certyfikowany terapeuta profilaktyki uroginekologicznej wg koncepcji BeBo. Autorka licznych artykułów z dziedziny fizjoterapii, w tym także rehabilitacji ginekologiczno-położniczej. W swojej pracy ma do czynienia z pacjentkami mającymi problemy m.in. z rozejściem mięśnia prostego brzucha, zaburzeniami w obrębie mięśni dna miednicy, nietrzymaniem moczu, obniżeniem narządów płciowych. Ponadto prowadzi zajęcia ruchowe mające na celu przygotowanie kobiet do okresu ciąży, porodu oraz połogu. Swoją wiedzę przekazuje podczas licznych warsztatów i szkoleń także jako wykładowca w szkole rodzenia.

    Piotr Bijak

    Lekarz, absolwent Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UJ w Krakowie. Autor licznych prac naukowych oraz artykułów, laureat Stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia. Na co dzień pracuje w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II. Jego główne zainteresowania to kardiologia, angiologia i ultrasonografia. Uczestnik wielu kursów doskonalących z tego zakresu.

    Mateusz Kózka

    Mateusz Kózka