Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 kwietnia 2013

NR 38 (Kwiecień 2013)

Ocena braku kontroli wyprostu lędźwiowego odcinka kręgosłupa
Funkcjonalna ocena i terapia w oparciu o metodę Kinetic Control opis przypadku

26

Rolę aktywności fizycznej w dobie dzisiejszej cywilizacji trudno przecenić – ruch m.in. leczy i zapobiega chorobom. Wzrost zainteresowania wysiłkiem fizycznym niesie ze sobą szereg pozytywnych zmian – nie tylko dla jednostki [20]. Obserwuje się również spadek państwowych wydatków na rzecz opieki zdrowotnej [1].

Świadomość społeczeństwa w zakresie wpływu ruchu na stan zdrowia rośnie, czemu towarzyszy również zainteresowanie aktywnością sportową [20]. To sprawia, że droga po zdrowie wydaje się tylko pozornie łatwa, gdyż w praktyce często stwarza wiele problemów, co ilustruje poniższy przypadek dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej (low back pain).

POLECAMY

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 30 lat. Prowadzi aktywny tryb życia, uczęszczając rekreacyjnie na siłownię trzy razy w tygodniu. Po każdej jednostce treningowej, podczas której wykonywał klasyczny trening mięśni klatki piersiowej obejmujący ćwiczenie na ławeczce z maksymalnym obciążeniem 
(tzw. bench press) [7], pojawiały się dolegliwości bólowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Dolegliwości częściowo ustępowały po nocy przespanej w pozycji embrionalnej. Opisana sytuacja sugeruje powstawanie kompensacji (w trakcie wykonywania wyżej wspomnianego ćwiczenia bench press), w wyniku braku kontroli ruchu wyprostu w odcinku lędźwiowym. Niewydolność systemu czynnego (układ mięśniowy) skutkująca włączeniem elementów biernych (więzadła, torebka stawowa) w celu zabezpieczenia kręgosłupa lędźwiowego, może być utożsamiana z funkcjonalną niestabilnością [3–5].

Brak kontroli wyprostu

Układ mięśniowy odcinka lędźwiowego kręgosłupa został podzielony na trzy różne grupy pod względem funkcjonalnym [2, 6]. 

  1. Mięśnie stabilizujące układu lokalnego. Przyczyniają się do zwiększenia sztywności segmentu oraz do kontroli translacji segmentalnej [10]. Ich aktywność jest ciągła i niezależna od kierunku [11]. Co ciekawe, funkcjonują w systemie sprzężenia wyprzedzającego feedforward, tj. włączają się wcześniej niż adekwatne mięśnie generujące znaczne momenty obrotowe. 
  2. Mięśnie stabilizujące układu globalnego. Generują siły niezbędne do kontroli zakresu ruchu. Ich aktywność nie jest stała i zależy ściśle od kierunku ruchu [2, 6, 11]. 
  3. Mięśnie powierzchowne, tzw. globalne mobilizatory. Ostatnia grupa wyróżniana przez Comerforda. Ich celem jest generowanie siły i wykonanie ruchu. Charakteryzuje je wysoki próg pobudliwości. 

Jeżeli wspomniane grupy mięśni utracą swoją funkcję lub ich funkcja zostanie zmieniona, pojawia się dysfunkcja ruchu, której symptomami bardzo często są dolegliwości bólowe [12, 16].

W opisanym powyżej przypadku podejrzewano problem braku kontroli wyprostu. Bezpośredni wpływ na brak kontroli ruchu w kierunku wyprostu może mieć niewydolność ze strony mięśni stabilizujących globalnie: mięśni skośnych brzucha zewnętrznych i wewnętrznych, mięśni pośladkowych, odpowiedzialnych właśnie za kontrolę motoryczną. Kolejnym czynnikiem wpływającym na zaburzenie kontroli wyprostu jest współwystępowanie restrykcji mięśniowych ze strony mięśni wielostawowych: prostych uda (ustawiają miednicę w przodopochyleniu – wyprost odcinka lędźwiowego) oraz mięśni najszerszych grzbietu (powodują wyprost odcinka L). Następstwem tego jest powiększenie amplitudy ruchu w kierunku wyprostu. 

W celu potwierdzenia założonej hipotezy braku kontroli wyprostu należy wykonać szereg wykorzystywanych w koncepcji Kinetic Control testów diagnostycznych oceniających:

  • kontrolę kierunku ruchu,
  • kontrolę amplitudy ruchu,
  • kontrolę elastyczności. 

Szczególną uwagę należy zwrócić na ustawienie odcinka lędźwiowego w pozycji neutralnej, gdyż to pociągnie za sobą większe wymagania funkcjonalne ze strony mięśni systemu lokalnego, a tym samym zmniejszenie kompensacyjnego mechanizmu stabilizacyjnego ze strony elementów biernych otaczających staw [3].

Kolejny problem to transfer sił. Trzecie prawo dynamiki Newtona dotyczy sytuacji, w której jeden przedmiot naciska na drugi z pewną siłą i w następstwie tej reakcji zostaje odepchnięty w przeciwnym kierunku z siłą o równej wartości. Podczas wykonywania ćwiczenia bench press na ławeczce z maksymalnym obciążeniem bardzo często pojawia się „pomoc” ze strony mięśni kończyn dolnych. Jeżeli cały kompleks biodrowo-lędźwiowo-miedniczny core nie zostanie w dynamiczny sposób (stabilizatory lokalne + globalne) ustabilizowany, siła ulegnie rozproszeniu [17], pogłębiając niekontrolowany wyprost w odcinku lędźwiowym.

Funkcjonalna ocena według Kinetic Control

Ocena kontroli kierunku (testy dysocjacyjne)

  • Dysocjacja wyprostu z wykorzystaniem PBU (pressure biofeedback unit; zdj. 1A–B). 

 

Zdj. 1A–B. Dysocjacja wyprostu z wykorzystaniem PBU (pressure biofeedback unit)

 

Zdj. 1B

 

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pressure biofeedback unit ułożony pod odcinkiem lędźwiowym. Wykonanie: ustawienie kręgosłupa lędźwiowego w pozycji neutralnej, tj. pomiędzy maksymalnym przodo­pochyleniem, a tyłopochyleniem miednicy. Ustawienie ciśnienia w PBU na poziomie 40 mm Hg. Wykonać uniesienie i opuszczenie kończyn dolnych. Dopuszczalna zmiana wartości na PBU to ±4 mm Hg. Uwagi: brak możliwości utrzymania ciśnienia na względnie stałym poziomie (różnica > 4 mm Hg) świadczy o zaburzonej kontroli wyprostu.

  • Dysocjacja wyprostu podczas ruchu w stawie biodrowym (zdj. 2A–B). 

Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, podparcie na krawędzi stołu tak, by kończyny dolne swobodnie kontaktowały się z podłożem. Kręgosłup lędźwiowy w pozycji neutralnej. Wykonanie: uniesienie kończyny dolnej poprzez wykonanie wyprostu w stawie biodrowym. Uwagi: ruch wykonany bez kompensacji ze strony odcinka lędźwiowego i miednicy. Wymagana elewacja do płaszczyzny horyzontalnej.

Zdj. 2A–B. Dysocjacja wyprostu podczas ruchu w stawie biodrowym

 

Zdj. 2B

 

Ocena kontroli amplitudy ruchu

  • Ocena mięśni skośnych zewnętrznych brzucha

Ocena wydolności mięśni globalnych stabilizatorów, skośnych brzucha wewnętrznych i zewnętrznych (zdj. 3A–B). Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi. Miednica utrzymywana w tyłopochyleniu. Wykonanie: zsunięcie rąk w kierunku kolan z wykonaniem uniesienia tułowia raz do prawej, raz do lewej strony. Uwagi: ruch wykonywany w pełnym zakresie w kierunku zgięcia oraz w zakresie 20° dla rotacji. Pozycję należy utrzymać 10 sekund bez kompensacji.

Zdj. 3A–B. Ocena wydolności mięśni globalnych stabilizatorów, skośnych brzucha wewnętrznych i zewnętrznych

 

Zdj. 3B

 

  • Ocena mięśni pośladkowych wielkich

Oceny wydolności mięśni pośladkowych większych wykonuje się w takiej samej pozycji, jak w przypadku testu dysocjacyjnego wykorzystującego wyprost w stawie biodrowym (zdj. 2A–B). Pozycję uniesionej kończyny dolnej należy utrzymać 10 sekund i powtórzyć test po stronie przeciwnej. Brak możliwości utrzymania pozycji we wspomnianych ramach czasowych świadczy o niewydolności mięśni pośladkowych większych.

  • Ocena kontroli elastyczności (restrykcji) mięśni prostych uda 

Ocena restrykcji spowodowanej nadaktywnymi mięśniami prostymi uda (zdj. 4A–B). Pozycja wyjściowa: leżenie przodem. Wykonanie: ustawienie pozycji neutralnej w kręgosłupie lędźwiowym oraz wykonanie zgięcia w stawach kolanowych. Uwagi: neutralna pozycja powinna być utrzymana podczas wykonania całego testu. Wymagany zakres ruchu w stawach kolanowych to 120°. Brak możliwości wykonania ruchu we wspomnianym zakresie bez dodatkowych kompensacji świadczy o obecności restrykcji mięśniowej.

Zdj. 4A–B. Ocena restrykcji spowodowanej nadaktywnymi mięśniami prostymi uda

 

Zdj. 4B

TERAPIA WEDŁUG KINETIC CONTROL

W terapii opisanego wyżej przypadku klinicznego należy podjąć próbę przywrócenia kontroli wyprostu, koncentrując się na prawidłowej pracy ze strony stabilizatorów globalnych (kontrola ruchu) oraz na usunięciu występujących restrykcji. Jednak ze względu na preferencje treningowe przedstawionego pacjenta nie należy całkowicie rezygnować z wykonywanego dotychczas treningu, a zmodyfikować go w taki sposób, by trening stał się dla pacjenta bezpieczny (kontrolowany ruch = = bezpieczny ruch). 

Należy dokonać modyfikacji wykonywanego ćwiczenia (bench press), zmniejszając tym samym natężenie sił działających na kompleks biodrowo-lędźwiowo-miedniczny poprzez postawienie stóp na ławeczce (zmniejszenie napięcia na mięśnie proste uda). Następnie, przed przystąpieniem do ćwiczeń, należy zadbać o ustawienie kręgosłupa lędźwiowego w pozycji neutralnej, tj. w pozycji pośredniej pomiędzy maksymalnym zakresem przodopochylenia a tyłopochylenia miednicy w celu wymuszenia kontroli ze strony mięśni lokalnych i globalnych stabilizatorów [6, 10].

  • Ćwiczenie na kontrolę ruchu wyprostu w pozycji funkcjonalnej z zastosowaniem biofeedbacku w postaci stabilizera (PBU; zdj. 5). 
Zdj. 5. Ćwiczenie na kontrolę ruchu wyprostu w pozycji funkcjonalnej z zastosowaniem biofeedbacku w postaci stabilizera (PBU)

 

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na ławeczce, stawy kolanowe zgięte do kąta 90°. Pressure biofeedback unit ułożony pod odcinkiem lędźwiowym. Wykonanie: ustawienie pozycji neutralnej w odcinku lędźwiowym, PBU na poziomie 40 mm Hg. Oderwanie stóp i uniesienie obu kończyn dolnych nad podłożem z zachowaną pozycją neutralną. Uwagi: utrzymanie (PBU) na względnie stałym poziomie = dobra kontrola [8]. 

  • Ćwiczenie elongacyjne w pozycji funkcjonalnej z zastosowaniem stabilizera (PBU; zdj. 6). 
Zdj.6. Ćwiczenie elongacyjne w pozycji funkcjonalnej z zastosowaniem stabilizera (PBU)

 

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na ławeczce, stopy w kontakcie z podłożem, stawy kolanowe zgięte do ok. 90°. Pressure biofeedback unit ułożony pod odcinkiem lędźwiowym. Wykonanie: ustawienie pozycji neutralnej. Następnie ustawienie PBU na poziomie 40 mm Hg i następcze pogłębienie zgięcia w stawach kolanowych do utraty pozycji neutralnej. Należy wykonać czynny ruch tyłopochylenia miednicy w celu aktywnego utrzymania kręgosłupa w pozycji neutralnej – powrót do wartości 40 mm Hg na PBU. Uwagi: elongacja skróconych mięśni prostych uda poprzez reciprokalne wyhamowanie ich nadmiernej aktywności [18] w celu likwidacji kompensacji spowodowanej przez osłabione mięśnie skośne brzucha.

PROGRESJA TRENINGU

W miarę trwania procesu doskonalenia prawidłowego wzorca motorycznego, jakim niewątpliwie jest kontrolowany ruch wyprostu odcinka lędźwiowego, można uwzględnić progresje w opisanych ćwiczeniach. Jedną z możliwości jest doskonalenie ruchu i aktywne wyhamowanie bez pomocy biofeedbacku. Na kolejnym etapie zasadnym elementem byłoby włączenie ruchu zachodzącego w obrębie kończyn górnych (zdj. 7–8A–B). 

Zdj. 7. Ćwiczenie symetryczne z oporem regulowanym przez taśmę

 

Zdj. 8A–B. Ćwiczenie symetryczne z obciążeniem równym ciężarowi własnego ciała

 

Zdj. 8B

 

Zdjęcie 7 przedstawia ćwiczenie symetryczne z oporem regulowanym przez taśmę. Pozycja wyjściowa: podobna jak przy wyciskaniu na ławeczce, przy czym podpór (niestabilny) stanowi piłka gimnastyczna, kończyny górne odwiedzione do 90°. Wykonanie: neutralne ustawienie miednicy i odcinka lędźwiowego (możliwe przy braku restrykcji ze strony mięśni prostych uda), rozciągnięcie taśmy przez wykonanie zgięcia horyzontalnego połączonego z wyprostem w sta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy