Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

9 stycznia 2018

NR 61 (Maj 2015)

Ocena skuteczności metody Sutherlanda w leczeniu zapalenia kaletki brzuchato-półbłoniastej

0 344

Uszkodzenia kaletek są zbyt rzadko rozpoznawane, chociaż mogą prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji narządu ruchu. Szczególnie trudno wykryć zapalenie kaletek położonych głęboko [10–12]. Celem pracy była ocena efektywności terapii według Sutherlanda w leczeniu zapalenia kaletki brzuchato-półbłoniastej. Do obiektywnej oceny efektów terapii wykorzystano diagnostykę ultrasonograficzną (USG).
 

Kaletki maziowe są wytworem błony maziowej, uzupełnieniem torebki stawowej. Często połączone są węższą lub szerszą szypułą ze stawem, tak że linia graniczna między błoną maziową a kaletką jest trudna do ustalenia. Kaletki zwykle nie udaje się wyczuć, jeśli nie jest objęta zapaleniem z rozdęciem przez płyn [10, 11].

Zapalenie kaletki brzuchato-półbłoniastej jest jedną z przyczyn przewlekłych dolegliwości bólowych stawu kolanowego. Powstaje najczęściej na skutek urazu spowodowanego przez stale powtarzający się bodziec o małym lub średnim nasileniu bądź w wyniku nagłego, silnego bodźca (np. upadek na kolano).

Kaletka brzuchato-półbłoniasta to duża podwójna kaletka – jedna jej część jest położona między ścięgnem końcowym mięśnia półbłoniastego a głową przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki, przylegając do torebki stawu kolanowego, z jamą którego może się łączyć, druga leży między ścięgnem mięśnia półbłoniastego a kłykciem przyśrodkowym kości piszczelowej [7, 11].

Zalety badania USG

Badanie USG pozwala na ocenę lokalizacji, wielkości oraz zawartości kaletki. Zaletą USG dla osteopaty jest kontrola przebiegu procesu terapii. Terapeuta z tygodnia na tydzień może obserwować, czy wysięk w danej okolicy się wchłania, czy zmniejsza się stan zapalny. Możliwa jest m.in. ocena pierścienia rotatorów barku, urazów różnych ścięgien (np. ścięgna Achillesa) czy kaletek. Przewagą tego badania nad innymi jest fakt, że można obserwować konkretne struktury nie tylko w czasie spoczynku, ale także w czasie ruchu pasywnego i aktywnego.

Metoda Sutherlanda

W niniejszym artykule badanie USG posłużyło do obiektywnej oceny wyników pracy metodą Sutherlanda. Twórcą metody był William Garner Sutherland, bezpośredni uczeń Stilla, ojca osteopatii. To on zaczął studia nad osteopatią czaszkową i spędził wiele lat, rozwijając swoje teorie i techniki, które współcześnie są używane jako specjalistyczna forma osteopatii.

Na początku XX w. opisał on techniki zrównoważonych napięć więzadłowych i powięziowych. Techniki te zostały scharakteryzowane jeszcze przed stworzeniem podziału w leczeniu tkankowym na techniki pośrednie i bezpośrednie. Według modelu Sutherlanda wszystkie stawy w ciele są zrównoważonym więzadłowym mechanizmem stawowym. Co oznacza, że tak długo, jak staw wykonuje ruchy w swym fizjologicznym zakresie, tak długo napięcie więzadeł wokół stawu się nie zmienia i wszystkie więzadła wokół stawu pozostają w równowadze (ani się nie naciągają, ani nie stają się luźne). Więzadła w odróżnieniu od mięśni nie rozciągają się ani nie kurczą, w konsekwencji napięcie w więzadle ulega bardzo małym zmianom. W normalnych ruchach podczas zmian pozycji stawu stosunek między napięciami poszczególnych więzadeł zmienia się, ale całkowite napięcie więzadłowe w mechanizmie stawowym nie ulega zmianie.

Więzadła dostarczają informację proprioceptywną, która prowadzi do odpowiedzi mięśniowej dla ustawienia stawu. Również więzadła same w sobie mają wpływ na ruch komponentów stawowych.

Jednakże gdy ma się do czynienia z urazem czy zapaleniem, rozkład napięć pomiędzy więzadłami może zostać zaburzony. To właśnie element dysfunkcji somatycznej. Drugi przypadek, który prowadzi do zaburzenia rozkładu napięć więzadłowych, to nieprawidłowy ruch stawu poza jego fizjologiczny zakres ruchu (jedno- lub wielokierunkowa niestabilność). Wspomniane zaburzenia można korygować, używając różnorodnych technik manualnych, takich jak: wysoka prędkość mała amplituda (high velocity low amplitude – HVLA), energii mięśniowej, napięcie-kontrnapięcie itd. Techniki te działają pośrednio na więzadła przez mięśnie i kości. Jednak struktury tworzące mechanizm stawowy mają zarówno kontrolę świadomą, jak i nieświadomą (korowo i podkorowo). W rezultacie Sutherland zaleca w terapii użycie nieodłącznej siły w ciele, jaką jest oddychanie, mechanika płynu i zmiany posturalne (Lippincott 1949).

Uszkodzenie w zrównoważonym mechanizmie stawowym powoduje powstanie ograniczenia w normalnym ruchu tego stawu. Terapia zawiera ruch nieograniczony, któremu towarzyszy oddech i zmiana pozycji. Podczas badania mechaniki ruchu stawu wymaga się delikatności i subtelności w wyczuciu badanego ruchu. Przy pracy z komponentami więzadłowymi duże ruchy nie są ani konieczne, ani użyteczne. Pacjent może być badany w pozycji siedzącej, leżąc na plecach lub na brzuchu. Badający używa mimowolnego ruchu (oddech), żeby zbadać stopień ograniczenia i specyfikę dysfunkcji (1949).

W koncepcji Sutherlanda diagnoza jest stawiana na podstawie zmian w zakresie ruchu w stawie. Staw jest powoli poruszany we wszystkich płaszczyznach ruchu i badający rozpoznaje ograniczone obszary. Zawsze bada się pacjenta w porównaniu do drugiej strony. Bierze się także pod uwagę ocenę wizualną badanego obszaru (Sutherland 1990, 1994).

Badający może nauczyć się ustawiać pozycję neutralną w zmienionym mechanizmie stawowym przez badanie stopnia ograniczonego ruchu we wszystkich płaszczyznach. Dzieje się to przez delikatne przesuwanie stawu najpierw w jednym kierunku, potem w drugim. Badający z łatwością zauważy moment w ruchu stawu, gdzie napięcie w mechanizmie stawowym jest podniesione, idzie w kierunku wolnego zakresu ruchu i trzyma tę pozycję, podczas gdy aktywizujące siły w ciele, takie jak oddychanie, rozwiązują problem (1990, 1994) [2, 6, 18, 20, 38, 39].

Cel badań

Głównym celem badań była ocena zastosowania terapii według Sutherlanda dla całej kończyny dolnej u pacjentów ze stanem zapalnym kaletki brzuchato-półbłoniastej z wykorzystaniem badania USG. Poza tym w analizie wyników brano pod uwagę następujące cele szczegółowe:

  • Ocena zakresów ruchu w obrębie kończyny dolnej na podstawie pomiarów goniometrycznych i testów ortopedycznych u pacjentów przed i po terapii.
  • Ocena natężenia bólu w obrębie kończyny dolnej na podstawie skali bólu 1–10 u pacjentów przed i po terapii.
  • Ocena korelacji bólu do zakresów ruchu przed i po terapii.
  • Ocena korelacji bólu do wielkości kaletki przed i po terapii.

Poza tym na podstawie niniejszego badania oceniono sensowność zastosowania terapii według Sutherlanda w problemach zapalnych kaletek maziowych.

Materiał i metody

Do badania zakwalifikowano 24 pacjentów (17 kobiet i 7 mężczyzn, w przedziale wiekowym 19–71, kobiety 23–71, mężczyźni 19–56) z powiększoną zapalnie kaletką brzuchato-półbłoniastą w przedziale od 0,5 do 3 cm. W badaniach nie brały udziału osoby z kaletkami powiększonymi na skutek nagłego urazu oraz z kaletkami powiększonymi w przebiegu czynnej choroby zwyrodnieniowej. Kwalifikacji pacjentów dokonywał lekarz ortopeda.

W czasie trzytygodniowej terapii przeprowadzono sześć zabiegów w rytmie dwóch razy w tygodniu. Zabiegi były prowadzone metodą Sutherlanda dla całej kończyny dolnej. Zarówno przed, jak i po leczeniu wykonane było badanie USG, badanie ortopedyczne kończyny dolnej (pomiary goniometryczne, badanie siły mięśniowej, testy ortopedyczne), badanie według Sutherlanda całej kończyny dolnej oraz subiektywna ocena skali bólu przez pacjenta.

Badanie USG przeprowadzone było aparatem MyLAB 60, firmy ESAOTE, szerokopasmową głowicą wysokiej częstotliwości 6–18 MHz. W terapii wykorzystano wymienione niżej techniki Sutherlanda dla kończyny dolnej.

Kończyna dolna

1. Staw biodrowy
W stawie biodrowym najbardziej interesowano się więzadłem torebkowym, które jest silne i stosunkowo elastyczne, dzięki czemu pozwala na szeroki zakres ruchu, a to predysponuje tę strukturę do częstych przeciążeń. Ocenę dysfunkcji tego stawu wykonuje się w pozycji stojącej. Pacjent obciąża jedną kończynę, a drugą testuje poprzez wykonanie ruchu rotacji do wewnątrz i na zewnątrz w celu oceny możliwości rotacji głowy kości udowej w panewce. Porównanie ruchu w obu stawach wyznacza największą dysfunkcję.

Innym sposobem badania, który został wykorzystany w niniejszych analizach, jest ocena stawu w pozycji siedzącej. Pacjent zakłada jedną nogę na drugą na wysokości kolana. Terapeuta ustawiony jest twarzą do pacjenta, trzyma nogę testowaną na wysokości kolana i kostki i rotuje kość udową poprzez ruch nogi w obu kierunkach na kolanie, na którym spoczywa noga badana. Ograniczenie ruchu spowodowane przez narośl albo inne zmiany kostne wykazuje mniejszą elastyczność ruchu, niż ma to miejsce w dysfunkcjach pochodzenia więzadłowego.

Podczas wykonywania techniki korekcyjnej pacjent siedzi na stole, noga leczona jest położona na kolanie zdrowym, spoczywając na nim w połowie długości trzonu kości strzałkowej. Terapeuta jedną rękę układa przyśrodkowo do trzonu poddawanej terapii kości udowej niedaleko jej głowy, druga ręka sięga w pobliże boku miednicy, żeby wypalpować ruch krętarza większego.

W przypadku ograniczenia rotacji zewnętrznej (dysfunkcja w rotacji wewnętrznej) pacjent ustawia swoje kolano przyśrodkowo i do góry, jednocześnie tułów z rękami zwraca w rotacji i pogłębionym skłonie bocznym do strony uszkodzonej, równocześnie pochylając się do przodu. Terapeuta układa swoją rękę na trzonie kości udowej i ustala punkt równowagi więzadłowej z przesadnym ustawieniem w pozycji rotacji wewnętrznej. Pacjent wykonuje bezdech na wydechu (zdj. 1).

Utrata rotacji wewnętrznej (dysfunkcja w rotacji zewnętrznej) jest korygowana przez terapeutę trzymającego kość udową bardziej dystalnie niż w poprzedniej technice przy jednoczesnej palpacji i szukaniu równowagi więzadłowej drugą ręką na krętarzu większym. Pacjent ciągnie swoje kolano bocznie i w dół z rękami, odchylając się w tył i skręcając do boku z rotacją i skłonem bocznym, zwiększając ją tym samym do odpowiedniego stopnia. Pacjent wykonuje bezdech na wdechu (zdj. 2) [39].

2. Staw udowo-piszczelowy
Dysfunkcje stawu udowo-piszczelowego czasami związane są z zablokowaniem łąkotki, które jest spowodowane przez nagłą i silną rotację piszczeli w stosunku do kości udowej, zwykle powiązane są ze zgięciem bocznym kolana. W większości przypadków kłykieć przyśrodkowy piszczeli zostaje przemieszczony do przodu, podczas gdy stopa obrócona jest do boku, kolano ulega koślawieniu, a boczny przedział stawu kolanowego odgrywa rolę osi. Wywiad zdarzenia, lokalizacja bolesności, w większości przypadków brak pełnego wyprostu kolana, ból i ograniczenie ruchomości oraz palpacja potwierdzają diagnozę.

Do korekcji pacjent siedzi w następującej pozycji: noga w dysfunkcji oparta na przeciwnym kolanie przodem do terapeuty, który jedną ręką kontroluje kolano, a drugą chwyta stopę tuż poniżej kostki.

Jeżeli uszkodzenie jest na kłykciach przyśrodkowych, terapeuta ustala punkt podparcia na kłykciu bocznym piszczeli przy użyciu swojego kciuka, natomiast dla poprawy czucia układa dwa palce na kłykciu przyśrodkowym.

W terapii kolano jest unoszone przyśrodkowo i do góry, natomiast palce stóp kierowane są bocznie i w dół, żeby rozdzielić uszkodzone powierzchnie stawowe dla poprawy ich ślizgu oraz w celu normalizacji napięcia więzadeł. Piszczel w trakcie terapii jest rotowana na zewnątrz za pomocą drugiej ręki, która znajduje się przy stopie, żeby zwiększyć ustawienie w pozycji braku dysfunkcji aż do punktu równowagi. W tym czasie pacjent oporuje przeciw rotacji stopy, dzięki czemu dochodzi do ślizgu kłykcia przyśrodkowego kości udowej na właściwe miejsce na piszczeli. Pacjent wykonuje bezdech na wdechu (zdj. 3).

Jeżeli dysfunkcja dotyczy kłykcia bocznego, to punkt podparcia ustala się na kłykciu przyśrodkowym piszczeli. W trakcie terapii kolano naciska ku dołowi, a stopa idzie ku górze. Zwiększenie braku dysfunkcji przez rotację stopy i korekcja stawu przy współpracy pacjenta w oporowaniu tego ruchu odbywa się na tych samych zasadach jak przy dysfunkcji na kłykciu przyśrodkowym, aż do korekcji ustawienia powierzchni stawowych. Pacjent wykonuje bezdech na wydechu [39].

3. Strzałka
Dysfunkcje kości strzałkowej dotyczą zarówno jej końca proksymalnego, jak i dystalnego i powodują zwiększone napięcie na błonie międzykostnej. Objawem dysfunkcji są zaburzenia stawu skokowego oraz ograniczony ruch strzałki względem piszczeli. Korekcja następuje przez ruch czynny pacjenta – zginanie grzbietowe stopy i rotację na zewnątrz przy jednoczesnym nacisku kolana w dół na zewnątrz (pacjent wykonuje bezdech na wdechu) albo podnoszeniu ich do góry i przyśrodkowo (pacjent wykonuje bezdech na wydechu). Pacjent ma nogę ułożoną na kolanie drugiej nogi, a terapeuta palcami trzyma oba końce strzałki w celu zrównoważenia napięć więzadłowych i wykonuje lekką trakcję całej strzałki w swoim kierunku (zdj. 4). Ten zabieg ma na celu rozdzielenie i uwolnienie kości strzałkowej od kości piszczelowej na obu jej końcach oraz uwolnienie od kości skokowej. Dalsza korekcja i rozdzielanie są osiągane przez pacjenta ciągnącego nogę w tył od terapeuty, podczas gdy terapeuta trzyma tę kość od przodu swoimi palcami [39].

4. Łuk stopy
Po korekcji kości strzałkowej stosuje się efektywną technikę dla poprawy łuku poprzecznego stopy. Korekcja odbywa się pomiędzy kością łódkowatą, sześcienną i klinowatą przyśrodkową palcami terapeuty splecionymi nad grzbietem stopy i kciukami skrzyżowanymi na podeszwie. Najpierw terapeuta stara się rozszerzyć łuk i zwiększyć poprzeczne spłaszczenie, aż do zrównoważenia napięcia. Pacjent ma stopę ustawioną w inwersji i zgięciu podeszwowym, a następnie ze stopą w inwersji zgina palce grzbietowo przeciwko oporowi terapeuty (zdj. 5) [39].

5. Kość skokowa, piętowa, łuk stopy
Kolejna procedura w uwalnianiu i korekcji dysfunkcji stopy, zwłaszcza kości skokowej, robi użytek z faktu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy