Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 lutego 2021

NR 123 (Luty 2021)

Ocena wpływu technik Fascial Distortion Model (FDM), kinesiotapingu oraz treningu funkcjonalnego na zakres ruchu oraz odczucia bólu w zespole bolesnego barku – studium przypadku

10

W artykule opisano przypadek 50-letniego mężczyzny po urazie prawego stawu barkowego odniesionym w wyniku upadku. W okresie trzech miesięcy od chwili urazu pacjenta poddano terapii usprawniającej. Terapia opierała się na metodzie FDM, treningu funkcjonalnym wzbogaconym elementami metody PNF oraz kinesiotapingu.

Terapia była prowadzona przez osiem tygodni. W jej wyniku stwierdzono poprawę funkcjonowania kończyny górnej. Uzyskano zwiększenie zakresu ruchomości, wielopłaszczyznowo w stawie ramiennym, zwiększenie siły mięśniowej, zmniejszenie obrzęku w obrębie prawego barku, a także poprawę jakości życia pacjenta. Analiza przypadku potwierdziła, że metoda FDM, odpowiednio dobrany trening oraz kinesiotaping korzystnie wpływają na proces usprawniania fizjoterapeutycznego.
Nazwa Fascial Distortion Model (FDM) łączy ze sobą słowa: fascia (łac.) – powięź, distorsio (łac.) – zniekształcenie, skręcenie oraz model – fizycznie istniejący wzór. Koncepcja FDM jest modelem diagnostyki i terapii manualnej stworzonym przez amerykańskiego osteopatę i lekarza Stephena Typaldosa. Zakłada, że przyczyną bólu i innych dolegliwości jest jedno lub kilka z sześciu zniekształceń układu powięziowegwo. Zadaniem terapii FDM jest anatomiczna korekcja zniekształceń układu powięziowego polegająca na doprowadzeniu deformacji powięzi do pozycji wyjściowej. W diagnostyce FDM najważniejszym klinicznym kryterium jest mowa ciała w połączeniu z subiektywnym werbalnym opisem dolegliwości przez pacjenta. W wywiadzie szczególną uwagę zwraca się na gestykulację pacjenta w momencie wskazywania na bolesne obszary ciała [1].
Diagnostyka składa się z:

POLECAMY

  • wywiadu (mechanizm powstawania dolegliwości: Co? Gdzie? Kiedy? Dlaczego?), 
  • wizualnej analizy mowy ciała pacjenta,
  • subiektywnego opisu dolegliwości,
  • wyników badań takich jak: testy kliniczne, palpacja, zdjęcia rentgenowskie, wyniki laboratoryjne itd. [2].

Wyróżnia się sześć możliwych dystorsji powięziowych:

  • taśma spustowa (trigger band – TB),
  • dystorsja kontinuum (continuum distortion – CD),
  • przepuklina punktu spustowego (herniated trigger point – HTP),
  • dystorsja cylindryczna (cylinder distortion – CyD),
  • dystorsja fałd (folding distortion – FD),
  • fiksacja tektoniczna (tectonic fixation – TF) [3].

Terapia usprawniająca

Kinesiotaping
Często jest określany jako taping, plastrowanie dynamiczne, taping medyczny, kinesiologytaping. Został opracowany przez dr. Kenzo Kase, japońskiego chiropraktyka, w latach 70. ubiegłego stulecia. To metoda oklejania powierzchni ciała specjalnymi plastrami o właściwościach elastycznych. Parametry taśmy takie jak grubość, ciężar właściwy i rozciągliwość o 130–140% są zbliżone do parametrów ludzkiej skóry. Przyklejone w prawidłowy sposób plastry tworzą pofałdowania powierzchni, zwiększając tym samym przestrzeń pomiędzy skórą właściwą a powięzią, dzięki czemu poprawia się mikrokrążenie krwi i limfy (wspomaga wchłanianie krwiaków, obrzęków, zmniejsza stany zapalne) oraz zostaje aktywowany proces samoleczenia. Działanie przeciwbólowe wynika z oddziaływania na receptory położone w skórze. Plaster nie jest nasączony żadnym lekiem. Jest wodoodporny, elastyczny, przepuszczalny dla powietrza i hipoalergiczny. Oprócz tego kinesiotaping wspomaga pracę mięśni, ułatwiając wykonanie ruchu, koryguje ustawienie oraz pracę stawów, zwiększa zakres ruchu mięśni i stawów [4].

Trening funkcjonalny
Jest niezbędny w procesie rehabilitacji. Jego nadrzędnym celem jest przywrócenie prawidłowych, zintegrowanych wzorców ruchowych, które zostały zaburzone w wyniku urazu, choroby lub przeciążenia [5]. Głównymi zasadami treningu funkcjonalnego są:

  • użyteczność (funkcjonalność) ćwiczeń, czyli możliwość ich wykorzystania w życiu codziennym,
  • wielostawowość i wielopłaszczyznowość [6].

Metoda PNF, czyli proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu (ang. proprioceptive neuromuscular facilitation)

To metoda kompleksowej kinezyterapii, która opiera się na neurofizjologicznych zasadach wykonywania czynności ruchowych. Jest wykorzystywana do odzyskiwania utraconych funkcji lub kształtowania zaburzonych umiejętności ruchowych [7]. Podstawowym celem terapii jest praca nad funkcją, której chory potrzebuje. Metoda ta uwzględnia odczuwanie własnego ruchu (propriocepcja) oraz ułatwia jego torowanie.

Zespół bolesnego barku 

W codziennej praktyce spotyka się wielu pacjentów, którzy zgłaszają się z bólem barku. Często są to dolegliwości towarzyszące im od dłuższego czasu lub pojawiające się bezpośrednio w następstwie urazu. Pacjenci zgłaszają się z utrzymującym się stanem zapalnym zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie przewlekłej. 
Artykuł opisuje przypadek pacjenta oddziału rehabilitacji dziennej ze zdiagnozowanym problemem zespołu bolesnego barku w wyniku uszkodzenia mięśnia nadgrzebieniowego oraz mięśnia dwugłowego ramienia.
Zespół bolesnego barku można zdefiniować najogólniej jako zespół objawów powodujących dolegliwości bólowe i ograniczenie funkcji stawu barkowego. Dolegliwości bólowe mogą być wynikiem uszkodzeń o charakterze strukturalnym lub funkcjonalnym. Zmiany strukturalne pojawiają się najczęściej w wyniku urazu lub procesu zapalnego. Uszkodzenia funkcjonalne mogą się pojawiać pod wpływem zaburzeń ze strony układu nerwowego, dysbalansu mięśniowego oraz artromechaniki stawu ramiennego. Oddziaływanie na wymienione dysfunkcje mają zarówno czynniki wewnętrzne, jak i czynniki zewnętrzne. Do czynników wewnętrznych należą m.in. upośledzone unaczynienie, zmiany zapalne, zmiany zwyrodnieniowe w przebiegu chorób reumatycznych i wysokie ciśnienie wewnątrzmięśniowe. Czynnikiem zewnętrznym są obciążenia mechaniczne. W wymienionych sytuacjach patologia obejmuje takie struktury jak mięśnie, chrząstkę stawową, więzadła i torebkę stawową, które są ściśle związane z wykonywaniem ruchu [8–10].

Opis przypadku – wywiad i ocena kliniczna

W czerwcu tego roku na oddział rehabilitacji dziennej zgłosił się 50-letni mężczyzna. Z wywiadu dowiedziano się, że na co dzień pracuje jako ratownik medyczny, a jego hobby to amatorska gra w koszykówkę. Pacjent już wcześniej odczuwał dolegliwości bólowe ze strony prawego barku podczas wykonywania czynności służbowych – w trakcie przenoszenia pacjentów, podnoszenia noszy oraz podczas gry w koszykówkę i rzutów piłką. Pomimo odczuwanego dyskomfortu nie podejmował ani leczenia, ani rehabilitacji, ponieważ ból barku nie stanowił dla niego przeszkody w pracy, a ból pojawiający się podczas uprawiania sportu pacjent opisał jako możliwy do zignorowania. Objawy w ciągu dnia były sporadyczne, jedynie podczas gwałtownego, niespodziewanego ruchu lub na koniec całodziennego dyżuru na izbie przyjęć. Problem pojawiał się również po intensywnych treningach i czasami w ich trakcie. 
Historia dolegliwości związanych z zespołem bolesnego barku miała swój początek w lutym ubiegłego roku. Pacjent poślizgnął się na mokrej podłodze podczas wychodzenia z kąpieli i upadł w niekontrolowany sposób na prawy bark. Uraz był na tyle duży, że ból uniemożliwił mu wykonywanie codziennych czynności oraz pełnienie służby ratowniczej. Od tego czasu pacjent miał unieruchomioną rękę i przebywał dłuższy czas na zwolnieniu L4. Częściowo dolegliwości bólowe związane z upadkiem zmniejszały się, jednak pacjent nadal skarżył się na ból ramienia pojawiający się w nocy, szczególnie podczas ułożenia na prawym boku, obniżenie siły mięśniowej oraz ograniczenie zakresu ruchomości. W przeprowadzonych później badaniach obrazowych rezonansu magnetycznego wykluczono zwichnięcie oraz złamanie. W opisie, który dostarczył pacjent, zwrócono jednak uwagę na powiększoną kaletkę podbarkowo-naramienną, naderwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego oraz ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego w rowku międzyguzkowym z cechami wysięku w pochewce. 
Podczas oceny klinicznej można było zauważyć asymetrię w ustawieniu barków. Prawy bark ustawiony w pozycji przeciwbólowej, wyżej od lewego, o zmienionym zarysie z niewielkim obrzękiem, zwiększona kifoza odcinka piersiowego i zaokrąglone plecy. Prawa łopatka była niewiele przesunięta do wewnątrz i ku górze w porównaniu z łopatką po lewej stronie. 
W trakcie badania aktywnego pacjent zgłaszał kłujący ból z przodu ramienia oraz ból promieniujący od barku do ramienia. Duże problemy sprawiało mu zgięcie kończyny w stawie barkowym z dłonią skierowaną ku górze, a jeszcze większe – z użyciem dodatkowego obciążenia. Podczas odwodzenia pojawiały się kompensacje, tzw. bolesny łuk. Pacjent zgłaszał również niewielki ból podczas rotacji wewnętrznej. Badanie pasywne nie ujawniło większych dolegliwości. Dodatkowo wykonano supraspinatus impingement test (zmodyfikowany), palm-up test oraz test Yergensona, które wyszły pozytywnie. W badaniu szczegółowym testu siły mięsień nadgrzebieniowy oraz dwugłowy okazały się słabsze w porównaniu ze stroną zdrową.
Po każdym zadaniu proszono pacjenta, aby pokazał, w którym miejscu pojawia się ból. Pacjent intuicyjnie w języku ciała przeciągał palcami wzdłuż zaburzonego regionu, czasami obejmował ręką staw i opisywał ból jako ciągnący i palący. Sposób, w jaki pacjent pokazywał i opisywał swoje dolegliwości, pozwolił na zdiagnozowanie dystorsji powięziowych, a to z kolei umożliwiło dopasowanie ukierunkowanej terapii FDM.
Obszerny i dobry wywiad chorobowy okazał się bardzo pomocny w metodzie FDM. Już na podstawie dokładnego opisu bólu można było wykluczyć niektóre dystorsje, a rozważyć inne. Na podstawie opisu zdarzenia, w wyniku którego doszło do uszkodzenia, można było sobie wyobrazić, do jakich dystorsji mogło ono doprowadzić. Jest to szczególnie pomocne przy skręceniu fałd, gdyż przy opracowywaniu tej formy dystorsji należy wiedzieć, czy powinno się zapracować trakcją, czy kompresją. Im dokładniej pacjent potrafił opisać przebieg urazu, tym łatwiej było poprawnie wykonać technikę manipulacyjną. Badanie palpacyjne nie odgrywało tu nadrzędnej roli. Jedynie przy dystorsji kontinuum i przepuklinie punktu spustowego było elementem niezbędnym do dokładnego zlokalizowania zaburzenia. W tej sytuacji lokalizacja i właściwy kierunek ucisku odgrywały decydującą rolę w skuteczności terapii.

Opis przypadku – dystorsje powięziowe

U pacjenta, pracując metodą FDM, wykonano następujące dystorsje powięziowe.

Taśmy spustowe

  • Przednia taśma spustowa (TS) przebiegająca w okolicy brzuśca mięśnia dwugłowego ramienia. Zaczynała się w zgięciu łokciowym i przebiegała wzdłuż brzuśca aż do stawu ramiennego. Od tego miejsca biegła dalej w dwóch kierunkach: 1) wzdłuż ścięgna krótkiej głowy bicepsa, do wyrostka kruczego i dalej pod obojczykiem aż do mostka; 2) wzdłuż długiej głowy bicepsa, przez wyrostek barkowy, stamtąd po przedniej krawędzi części zstępującej mięśnia czworobocznego aż do wyrostka sutkowatego. Za pomocą kciuka mocno uciskano wzdłuż przebiegu TS. Dłoń dalsza służyła do napinania skóry, by zapobiec nieprzyjemnym podrażnieniom.
  • Tylna TS zaczyna się w okolicy zewnętrznej albo przyśrodkowej części wyrostka łokciowego i biegnie wzdłuż mięśnia trójgłowego ramienia aż do stawu ramiennego. Stąd biegnie powyżej grzebienia łopatki aż do okolicy przejścia szyjno-piersiowego. W tym miejscu TS przechodzi na drugą stronę i biegnie dalej aż do potylicy, bezpośrednio lekko na zewnątrz do wyrostka sutkowatego.
  • Boczna TS zaczyna się w okolicy główki kości promieniowej i biegnie dalej między mięśniem dwugłowym i trójgłowym ramienia, następnie przez środek mięśnia naramiennego i przez zstępującą część mięśnia czworobocznego aż do samej potylicy.
  • Przyśrodkowa TS biegnie między mięśniem dwugłowym i trójgłowym ramienia, po jego części przyśrodkowej. Zaczyna się na nadkłykciu przyśrodkowym i biegnie międzymięśniowo w kierunku czaszkowym aż do przedniej części łopatki.
1. Przednia TS

 

2. Przednia TS

 

3. Przednia TS I

 

4. Przednia TS II

 

5. Tylna TS

 

6. Tylna TS

 

7. Boczna TS

W trakcie jednej wizyty opracowywano jedną dystorsję trzy razy, chyba że pacjent sam sugerował wcześniejsze zakończenie terapii. Jeżeli nie było to konieczne, nie opracowywano całych taśm spustowych, a jedynie fragmenty taśm wskazane przez pacjenta. Terapia wykonywana była kciukiem skierowanym bokiem do przebiegu TS. Po zakończonej terapii zalecano chłodzenie ramienia oraz jego stretching i w miarę możliwości trening siłowy w celu zapobiegania ponownemu sklejaniu tkanek.

Dystorsje kontinuum

  • Dystorsja kontinuum (DK) pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia to bardzo często spotykana DK ramienia. Problem dotyczył nie samego ścięgna, tylko mocowania jego pochewki do kości ramiennej. Na skutek oddziaływania na ścięgno zbyt dużych sił doszło do przeciążenia jego mocowania do kości ramiennej, co doprowadziło do wytworzenia ewersyjnej dystorsji kontinuum. Można tu było zlokalizować kilka DK. Po dokładnej palpacji poddano terapii dystorsję najbardziej wyczuwalną zarówno terapeutom, jak i pacjentowi.
  • DK przyczepu dalszego mięśnia naramiennego znajdująca się w okolicy tego dobrze wyczuwalnego palpacyjnie przyczepu, po zewnętrznej stronie ramienia.
  • DK wyrostka barkowego, która była zlokalizowana w okolicy stawu barkowo-obojczykowego.
  • Dystorsja kontinuum łopatki. 

Jak się okazało, na łopatce znajdywało się dużo tzw. wyciszonych DK. Pacjent odczuwał je słabo, jednak po ich odnalezieniu i poddaniu terapii ruchomość łopatki znacznie się poprawiła.

  • Dystorsja kontinuum podłopatkowa.
    Mimo że pacjent nie wskazał lokalizacji tej dystorsji, to ze względu na to, że bardzo często występuje ona przy problemach ze stawem ramiennym, postanowiono poddać ją terapii. Dystorsji szukano po wewnętrznej stronie łopatki, uważając przy tym na przebiegające w tej okolicy nerwy i naczynia krwionośne.
  • DK guzka podpanewkowego zlokalizowana w okolicy guzka podpanewkowego lub kąta bocznego łopatki.
     
8. DK pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia

 

9. DK przyczepu dalszego mięśnia naramiennego

 

10. DK wyrostka barkowego

 

11. DK łopatki

 

12. DK podłopatkowa

 

13. DK guzka podpanewkowego

Po terapii dystorsji kontinuum zalecano chłodzenie w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych.

Dystorsje fałd ściągnięcia
Z przeprowadzonego wywiadu dotyczącego okoliczności, w jakich doszło do urazu, wiadomo było, że dla pacjenta właściwe będzie wykonywanie dystorsji fałd ściśnięcia. Zastosowano następujące dystorsje fałd (DF):

  • Dystorsja ściśnięcia fałd prawego stawu ramiennego. 
    Stojąc za pacjentem, stabilizowano go swoją klatką piersiową. Wykonywano kompresję w kierunku stawu ramiennego, uciskając prawą dłonią prawy łokieć pacjenta. Terapeuta lewą dłonią chwytał prawy nadgarstek pacjenta i wprowadzał staw ramienny w pozycję rotacji zewnętrznej. Impuls manipulacyjny był wyprowadzany przy wykorzystaniu obu dźwigni, impuls przez łokieć do stawu i impuls manipulacyjny w kierunku rotacji zewnętrznej – przez górną dźwignię. Technikę tę stosowano w bardzo ograniczonym zakresie ruchu.
  • Dystorsja ściśnięcia fałd stawów barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego.
    Pacjent leżał na lewym boku, a terapeuta wykonywał kompresję przez prawy bark w kierunku mostka (w celu znalezienia dokładnej pozycji poruszał ramieniem w różnych kierunkach, łącząc to z manipulacją w kierunku mostka).

Przepuklina punktu spustowego
Podczas terapii udało się znaleźć u pacjenta przepuklinę punktu spustowego (PPS). Była to mostkowo-obojczykowa przepuklina punktu spustowego boczna. Siedząc za pacjentem leżącym na plecach, szukano palpacyjnie przepukliny, którą kciukiem wciskano z dużą siłą na swoje miejsce. Druga osoba wykonywała trakcję ramienia w celu powiększenia otworu przepukliny i zwiększenia szans na szybką repozycję. Mimo stosowania coraz większego ucisku pacjent miał wrażenie, jakby wyciągano kciuk z uciskanego punktu. Po osiągnięciu celu przetrzymywano tkankę jeszcze przez chwilę, a następnie przy powolnym opuszczaniu przesuwano powięź tak, aby zamknąć przestrzeń powięziową, przez którą przedostała się przepuklina.
 

14. Dystorsja ściśnięcia fałd prawego stawu ramiennego

 

15. Dystorsja ściśnięcia fałd stawów barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego

 

16. Mostkowo-obojczykowa przepuklina punktu spustowego boczna


Dystorsje cylindryczne
Między poszczególnymi dystorsjami w celu rozluźnienia powięzi powierzchownych wykonywane były dystorsje cylindryczne. Najczęściej było to opracowywanie całej kończyny za pomocą techniki „squeege”. Polegało to na wykonywaniu ruchu ściągającego mocnym chwytem dłoni (między kciukiem i palcem wskazującym) dotkniętej dystorsją części w kierunku dystalnym.

Trening funkcjonalny

Głównym celem ćwiczeń u pacjenta w trakcie terapii stawu barkowego było:

  • zwiększenie przestrzeni podbarkowej,
  • poprawa kontroli posturalnej,
  • centralizacja głowy kości ramiennej w panewce,
  • poprawa rytmu ramienno-łopatkowego,
  • zniesienie bólu, obrzęku i ograniczenia zakresu ruchu.
17. D...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy