Otyłość u dzieci – problem narastający w Polsce

Chcesz dowiedzieć się więcej? Weź udział w III EDYCJI PHYSIO EXPERT SUMMIT 2024. KONFERENCJI PREKURSORÓW REHABILITACJI!

Otyłość charakteryzuje się patologicznym zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie. W miarę patologicznego wzrostu masy ciała pojawiają się dysfunkcje praktycznie wszystkich układów ciała człowieka. Wyraźnie zwiększa to ryzyko pojawienia się chorób przewlekłych i wcześniejszego zgonu. W ciągu ostatnich 30 lat w większości krajów świata obserwuje się znaczny wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości. Problem ten dotyczy nie tylko ludzi dorosłych, ale również populacji wieku rozwojowego. Obecnie nadwaga występuje u blisko 22% dzieci i młodzieży w Stanach Zjednoczonych i ok. 15% dzieci w Europie. Według najnowszych danych Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością nadwagę lub otyłość w Polsce ma 18% chłopców i 14% dziewcząt. Badania wskazują również, że polskie dzieci tyją najszybciej w Europie. Potwierdza to raport UNICEF z 2013 r. pt. „Warunki i jakość życia dzieci w krajach rozwiniętych. Analiza porównawcza”, z którego wynika, że w ostatniej dekadzie liczba dzieci w wieku 11, 13 i 15 lat z nadwagą wzrosła w Polsce dwukrotnie. Był to największy przyrost spośród wszystkich uwzględnionych w analizie państw (19 europejskich oraz USA i Kanada). Uważa się, że wzrost ten spowodowany jest zmianą zachowań społecznych, tj. zwiększonym spożywaniem pokarmów oraz mniejszą aktywnością fizyczną. Jest bardzo prawdopodobne, że tendencja ta będzie się pogłębiała. Problem coraz mniejszej aktywności fizycznej dzieci i młodzieży jest też czynnikiem ryzyka przyszłych problemów z układem krążenia. Według badań Instytutu Kardiologii w Warszawie tylko 10% nastolatków między 11. a 16. rokiem życia uprawia aktywność 
fizyczną niezwiązaną ze szkołą.

Tak niepokojące dane zmuszają do zastanowienia się nad możliwością zapobiegania nadwadze i otyłości. Z pewnością jest to zadanie multidyscyplinarne, jednak wiele doniesień wskazuje na ważną rolę aktywności fizycznej w leczeniu i zapobieganiu otyłości. Brakuje jednak specyficznego podejścia do problemu i dokładnego określenia rodzaju ćwiczeń, ilości i intensywności treningu na poszczególnych etapach rozwoju dzieci i młodzieży. Dużą rolę może tu odgrywać fizjoterapeuta jako specjalista zajmujący się ruchem, a jednocześnie znający rozwój dziecka oraz jego możliwości ruchowe zmieniające się z wiekiem. Duże znaczenie będzie miała również świadomość zagrożeń płynących z nieprawidłowo zaplanowanego programu ćwiczeń – zarówno dla aparatu ruchu pacjenta, jak i dla obciążenia układu oddechowego oraz krążenia, a także znajomość specyfiki możliwych schorzeń współistniejących.

Metody określania otyłości

Metodami pozwalającymi z dużą dokładnością oszacować wielkość tkanki tłuszczowej są m.in. podwójna absorpcjometria DXA, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i bioimpedancja elektryczna, które pozwalają w przybliżeniu ocenić skład masy ciała z rozróżnieniem zawartości tkanki tłuszczowej, mięśni i wody. W praktyce jednak nie mając tak dokładnego sprzętu, można posiłkować się metodami prostszymi i mniej kosztownymi, takimi jak wyznaczenie wskaźnika WHR (ang. waist-hip ratio – stosunek obwodu talii do obwodu bioder) czy mierząc sam obwód talii. Najczęściej stosowanym wskaźnikiem opartym na interpretacji proporcji masy i wysokości ciała określającym nadwagę i otyłość jest BMI (ang. body mass index – wskaźnik masy ciała).

Wskaźnik BMI = masa ciała (kg) podzielona przez wysokość ciała liczoną w metrach i podniesiona do drugiej potęgi.

BMI = masa (kg)/wys. ciała (m2)

Oznaczanie BMI rekomendują na świecie WHO (ang. World Health Organization – światowa organizacja zdrowia) i IOTF 
(ang. International Obesity Task Force – międzynarodowa grupa robocza ds. otyłości), a w Polsce m.in. Instytut Żywności i Żywienia. 

Wskaźnik BMI pozwala w prosty sposób określić ilość tkanki tłuszczowej w organizmie. Na jego podstawie można ocenić stopień odżywienia danej osoby: czy jest niedożywiona (gdy tkanki tłuszczowej jest za mało), ma nadwagę lub otyłość (gdy jest jej w nadmiarze). W celu ujednolicenia sposobów oceny nadwagi i otyłości u osób dorosłych WHO wprowadziła jednolite, wspólne kryteria powszechnie stosowane już dzisiaj na całym świecie.

Zakres BMI 

W okresie wzrastania u dzieci i młodzieży do 18. roku życia w celu oceny stanu odżywienia stosuje się tablice i siatki centylowe odpowiednie dla wieku i płci badanych, uwzględniające normy dla określonej populacji, regionu czy obszaru geograficznego. Badacze europejscy są zdania, że BMI w przedziale 85–95 centyla upoważnia do rozpoznania nadwagi, a powyżej 95 centyla – otyłości. 

W Polsce najczęściej stosowane są siatki centylowe opracowane w Instytucie Matki i Dziecka przez Palczewską i Niedźwiedzką, według których nadwagę stwierdza się przy BMI w zakresie 90–97 centyla, a otyłość przy BMI powyżej 97 centyla, w odniesieniu do wieku i płci. Siatki centylowe można stosunkowo łatwo znaleźć w Internecie. 
Konsekwencje nadwagi i otyłości są bardzo poważne i odnoszą się do wszystkich układów ciała człowieka. W praktyce fizjoterapeuty najważniejsze będą powikłania dotyczące układu ruchu. Szczególnie trzeba się koncentrować na postawie i zaburzeniach w obrębie układu ruchu związanych z nadmierną masą ciała. 

Badanie dziecka z nadwagą i otyłością nie różni się od typowego badania fizjoterapeutycznego dziecka. Należy zacząć od przeprowadzenia wywiadu z rodzicem lub opiekunem, aby mieć informację o ewentualnych przeciwwskazaniach do ćwiczeń. Trzeba zwrócić uwagę na ewentualne zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca), płucne (astma) oraz sercowo-naczyniowe (nadciśnienie).

Badanie funkcjonalne zaczyna się zawsze od oglądania. U dziecka z nadwagą w widoku z przodu i z tyłu zwykle ewidentna jest znacznego stopnia koślawość lub szpotawość kolan związana z chorobą Blounta (jałowa martwica kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej). 

W związku z tym należy zawsze zwrócić uwagę na ewentualną bolesność stawów kolanowych. Planując program ćwiczeń, trzeba pamiętać, żeby nie obciążać intensywnie tych stawów, szczególnie we wczesnym okresie usprawniania. 

Podczas obserwacji postawy z boku widoczne jest zawsze pogłębienie lordozy 
lędźwiowej i kifozy piersiowej oraz wysunięcie głowy do przodu. Konsekwencją pogłębienia krzywizn kręgosłupa mogą być przedwczesne zmiany zwyrodnieniowe oraz bóle pleców.

Częstą deformacją jest płaskostopie, które może być znaczne ze względu na duże obciążenie stawów stopy. Czasami może wymagać leczenia operacyjnego.

Kolejny etap to ocena zakresów ruchu. Ocenia się zakresy ruchu wszystkich dużych stawów i kręgosłupa. Szczególną uwagę należy zwrócić na dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa, stawów kolanowych i biodrowych. Mierzy się obwody kończyn. Wykonuje się podstawowe testy kliniczne, jak test Adamsa, w celu sprawdzenia, czy nie występuje wał mięśniowy lub garb żebrowy, test palce – podłoga, test Schobera,
Otta oraz SLR (ang. straight leg raising).

Zawsze mierzy się wzrost i wagę dziecka i wylicza BMI. Zależnie od możliwości sprzętowych ośrodka można wykonać test wysiłkowy i spirometrię. Jeżeli to niemożliwe, rozwiązaniem jest prosty 6-minutowy test marszowy. Umożliwia bezpieczną ocenę wydolności dziecka.

Fizjoterapeuta powinien zwrócić głównie uwagę na aparat ruchu. W przypadku dzieci z nadmierną masą ciała trzeba też pamiętać o możliwych następstwach:

• endokrynologicznych, np. cukrzyca typu II, 
• sercowo-naczyniowych, np. nadciśnienie tętnicze, 
• płucnych, np. bezdech nocny, astma.

Nie można również zapomnieć o czynnikach psychosocjalnych związanych z możliwością wystąpienia lęku, depresji, obniżonej samooceny, zaburzeń jedzenia, izolacji socjalnej oraz gorszych wyników w nauce.

Badania wskazują, że 70–80% młodzieży z otyłością stwierdzoną w okresie dojrzewania stanie się otyłymi dorosłymi, z dużym ryzykiem wystąpienia wielu powikłań: choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2. Zapobiegając nadwadze dzieci, zwiększa się liczbę zdrowych dorosłych.

Opis przypadku

Pacjent, chłopiec w wieku 5 lat, ze stwierdzoną otyłością oraz wadą postawy trafił na oddział rehabilitacji ogólnoustrojowej szpitala dziecięcego w Dziekanowie Leśnym. Przy wzroście 131 cm oraz wadze 44 kg znajduje się na siatce centylowej powyżej 97 centyla.
W wywiadzie ze schorzeń dodatkowych epilepsja leczona Convuloxem oraz niedoczynność tarczycy leczona Letroxem. Chłopiec zaczął przybierać znacznie na wadze w trakcie przyjmowania leków, dochodząc do wagi 50 kg. W chwili obecnej ataki epilepsji nie zdarzają się, a w diecie ogranicza się słodycze i wprowadza zdrowe nawyki żywieniowe. 

W badaniu postawy w widoku z przodu widoczna jest niewielka asymetria ustawienia obręczy barkowej, asymetria trójkątów talii oraz ustawienia talerzy biodrowych. Znaczna koślawość kolan przy odległości między kostkami przyśrodkowymi 
10 cm (ryc. 4). 

W widoku z boku głowa wysunięta do przodu, pogłębiona lordoza lędźwiowa i wystający brzuch. W widoku z tyłu potwierdza się asymetria ustawienia talerzy biodrowych i kolców biodrowych tylnych górnych, z których prawy znajduje się nieco wyżej, widoczna znaczna koślawość kolan oraz płaskostopie. Przy próbie skłonu widoczna ograniczona ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa, stawów biodrowych oraz skrócenie mięśni grupy kulszowo-goleniowej, test palce – podłoga wynosi – 20 cm, z bolesnością „pod kolanami” przy skłonie.

W badaniu zakresów ruchu stawów biodrowych potwierdza się ograniczenie ruchu zgięcia 100° obustronnie, rotacja wewnętrzna przy zgiętych stawach biodrowych do 90° wynosi 25°, natomiast zewnętrzna 70° obustronnie, podobnie przy wyprostowanym stawie biodrowym. Przy ruchu zgięcia w stawie biodrowym pojawia się bolesność w pachwinie. W teście SLR zakres ruchu był ograniczony do 60° i pojawił się miejscowy ból mięśnia dwugłowego uda. Przy biernym ruchu zgięcia grzbietowego stopy również pojawia się ból.
Obserwacja stereotypu chodu dziecka wykazuje nadmierną rotację zewnętrzną w stawach biodrowych w fazie przenoszenia oraz fazie podporu, jak również chodzenie na palcach.

Badanie wykazuje więc nie tylko otyłość znacznego stopnia, ale również problem z aparatem ruchu na tyle poważny, że powoduje ograniczenie ruchomości stawów, ból oraz zmianę stereotypu chodu. Celem fizjoterapii będzie więc nie tylko utrata masy ciała lecz również zwiększenie zakresu ruchu w stawach biodrowych oraz zmiana stereotypu chodu.

W ramach fizjoterapii stacjonarnej ogólnoustrojowej program ćwiczeń u pacjenta obejmował ćwiczenia ogólnorozwojowe indywidualne oraz grupowe o średniej intensywności ze względu na wiek pacjenta oraz znaczny stopień otyłości. Pacjent rozpoczynał dzień od ćwiczeń rozruchu porannego na świeżym powietrzu połączonych ze spacerem trwającym 30 minut. Następnie w cyklu przedpołudniowym zajęcia indywidualne obejmowały:

• mobilizację stawów biodrowych, 
• rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych oraz brzuchatych łydki,
• ćwiczenia mięśni posturalnych.

Nie stosowano ćwiczeń z wykorzystaniem całej masy ciała, takich jak przysiady czy ćwiczenia podporowe. U dzieci z nadwagą i otyłością należy minimalizować ryzyko uszkodzenia stawów i tak przeciążonych nadmierną masą ciała. 

Pacjent korzystał również z ćwiczeń na cykloergometrze oraz bieżni o niewielkiej intensywności bez wyliczania limitu tętna, gdyż w przypadku dziecka 5-letniego trudno byłoby monitorować tętno, jak również wyznaczać limit czasowy. Czas ćwiczeń uzależniony był od możliwości zaangażowania małego pacjenta, który oczywiście był motywowany przez opiekuna oraz fizjoterapeutę. Program ćwiczeń obejmował także ćwiczenia ogólnorozwojowe grupowe w cyklu popołudniowym.

Po 3-tygodniowym turnusie rehabilitacyjnym zanotowano spadek wagi do 40 kg. Należy tu nadmienić, że obniżanie masy ciała nie powinno przekraczać ok. 1 kilograma na tydzień. Uzyskano również poprawę w zakresach ruchu w stawie biodrowym do ok. 110° zgięcia oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych ze strony mięśni dwugłowych uda i brzuchatych łydek podczas zgięcia tułowia. W teście palce – podłoga uzyskano – 15 cm, a w teście SLR 70°. 

Trzy tygodnie ćwiczeń są tak naprawdę początkiem pracy chłopca i jego rodziców, której celem jest uzyskanie prawidłowej masy ciała. Pacjent powinien kontynuować usprawnianie w domu w postaci ćwiczeń ogólnorozwojowych bez dźwigania masy ciała oraz codziennych, przynajmniej 30-minutowych, spacerów. 

U dorosłych do wyliczenia tętna maksymalnego można stosować uproszczony wzór 220 – wiek w latach. U dzieci nie zawsze zdaje to egzamin, dlatego stosuje się uproszczoną ocenę wysiłku tzw. test rozmowy (ang. talk test). Jeśli dziecko może podczas wysiłku rozmawiać, z terapeutą, wysiłek jest odpowiedni, jeśli nie może, oznacza to, że wysiłek jest zbyt duży.

W fizjoterapii dzieci z nadwagą i otyłością należy stosować zarówno ćwiczenia ogólnorozwojowe, jak i ćwiczenia rozciągające mięśnie skrócone. W miarę potrzeby powinno się wspomagać technikami manualnej mobilizacji stawów. Ćwiczenia aerobowe są niezbędne w uzyskaniu trwałych efektów. Powinny trwać minimum 20–30 minut w okresie początkowym. Mogą być dłuższe dla dzieci starszych i lepiej wytrenowanych. W przypadku dzieci o dużej nadwadze lub otyłości należy dozować wysiłek, powoli rozpoczynając od wysiłków nie cięższych niż 50% możliwości dziecka. Zwiększanie obciążeń nie powinno być szybsze niż 10% tygodniowo i trzeba pamiętać, że nie wolno przekraczać 85% procent możliwości dziecka.

Zmniejszanie masy ciała dziecka nie powinno przekraczać 1 kg na tydzień. Poza odpowiednio dobraną aktywnością fizyczną musi towarzyszyć mu prawidłowa dieta. Bez ograniczenia dowozu substratów energetycznych nie osiągnie się sukcesu. Współpraca z dietetykiem i kontrola przyjmowanych pokarmów jest wymogiem osiągnięcia sukcesu w tym procesie. Część dzieci z otyłością cierpi na choroby towarzyszące. W takim wypadku cały proces zmniejszania wagi musi uwzględniać ograniczenia z nich wynikające i powinien być kontrolowany przez lekarza.

ZBIGNIEW ZDRAJKOWSKI
Specjalista fizjoterapii
dr n. biol. mgr fizjoterapii ZBIGNIEW WROŃSKI
Specjalista fizjoterapii