Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 czerwca 2020

NR 117 (Czerwiec 2020)

Piriformis syndrome, czyli zespół mięśnia gruszkowatego

25

Objawy występujące przy zespole mięśnia gruszkowatego są wynikiem bezpośredniego kontaktu mięśnia z nerwem kulszowym, który biegnie przez brzusiec mięśniowy. Mogą przypominać rwę kulszową, czyli schorzenie z grupy chorób korzeniowych pochodzenia kręgosłupowego. Zespół mięśnia gruszkowatego rozwija się jednak wskutek innych mechanizmów.

Mięsień gruszkowaty rozpoczyna się na powierzchni miedniczej kości krzyżowej, czyli od przedniej jej strony. Stamtąd biegnie skośnie w dół w kierunku krętarza większego kości udowej i kończy się na jego wierzchołku. W swoim przebiegu, kierując się do krętarza, przechodzi przez otwór kulszowy większy. Miejscem, gdzie można znaleźć mięsień gruszkowaty, jest poziom pomiędzy drugim a czwartym kręgiem krzyżowym. Ważnym elementem dla występowania zespołu mięśnia gruszkowatego jest jego sąsiedztwo z nerwem kulszowym, gdyż przebiega on pod mięśniem bądź wnika bezpośrednio do niego. Główną funkcją mięśnia gruszkowatego jest rotacja stawu biodrowego. Podczas zgięcia stawu biodrowego od 0 do 70° odpowiada on za rotację zewnętrzną, natomiast przy zgięciu przekraczającym 70° – za rotację wewnętrzną. Poza ruchem rotacyjnym mięsień gruszkowaty bierze czynny udział w ruchu odwodzenia oraz prostowania stawu biodrowego, tym samym wspomagając inne mięśnie. Wraz z mięśniem zasłaniaczem zewnętrznym oraz wewnętrznym, mięśniami bliźniaczymi, jest stabilizatorem stawu biodrowego. Odpowiada za stabilizację miednicy oraz kontroluje ułożenie głowy kości udowej w panewce stawu podczas chodu. Dzięki dokładnej znajomości lokalizacji anatomicznej mięśnia gruszkowatego łatwo dokonuje się jego palpacji oraz ocenia ułożenie, napięcie, a także ewentualne patologie w jego obrębie.

|Zespół mięśnia gruszkowatego


Zespół mięśnia gruszkowatego powstaje na drodze odruchowej odpowiedzi organizmu na przeciążenie. Jest to więc zespół objawów, które są związane z nieprawidłowym napięciem bądź skróceniem mięśnia gruszkowatego, co w konsekwencji zaburza funkcjonowanie nerwu kulszowego i wywołuje dolegliwości bólowe. Mięsień gruszkowaty, przechodząc nad nerwem kulszowym, może się przyczynić do jego podrażnienia poprzez zakłócenie sekwencji powięziowej w tym rejonie. Podczas podrażnienia nerwu kulszowego przez powięź mięśnia gruszkowatego w pozycji zgiętego stawu biodrowego powstają objawy pseudokorzeniowe, czyli tzw. zespół mięśnia gruszkowatego. Pojawia się ból promieniujący w przebiegu nerwu kulszowego, samego pośladka bądź tylnej części uda – w zależności od stopnia ucisku. Wskazuje on na ucisk bądź podrażnienie nerwu kulszowego i wstępnie może wskazywać na tzw. rwę kulszową, dlatego istotna jest szczegółowa diagnoza. Przyczyn takiego stanu jest bowiem wiele, a jedną z nich jest wzmożone napięcie mięśnia gruszkowatego.

|Objawy


Należy pamiętać, iż objawy wynikające z zespołu mięśnia gruszkowatego są bardzo podobne do tych występujących przy rwie kulszowej. Niemniej jednak poza bólem cechą charakterystyczną dla zespołu mięśnia gruszkowatego jest ograniczenie rotacji wewnętrznej stawu biodrowego. Ograniczona rotacja wewnętrzna sprawia, iż staw biodrowy w pozycji spoczynkowej ustawia się w rotacji zewnętrznej. Dolegliwości bólowe w zespole mięśnia gruszkowatego są zlokalizowane w rejonie pośladka oraz bocznej powierzchni uda. Nasilają się podczas chodzenia, głównie po schodach, oraz podczas pochylania tułowia do przodu przy wyprostowanych kończynach dolnych. Pozycją, która również może powodować wzmożenie dolegliwości bólowych, jest dłuższa pozycja siedząca. 

|Zmiany patologiczne


Nieleczenie zaburzeń mięśnia gruszkowatego może skutkować pojawieniem się poważnych nieprawidłowości. W wyniku zespołu mięśnia gruszkowatego dochodzi do powstania dysbalansu mięśniowego oraz skrócenia struktur mięśniowych. W ich następstwie powstają negatywne zmiany oraz zaburzenia. W konsekwencji toczącej się w obrębie mięśnia patologii może dojść do odruchowego zaniku mięśni pośladkowych, co z kolei będzie miało wpływ na stabilizację miednicy. W przebiegu danej patologii może dojść również do wzmożonego napięcia w rejonie prostowników kręgosłupa odcinka lędźwiowego oraz naprężacza powięzi szerokiej. W dalszej części może nastąpić aktywizacja punktów spustowych wymienionych mięśni, co przyczyni się do pogłębienia odczuwanego dyskomfortu i dolegliwości bólowych.

|Przyczyny 


Etiologia zespołu mięśnia gruszkowatego może być dwojaka: 

  • Przyczyny pierwotne – predyspozycje anatomiczne. Ma na nie wpływ specyficzny przebieg nerwu kulszowego w okolicy mięśnia. Nerw może przebiegać tuż pod mięśniem bądź przechodzić przez jego brzusiec, dzieląc mięsień na dwie części, co wpływa na zwiększenie ryzyka uszkodzenia włókien mięśnia w wyniku zmian zachodzących w jego obrębie, takich jak skrócenie włókien, uszkodzenie struktur okołomięśniowych, uraz mechaniczny.
  • Przyczyny wtórne – zmiany przeciążeniowe mięśnia wynikające z siedzącego trybu życia, nieprawidłowej postawy ciała lub błędów treningowych. W wyniku tych czynników dochodzi do nierównowagi mięśniowej, nieprawidłowych zakresów ruchomości, nieprawidłowej długości mięśni, zaburzeń równowagi miednicy czy złych wzorców ruchowych. 

|Zespół mięśnia gruszkowatego a rwa kulszowa


Występujące objawy wynikające z zespołu mięśnia gruszkowatego nierzadko można pomylić z objawami występującymi przy rwie kulszowej. Oba zestawy objawów są na pozór identyczne, różnią się jednak pewnymi szczegółami. W obydwu przypadkach miejsce występowania dolegliwości bólowych jest zbliżone (dotyczą okolicy pośladka oraz tylnej powierzchni uda i goleni), a ból biegnie wzdłuż przebiegu nerwu. Natomiast różnice są następujące: 

  • W przypadku zaburzeń wynikających z zespołu mięśnia gruszkowatego dolegliwości bólowe będą się nasilać podczas czynności, które wymagają pracy mięśnia. Promieniowanie bólu do kończyny dolnej najczęściej rozpoczyna się od pośladka. Ważnym elementem są również wyczuwalne przez skórę napięte włókna mięśnia gruszkowatego, przypominające struny. Zmniejszenie dolegliwości bólowych podczas zaburzeń w obrębie mięśnia gruszkowatego będzie przynosić pozycja odciążająca ten mięsień. 
  • Dolegliwości bólowe towarzyszące rwie kulszowej zaczynają się od kręgosłupa lędźwiowego. Mięśniami napiętymi są mięśnie grzbietu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. 

|Diagnostyka


Precyzyjna analiza występujących objawów, diagnostyka różnicowaoraz badanie pacjenta dają możliwość wykluczenia innych patologii, a proces leczenia można nakierować bezpośrednio na terapię mięśnia gruszkowatego. 
Diagnostyka zespołu mięśnia gruszkowatego obejmuje: 

  • Badanie podmiotowe:
  • szczegółowy wywiad. 

 

  • Badanie przedmiotowe:
    • badanie palpacyjne – ma na celu prowokację bólu mięśnia gruszkowatego. W badaniu palpacyjnym największa drażliwość występuje w pośladku oraz w okolicy przyczepu na krętarzu większym kości udowej. Podczas badania stwierdza się również obecność aktywnych punktów spustowych, których największa ilość jest skupiona w punkcie leżącym na linii łączącej krętarz kości udowej z miejscem styku kości krzyżowej oraz biodrowej;
    • ocena siły mięśniowej; 
    • ocena zakresów ruchomości w stawie – objawem, który wskazuje na problemy wynikające z zespołu mięśnia gruszkowatego, jest wystąpienie ograniczonej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym oraz ustawianie się kończyny dolnej w rotacji zewnętrznej.
  • Testy funkcjonalne potwierdzające występowanie zespołu mięśnia gruszkowatego:
    • test Freiberga – badanie wykonuje się w pozycji leżenia tyłem. Terapeuta ustawia kończynę dolną pacjenta w rotacji wewnętrznej stawu biodrowego przy wyprostowanym stawie kolanowym. Przy istniejącym zespole mięśnia gruszkowatego dochodzi do kompresji nerwu kulszowego oraz do prowokowania objawów bólowych (zdj. 1);
    • test Pace’a – badanie wykonuje się w pozycji siedzącej. Terapeuta oporuje odwiedzenie w stawie biodrowym. Przy istniejącym zespole mięśnia gruszkowatego dochodzi do pojawienia się dolegliwości bólowych podczas ruchu (zdj. 2);
    • test Beatty’ego – badanie wykonuje się w pozycji leżenia na boku niebolesnym. Kończyna dolna poddawana testowi jest ustawiona w zgięciu w stawie biodrowym do 60° oraz w lekkim zgięciu stawu kolanowego. Pacjent wykonuje czynne odwiedzenie kończyny dolnej. Przy istniejącym zespole mięśnia gruszkowatego dolegliwości bólowe będą prowokowane w pośladku, natomiast nie pojawią się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Test może zostać wykonany również przeciwko oporowi wytwarzanemu przez terapeutę (zdj. 3);
    • test FAIR – badanie wykonuje się w leżeniu tyłem. Terapeuta ustawia testowaną kończynę dolną w zgięciu, przywiedzeniu oraz rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Przy istniejącym zespole mięśnia gruszkowatego podczas testu pojawiają się dolegliwości bólowe w okolicy pośladka (zdj. 4).

 

  • Różnicowanie zespołu mięśnia gruszkowatego. Celem tych testów jest wykluczenie następujących zaburzeń: skrócenia mięśni kulszowo-goleniowych, podrażnienia nerwu kulszowego oraz zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych:
    • test Thomayera (test palce – podłoga) – badanie przeprowadza się w pozycji stojącej. Pacjent wykonuje skłon do przodu. Test ocenia rozciągliwość mięśni kulszowo-goleniowych;
    • test (objaw) Lasèque’a – badanie wykonuje się w pozycji leżenia tyłem. Terapeuta unosi wyprostowaną kończynę dolną pacjenta, tworząc kąt zawarty pomiędzy kozetką a kończyną dolną. Jeżeli przy mniejszym kącie 45–60° pojawi się nagły ostry ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a także w testowanej kończynie, świadczy to o podrażnieniu korzeni nerwowych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Przy uzyskanym wyniku może być podejrzenie, iż przyczyną dolegliwości bólowych jest rwa kulszowa.
  • Badania obrazowe: 
    • rezonans magnetyczny, 
    • USG mięśnia gruszkowatego,
    • RTG.

 

Test Freiberga
Test Pace’a
Test Beatty’ego
Test FAIR

 

|Leczenie zespołu mięśnia gruszkowatego


Odpowiednio przeprowadzona terapia umożliwia przywrócenie właściwej struktury mięśnia, balansu mięśniowego, a w związku z tym uzyskanie prawidłowej mechaniki ruchów oraz zniesienie objawów chorobowych. Głównym celem terapii powinno być zniesienie ucisku bądź podrażnienia nerwu kulszowego, a także zmniejszenie toczącego się w tkankach stanu zapalnego i obniżenie napięcia mięśnia gruszkowatego. W dalszym postępowaniu terapeutycznym po opanowaniu stanu ostrego należy wprowadzić terapię ukierunkowaną na wyeliminowanie bolesności, zaburzeń biomechanicznych, a także maksymalne ograniczenie czynników ryzyka. Do ograniczenia stanu zapalnego stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne oraz leki przeciwzapalne. W celu zniesienia napięcia mięśniowego oraz przywrócenia prawidłowej pracy mięśnia, a także całego kompleksu wykonuje się następujące techniki:

  • terapię mięśniowo-powięziową,
  • masaż poprzeczny,
  • terapię manualną, 
  • neuromobilizacje,
  • ćwiczenia wzmacniające, rozciągające.

|Fizykoterapia w leczeniu zespołu mięśnia gruszkowatego


Krioterapia


Oddziaływanie zimna na tkanki prowadzi do obkurczania się naczyń krwionośnych, po czym następuje gwałtowne przekrwienie. Powoduje to szybsze odprowadzanie negatywnych produktów stanu zapalnego, wpływa na lepsze ukrwienie oraz odżywienie mięśnia. Poza zmniejszeniem stanu zapalnego krioterapia działa przeciwbólowo.

Laseroterapia


Laser działa pobudzająco, przez co wspomaga prowadzoną k...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy