Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 kwietnia 2013

NR 38 (Kwiecień 2013)

Pływanie terapeutyczne

19

Pływanie ma dobroczynny wpływ zarówno na organizm zdrowy, jak i na chory, dzięki czemu m.in. Międzynarodowy Związek Pływacki wraz z Międzynarodowym Komitetem Paraolimpijskim promują tę dyscyplinę wśród chorych [1].

W Polsce od kilku lat istnieje Kadra Narodowa w Pływaniu Osób Niepełnosprawnych. Jest to, niestety, nieliczna grupa osób wśród bardzo wielu chorych z dysfunkcjami motorycznymi. Jednym z powodów takiego stanu rzeczy może być fakt, iż samo przygotowanie terapeuty i pacjenta do zajęć w wodzie nierzadko przekracza czas poświęcony na fizjoterapię. Niemniej należy stanowczo podkreślić, iż trud poniesiony przez obydwie ze stron daje współmierne rezultaty.

POLECAMY

Obecnie na świecie najbardziej znane i popularyzowane są trzy metody terapii w środowisku wodnym: 
metoda Halliwick, metoda BRRM (Bad Ragaz Ring Method) i metoda Watsu (Water Shiatsu).

Wybrane metody terapii w wodzie

Pierwszym istotnym kryterium prowadzenia terapii w wodzie jest stopień oswojenia z nią pacjenta. Nie można mówić o skuteczności oddziaływania fizjoterapeutycznego, jeśli chory źle się czuje w środowisku wodnym bądź go nie akceptuje. Kolejnym wyznacznikiem możliwości zastosowania terapii w wodzie jest poziom zaufania niepełnosprawnego względem fizjoterapeuty oraz znajomość i świadomość rehabilitanta w kwestii ubytków w sprawności fizycznej chorego. Dopiero po spełnieniu wszystkich powyższych wyznaczników można rozpocząć właściwą terapię.

Obecnie na świecie najbardziej znane i popularyzowane są trzy metody terapii w środowisku wodnym. Są to: 

  • metoda Halliwick,
  • metoda BRRM (Bad Ragaz Ring Method),
  • metoda Watsu (Water Shiatsu).

Metoda Halliwick jest wśród nich zdecydowanie najpopularniejsza. Została stworzona w latach 60. XX w. przez Jamesa McMillana przy współpracy z Berthą i Karelem Bobath. Oparta jest na 10-punktowym programie nauczania, mającym na celu oswojenie pacjenta z wodą, a w późniejszych fazach uzyskaniu przez niego równowagi i mobilności w środowisku wodnym. Bazuje ona na podstawowych zasadach hydromechaniki, czyli na zachowaniu się ciała w wodzie oraz na oddziaływaniu sił grawitacji, wyporu i turbulencji na organizm. Fizjoterapeuta uczy pacjenta kontroli własnego ciała w wodzie we wszystkich płaszczyznach oraz zmian pozycji, czyli wykonywania obrotów wokół osi ciała zgodnie ze stopniem trudności (od poprzecznej, poprzez strzałkową, po podłużną). Istotą metody Halliwick jest zminimalizowanie styczności ciała chorego z terapeutą, tak aby osiągnąć pełną niezależność od fizjoterapeuty, dlatego też McMillan wyeliminował wszelkie przybory i przyrządy do ćwiczeń w wodzie (koła, pływaki itp.). Takie założenie, słuszne przy współpracy z pacjentem o lekkim stopniu niepełnosprawności, nastręcza wiele problemów przy prowadzeniu terapii z chorym o znacznych ograniczeniach motorycznych, np. z porażeniem czterokończynowym [2, 3]. 

Drugim bardzo spopularyzowanym sposobem terapii w wodzie jest metoda BRRM powstała w kąpielisku termalnym Bad Ragaz w Szwajcarii w latach 30. XX w. Przez wiele lat była modyfikowana, w obecnym kształcie istnieje od lat 70. ubiegłego stulecia dzięki dr. Knupferowi oraz fizjoterapeutkom Briget Davis i Verenie Laggatt, które włączyły wzorce metody torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF) w koncepcję BRRM. Pozwala to na zwiększenie możliwości oddziaływania na organizm chorego, dlatego też program ćwiczeń jest ustalany i prowadzony indywidualnie z pacjentem. Wymaga to bezpośredniego i stałego kontaktu manualnego między chorym a fizjoterapeutą. Ponadto głównym założeniem metody BRRM jest wykorzystanie przyborów i przyrządów zapewniających stabilizację i wyporność ćwiczącego – przede wszystkim w odcinkach piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa oraz, jeśli jest to koniecznie, na dystalnych częściach ciała. Stabilizację wykonuje się jednak tak, aby nie blokowała swobodnego wykonywania pełnego wzorca metody PNF. Właśnie ze względu na stały kontakt z pacjentem oraz ułatwienie wyporu metodę tę stosuje się najczęściej do pracy w schorzeniach neurologicznych i ortopedycznych, także tych ciężkich, np. w porażeniu czterokończynowym [2, 4].

Kolejnym uznanym na świecie sposobem terapii w środowisku wodnym jest metoda Watsu, będąca odmianą Shiatsu, połączoną z elementami masażu, stretchingu, akupresury i mobilizacji stawów. Powstała w 1980 r. w Harbin, dzięki współpracy Harolda Dulla z Shizuto Masunagi. Bazuje na relaksacji pacjenta poprzez wykonywanie obszernych, rytmicznych ruchów oraz zastosowanie ciepłej wody (powyżej 33°C), dlatego stosuje się ją u chorych ze spastycznością oraz zaburzeniami czucia głębokiego. Ponadto wykorzystuje się tutaj dwa rodzaje pozycji: proste, zakładające wykonywanie ciałem chorego podstawowych ruchów w jednej płaszczyźnie, oraz kompleksowe, będące połączeniem stabilizacji jednego odcinka i ruchu inną partią ciała w wielu płaszczyznach. Dodatkowo można włączyć w cykl terapii stretching w sekwencji: napięcie – 3 sekundy, rozluźnienie – 2 sekundy i rozciągnięcie – 6 sekund, dbając o odpowiednią stabilizację partii ciała wymagających unieruchomienia poprzez użycie przyborów bądź zastosowanie oporu manualnego terapeuty [2, 5].

Fizjoterapia w wodzie 

Opisane powyżej metody są najbardziej znanymi, lecz nie jedynymi sposobami pracy z pacjentem w wodzie. Trzeba je traktować jako pewne szerzej nakreślone drogowskazy, lecz terapię z chorym konstruować samodzielnie, w oparciu o nie, na bazie własnych doświadczeń oraz po uprzednim dostosowaniu do charakteru niepełnosprawności pacjenta. Dlatego też najlepiej jest podzielić pacjentów nie ze względu na rodzaj schorzenia, lecz na objawy tego deficytu – ograniczenia funkcjonalne. Przede wszystkim jest to hipo- lub hipermobilność jako objaw toczących się procesów zarówno neurologicznych, jak i ortopedycznych bądź innych.

Należy najpierw dokładnie zdiagnozować pacjenta, a więc szczegółowo poznać jego możliwości funkcjonalne. W tym celu trzeba koniecznie wykonać z nim nie jedną, a szereg sesji terapeutycznych. Oznacza to, że fizjoterapeuta nie może zabrać chorego na basen „z marszu” – muszą się oni najpierw nawzajem poznać i nabrać do siebie zaufania, aby w warunkach, jakie stwarza woda, móc ze sobą współpracować.
W niniejszym opracowaniu ukazano sposób pracy z pacjentami zakwalifikowanymi jako osoby hipo- lub hipermobilne. Hipomobilność oznacza tu zmniejszenie możliwości ruchowych w stawach, a co za tym idzie – możliwość występowania przykurczy oraz zwiększenia napięcia mięśniowego i sztywności stawów, zaś hipermobilność to nadmierna ruchomość w obrębie stawów, będąca wynikiem wiotkości mięśni, więzadeł oraz innych struktur okołostawowych.

Pływanie z chorym hipomobilnym

Pierwszą sesję pływania terapeutycznego rozpoczyna się od zapoznania organizmu chorego ze środowiskiem wodnym, dostosowując ją w zależności od stanu zaawansowania schorzenia (od niewielkiej spastyczności po obejmującą kończyny dolne i górne). W tym celu ustawia się pacjenta na brzegu basenu w jego płytszej części i zanurza najpierw kończyny dolne, obserwując jednocześnie, jak cały organizm zareaguje – przede wszystkim na temperaturę wody. W przypadku spastyczności stawów zazwyczaj ekstremalne temperatury (gorąca i zimna) powodują dalszy wzrost napięcia mięśniowego, dlatego też terapeuta musi wybrać taki basen, którego temperatura wody i – co ważne – otoczenia nie będzie wpływała na postęp hipomobilności stawów. 

Po wstępnym oswojeniu z wodą należy usadowić pacjenta na brzegu basenu. Terapeuta, znajdując się już w wodzie, powoli zsuwa chorego w swoim kierunku do basenu, zatrzymując się na wysokości pasa w celu sprawdzenia, czy nie nastąpił wzrost spastyczności oraz inne zaburzenia, głównie krążeniowo-oddechowe (np. wzrost częstotliwości oddechów, zawroty głowy itp.). Następnie kontynuuje zanurzanie pacjenta, aż do szyi, cały czas przytrzymując jego ciężar na sobie. Dopiero po uzyskaniu tego etapu bez żadnych znaczących oznak dyskomfortu ze strony chorego, można przystąpić do prowadzenia terapii w wodzie. Oznacza to, że poprzez stopniowe zanurzanie pacjenta diagnozuje się wpływ środowiska wodnego na jego organizm i tym samym prognozuje terapię. 

W przypadku spastyczności stawów aby móc przystąpić do zasadniczych ćwiczeń, należy najpierw rozluźnić ciało chorego. W tym celu można zastosować masaż wirowy lub podwodny, jeśli występuje na obiekcie basenowym jacuzzi lub inne natryski czy kąpiele perełkowe. Należy przy tym pamiętać, aby stymulować poszczególne partie mięśniowe, poczynając od proksymalnych, a kończąc na dystalnych. Oznacza to, że w pierwszej kolejności umieszcza się pacjenta w pozycji leżącej tyłem i masuje cały odcinek kręgosłupa i mięśnie przykręgosłupowe, następnie w pozycji leżącej bokiem rozluźnia się mięśnie bocznej strony klatki piersiowej i skośne brzucha, zaś na końcu w pozycji leżącej przodem (z dobrze ufiksowaną i zabezpieczoną przed zanurzeniem głową) pozostałe mięśnie brzucha i przedniej strony klatki piersiowej. Dopiero po masażu tułowia można przystąpić do rozluźniania mięśni kończyn, poczynając od kończyn górnych, które z reguły są mniej spastyczne, a kończąc na kończynach dolnych – również we wszystkich pozycjach ułożeniowych (tyłem, bokiem i przodem). Takim masażem podwodnym obejmuje się wszelkie powyżej wymienione partie ciała, gdyż nawet przy niewielkiej spastyczności dotyczącej tylko kończyn dolnych napięcie to wpływa niekorzystnie na kolejne grupy mięśniowe – zasada synergizmów i taśm mięśniowych (zdj. 1).

Zdj. 1. Przykład wykorzystania masażu wirowego w terapii w wodzie

 

Po odpowiednim przygotowaniu pacjenta można przystąpić do zasadniczej części terapii w wodzie, która w przypadku spastyczności ma na celu umożliwienie właściwej i pełnej mobilności poszczególnych stawów i w efekcie – całego ciała. Tutaj również należy rozpocząć ćwiczenia od części proksymalnych, tj. tułowia, do dystalnych – stawów nadgarstkowych i palców w kończynach górnych oraz skokowych i palców w kończynach dolnych. 
Duże znaczenie w wyborze rodzaju ćwiczeń ma stan pacjenta. W cięższych przypadkach z dużą spastycznością stosuje się ćwiczenia bierne, czynno-bierne lub czynne w odciążeniu, zaś u osób z mniejszym deficytem – czynne i oporowe. Właściwości środowiska wodnego stwarzają warunki dla każdego rodzaju ćwiczeń, gdyż woda może być zarówno odciążeniem, jak i stawiać opór w zależności od ustawienia gimnastykowanego odcinka ciała. Przykładowo zgięcie w stawie łokciowym z palcami wyprostowanymi i odwiedzonymi jest ćwiczeniem oporowym, zaś z palcami przywiedzionymi (złączonymi opuszkami palców) to ćwiczenie czynne z odciążeniem. 

Płaszczyzna i oś ruchu

Nie bez znaczenia jest też płaszczyzna i oś ruchu. Właśnie w oparciu o płaszczyzny ciała należy wykonywać ćwiczenia, rozpoczynając od leżenia tyłem, w którym terapeuta podtrzymuje głowę pacjentowi (szczególnie w ciągu kilku początkowych sesji) i poleca wykonanie najpierw ćwiczeń tułowia, np. przeprostu – opadu i kończyn dolnych jak do siadu i powrotu do pozycji wyjściowej, potem ćwiczeń kończyn górnych, rozpoczynając od stawów ramiennych, np. odwodzenie i przywodzenie ramion, po stawy nadgarstkowe, oraz kończyn dolnych – od stawów biodrowych, np. symulacja ruchów jak do „żabki”, po stawy skokowe. Potem czynności te należy powtórzyć kolejno dla pozycji leżenia bokiem (prawy i lewy bok) oraz leżenia przodem. 

W przypadku osób ze znacznym deficytem oraz początkujących pozycję tę należy zabezpieczyć przez zastosowanie pomocy, np. kół pływackich, „makaroników” lub oparcie głowy pacjenta o krawędź basenu. Ten ostatni ze sposobów jest szczególnie polecany u osób ze znaczną spastyką, gdyż terapeuta ma pewność, że pacjent jest bezpieczny i może prowadzić ćwiczenia np. bierne innego odcinka ciała bez obawy o bezpieczeństwo podopiecznego (zdj. 2).

Zdj. 2. Przykład zabezpieczenia głowy i tułowia pacjenta w ćwiczeniach w pozycji leżącej przodem

 

Wszystkie opisane do tej pory zabiegi w wodzie służące osiągnięciu rozluźnienia i rozciągnięcia, w konsekwencji mają doprowadzić do możliwości samodzielnej lokomocji chorego w warunkach odciążenia, jakie stwarza środowisko wodne. Chodzenie z pacjentem w wodzie jest możliwe tylko wtedy, gdy terapeuta uporał się ze sztywnością i przykurczami kończyn dolnych, a pacjent osiągnął przynajmniej trzy składowe chodu – odbicie, przeniesienie, oparcie kończyny dolnej. Oczywiście bardzo przydatne są na tym etapie nauczania poręcze, pływaki czy po prostu ręka terapeuty, służące dodatkowemu odciążeniu i uzyskaniu równowagi, aby pacjent mógł w pełni skupić się na wykonywanych krokach.

Kolejnym ważnym aspektem w pracy z pacjentem hipomobilnym jest uchwyt terapeuty, który ma być możliwie najmniejszy, jednak ma stwarzać bezpieczne warunki ćwiczeń. Głównym problemem, jaki napotka tu fizjoterapeuta, jest występowanie niekontrolowanych spazmów mięśniowych, dlatego chwyt musi być pewny i ma zabezpieczać przede wszystkim głowę i szyję chorego.

Ostatnią niezwykle ważną, lecz często pomijaną w opracowaniach kwestią jest wynurzenie się chorego z wody. W przypadku spastyczności musi ono następować wolno i wieloetapowo, aby nie spowodować nadmiernego wzrostu napięcia mięśniowego i w konsekwencji nie zniweczyć całej sesji terapeutycznej. Pierwszym etapem wynurzenia jest wysokość klatki piersiowej, po którym musi nastąpić przerwa, kiedy fizjoterapeuta obserwuje zachowanie mięśni szyi, karku oraz obręczy kończyn górnych. Kolejno pacjent wynurza się do poziomu pasa – następuje obserwacja mięśni tułowia i kończyn górnych, a w końcowym etapie siada na brzegu basenu z nogami zanurzonymi w wodzie do kolan. Istotne jest, aby temperatura na pływalni była w miarę zbliżona (nieznacznie wyższa) od tej w wodzie. Jeśli osiągnięcie któregoś z etapów wiąże się ze znacznym wzrostem spastyczności, należy ponownie zanurzyć pacjenta i czynność tę powtórzyć w wolniejszym tempie – pacjent musi się również odzwyczaić od wody.

Pływanie z chorym hipermobilnym

Pierwszą sesję pływania terapeutycznego z chorym hipermobilnym rozpoczyna się identycznie jak w przypadku pacjentów spastycznych – od zapoznania ze środowiskiem wodnym. Jednak już interpretacja tego działania jest zgoła odmienna, gdyż w przypadku wiotkości stawów zazwyczaj im b...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy