Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

12 stycznia 2018

NR 62 (Czerwiec 2015)

Porównanie wykrywalności guzków ukrytych w silikonowym modelu gruczołu sutkowego przez terapeutów pracujących manualnie i osoby niewykorzystujące palpacji w pracy zawodowej

445

Wśród wielu profesjonalistów pracujących na polu opieki zdrowotnej znajdują się terapeuci manualni, którzy jako jedno ze swoich podstawowych narzędzi w pracy z ludzkim ciałem wykorzystują dotyk. Służy im  zarówno jako środek diagnostyczny, jak i terapeutyczny. Dzięki dużym umiejętnościom palpacyjnym podczas badania pacjenta lokalizują kość lub inne twarde struktury znajdujące się pod warstwami miękkich tkanek, jak mięśnie i skóra [1, 2]. Dla chiropraktyków, podobnie jak dla osteopatów czy fizjoterapeutów, badanie palpacyjne wyrostków kręgów oraz właściwe odnalezienie poziomu kręgosłupa jest jednym z najważniejszych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych [3–5].

Artykuł ma na celu wykazanie, czy doświadczenie manualne, jakim jest praca zawodowa z pacjentami, wpływa na większą wykrywalność przez te osoby guzków w silikonowym fantomie gruczołu sutkowego w porównaniu do osób niewykorzystujących palpacji w pracy zawodowej.

POLECAMY

Badanie palpacyjne stosowane przez osoby pracujące manualnie z ludzkim ciałem jest powszechnym narzędziem diagnostycznym. Ma ono jednak tę wadę, że nie istnieją badania poświęcone jego wiarygodności. W sytuacji gdy istniałyby lepiej rozwinięte, wiarygodne statystycznie metody diagnostyki palpacyjnej, opinia o klinicznej skuteczności terapii manualnej byłaby lepsza [6].

Skoro niektóre elementy diagnostyki bazują na zdolnościch palpacyjnych specjalisty, można założyć, że zarówno dla terapeuty, jak i pacjenta bardzo istotne jest, aby te zdolności były na najwyższym możliwym poziomie, czyli jak najbardziej precyzyjne, dokładne, a więc i bardziej wiarygodne.

Tu rodzi się pytanie, czy i w jaki sposób można poprawić swoją palpację. Czy jest możliwy trening umiejętności palpacyjnych?

Na zdolności palpacyjne składa się wiele elementów: silnie rozwinięte skórne zakończenia nerwowe (receptory czuciowe), wrażliwe proprioceptory mięśni i stawów, według Lundborga istnieje prawdopodobnie również element treningu układu czucia przetwarzanego w ośrodkowym układzie nerwowym [8].

W 2000 r. Chaitow zaproponował trening palpacji – polegał on na ułożeniu ludzkiego włosa pod pojedynczą kartką papieru i badanie go palpacyjnie z zamkniętymi oczami przez 2–4 minuty każdą ręką. Wraz z postępem treningu zwiększa się liczbę kartek [9]. Nie powstały jednak żadne badania, które potwierdziłyby skuteczność takiego treningu [7].

Chandhok i Bagust w 2002 r. porównywali dwie grupy osób na różnych etapach treningu palpacji (studenci V roku szkolenia z zakresu chiropraktyki w porównaniu z grupą początkującą z I roku). Badano próg dyskryminacji dwupunktowej. Badanie to nie było jednak w stanie definitywnie wykazać wpływu treningu na rozwój zdolności palpacyjnych, gdyż brakowało tam grupy kontrolnej – osób niewytrenowanych [10].

Rozszerzeniem tej próby było przeprowadzone przez Fostera i Bagusta w 2004 r. badanie polegające na ocenie, podobnie jak w poprzedniej pracy, progu dyskryminacji dwupunktowej. Dodatkowo jednak zaproponowano tu badanie polegające na wykrywaniu cienkiej żyłki przez różną liczbę przykrywających ją kartek, co pozwoliło na obiektywne i ilościowe zmierzenie zdolności palpacyjnych. Zbadano studentów szkolenia z chiropraktyki na różnych etapach edukacji, a także doświadczonych zawodowo chiropraktyków [11].

W badaniu z 2003 r. Billis, Foster i wsp. postanowili zbadać odtwarzalność i powtarzalność w aspekcie odnajdowania trzech przypadkowo wybranych poziomów kręgosłupa poprzez badanie palpacyjne wśród trzech grup fizjoterapeutów. Sprawdzono, czy wszystkie grupy znajdowały palpacyjnie na każdym poziomie te same punkty. Osoby badane także, jak w poprzednim badaniu, były na różnym etapie swojej edukacji i miały za sobą różne doświadczenia. Do badania zaproszono 30 terapeutów, w tym 13 takich, którzy nie ukończyli studiów, 10 klinicystów i 7 terapeutów manualnych [4].

Wreszcie w 2010 r. Anders, Corrie i wsp. przeprowadzili badanie mające na celu wykazanie, czy trening poprzez ustandaryzowaną manualną palpację spowoduje podniesienie umiejętności palpacyjnych u doświadczonych i niedoświadczonych badanych. Trening polegał na 8–10 minutach symulacji palpacji, podczas której badany śledził krzywą nacisku (zwizualizowaną w czasie rzeczywistym na ekranie monitora). Grupa kontrolna nie miała treningu [12].

W 1998 r. Lee, Dunlop, Dolan wykonali badanie z wykorzystaniem silikonowego modelu gruczołu sutkowego, oceniając sprawność klinicznego badania gruczołu sutkowego, które jest powszechnie praktykowaną umiejętnością palpacyjną. Oceniano wpływ etapu praktyki na umiejętności klinicznego badania gruczołu sutkowego przez studentów w czasie trwania studiów medycznych [13].

W niniejszej pracy do badania czucia również wybrano silikonowy model gruczołu sutkowego.

Głównym celem pracy jest wykrycie, czy istnieją różnice w zakresie wykrywalności guzków (w aspekcie ich liczby i wielkości) pomiędzy dwiema grupami – osób pracujących manualnie z pacjentami (fizjoterapeutów i osteopatów) oraz osób pracujących w biurach. Praca ma na celu wykazanie, czy doświadczenie manualne, jakim jest praca zawodowa z pacjentami, wpływa na większą znajdowalność przez te osoby guzków w fantomie gruczołu sutkowego w porównaniu do osób niewykorzystujących palpacji w pracy zawodowej.

Metodologia badań

Grupa
W badaniu wzięło udział 187 osób w wieku między 25. a 45. rokiem życia. W grupie terapeutów pracujących manualnie znalazły się 92 osoby, w tym 53 kobiety i 39 mężczyzn, a w grupie pracowników biurowych zbadano 91 osób, w tym 60 kobiet i 31 mężczyzn. Wszystkie osoby uczestniczące w badaniu mieszkają na terytorium Polski, uważają się za zdrowe i dobrowolnie zgodziły się na udział w badaniu.

Kryteria kwalifikujące do badania

Kwalifikacja do badania dla terapeutów pracujących manualnie polegała na spełnieniu następujących kryteriów: fizjoterapeuci lub osteopaci zawodowo zajmujący się indywidualną, manualną pracą z pacjentami (przez okres minimum ostatnich 3 lat z regularnością 5 dni w tygodniu, przez minimum 5 h dziennie).

Kwalifikacja do badania dla pracowników biurowych polegała na spełnieniu następujących kryteriów: osoby wykonujące zawodowo pracę biurową, niemającą nic wspólnego z pracą manualną wykorzystującą palpację, nietrenujące wyczynowo żadnego sportu ani też niemające hobby wymagającego zaangażowania dotyku.

Ryc. 1A–B. Zestaw HEALTH EDCO

Zdj. 2. Guzki

Kryteria wykluczające z badania

Osoby były wykluczone z badania, jeśli miały jakikolwiek deficyt neurologiczny, o którym wiedziały, problemy skórne
(egzema, łuszczyca, stwardnienie skóry), uszkodzenie nerwów obwodowych lub ucisk na korzeń nerwowy, jakiekolwiek oparzenia lub odmarznięcia w przeszłości, przebyty udar.

Narzędzia
Wybór narzędzia do badania czucia jest zawsze trudny, szczególnie że ocenia się coś tak bardzo złożonego jak dotyk. W niniejszym badaniu jako narzędzie do zebrania danych przyjęto model gruczołu sutkowego firmy HEALTH EDCO a division of WRS Group, Ltd, 800-299-3366 ext.295, www.HealthEdco.com.

Uznano, że wykorzystanie silikonowego modelu gruczołu sutkowego jest rozsądnym narzędziem do oceny zdolności palpacyjnych. Hall i inni wykazali, że wykrywanie guzków w takich modelach gruczołów sutkowych koreluje ze wykrywalnością zmian w prawdziwej tkance gruczołu sutkowego [14, 15].

W modelu gruczołu sutkowego w specjalnie do tego przygotowanych kieszonkach zostały ukryte trzy guzki o różnej średnicy: 0,5-centymetrowy – oznaczony jako 1, 1-centymetrowy oznaczony jako 2 i 1,5-centymetrowy – oznaczony jako 3 (zdj. 2). Rozmieszczenie guzków przedstwia zdj. 3.

Tab. 1. Liczba znalezionych guzków przez terapeutów i w grupie kontrolnej

Liczba znalezionych guzków

Terapeuci 

Grupa kontrolna

liczba 

procent  liczba 

procent 

jeden 

12  13% 39 

43%

dwa 

28  30% 26 

29%

trzy 

52  57% 26 

29%

Łącznie 

92  100%  91 

100%

 

Tab. 2. Wykrywalność guzków w zależności od ich wielkości
 

Numer guzka

Numer guzka

terapeuci 

grupa kontrolna

liczba 

procent  liczba 

procent 

1 54  59% 27 

30%

2 78  85% 51 

 56%

3 92  100% 91 

100%

 

Przebieg badania

Wszystkie pomiary zostały wykonane przez tego samego egzaminatora. Wszystkie osoby biorące udział w badaniu dostawały te same instrukcje. Badany siedział na krześle, miał otwarte oczy, model leżał na stole, ułożony dla każdego badanego w tej samej pozycji. Model nie mógł być przesuwany ani unoszony. Każdy z badających miał nieograniczoną ilość czasu, badanie przeprowadzał dowolnie jedną lub obiema rękami. Był poinformowany o tym, że w modelu może nie być guzków wcale, może być jeden, dwa, trzy lub inna, dowolna liczba. Każdy z badanych miał taką samą konfigurację guzków.

Po każdorazowym znalezieniu guzka od razu miał to zgłosić i wskazać jego lokalizację palcem ustawionym pionowo nad nim. Badający szukał guzków, dopóki nie znalazł wszystkich, które był w stanie wyczuć, sam decydował, kiedy kończy badanie.

Znalezienie przyjmowano za trafione, jeśli wskazanie zostało pokazane w promieniu nie większym niż 5 mm wokół granic guzka. Egzaminiator dokonywał zaliczenia znalezienia guzka, oceniając wizualnie, czy lokalizacja guzka wskazana przez badającego pokrywa się ze wzorem, do którego miał wgląd tylko on (zdj. 3), na którym są zaznaczone guzki wraz z 0,5-centymetrowym marginesem wokół nich. Nie znaleziono innego sposobu weryfikacji.

Dane zostały zebrane przez zanotowanie, które guzki zostały odnalezione w czasie badania.

Temperatura (modelu gruczołu sutkowego, pomieszczenia czy badającego), twardość skóry, poziom podekscytowania i stan ogólny osób badających nie mógł być kontrolowany.

Analiza statystyczna i wyniki

Zebrane dane przekazano Izie Chmielewskiej, specjaliście ds. statystyki w Departamencie Statystyki Narodowego Banku Polskiego, która poddała je szczegółowej analizie statystycznej. Do obliczeń statystycznych użyto programu SPSS 19.0, komputera Sony Vaio z Windows 7.

Przebadana grupa 92 terapeutów znalazła w sumie 224 guzki, a osoby z grupy kontrolnej znalazły ich 169. Średnia liczba znalezionych guzków w grupie terapeutów wyniosła 2,43, natomiast w grupie kontrolnej 1,86, co oznacza, że średnia znajdowalność guzków w grupie terapeutów była o 31% wyższa niż w grupie kontrolnej. Znajdowalność odpowiednio jednego, dwóch i trzech guzków w obu grupach przedstawia tabela 1.

Analiza danych pod kątem liczby znalezionych guzków wykazała istotne różnice pomiędzy grupą terapeutów i grupą kontrolną. W pierwszej z nich 12 osób (tj. 13%) znalazło tylko jeden guzek, podczas gdy wszystkie trzy guzki odnalazło aż 52 z przebadanych osób (57%). W grupie kontrolnej dominujący był procent osób, które odnalazły tylko jeden guzek – 43%, podczas gdy trzy guzki znalazło tylko 29% osób z tej grupy.

Wyniki przeprowadzonych badań posłużyły także do zbadania związku pomiędzy wielkością guzka a jego znajdowalnością w obu grupach (tab. 2).

Zarówno w grupie terapeutów, jak i w grupie kontrolnej guzek numer 3 – największy, został prawidłowo znaleziony przez 100% badanych. Terapeuci znacznie częściej niż osoby z grupy kontrolnej znajdowali mniejsze guzki, tj. guzek nr 2 i guzek nr 1. Guzek numer 2 odnalazło 85% terapeutów i 56% osób w grupie kontrolnej. Największa różnica w liczbie wskazań wystąpiła w przypadku najmniejszego guzka (nr 1).
Aż 59% przebadanych osób z grupy terapeutów znalazło ten guzek w trakcie badania, podczas gdy w grupie kontrolnej znalazło go tylko 30% badanych.

Wyniki te potwierdza analiza wskaźnika korelacji pomiędzy wielkością guzka a jego znajdowalnością. W przypadku terapeutów istnieje słaba korelacja na poziomie 0,43 – wielkość guzka nie ma silnego wpływu na jego znajdowalność. W przypadku grupy kontrolnej wielkość guzka ma istotny wpływ na to, czy został on znaleziony w trakcie badania. Współczynnik korelacji dla tej grupy jest dodatni i wynosi 0,59. A więc im większy jest guzek, tym wyższa jest jego znajdowalność przez osoby niepracujące manualnie z pacjentami.

Dyskusja

Fakt wpływu doświadczenia na poprawę zdolności palpacyjnych został wykazany w różnych badaniach, w różny sposób badających czucie. Ich wyniki w większości zbiegają się z tym, co zostało wykazane w tej pracy. To potwierdzałoby przypuszczenia, że istnieje element treningu układu czucia, jak to opisawał Lundborg [8].

Wyniki badań Chandhoka i Bagusta oraz Fostera i Bagusta, którzy zaobserwowali wzrost czułości czucia jako prawdopodobny wynik treningu palpacji w trakcie studiów z chiropraktyki [10, 11], trudno jest porównywać z wynikami niniejszej pracy ze względu na inne narzędzia badawcze.

Podobnie w badaniu Billisa, Fostera i wsp. z 2003 r., w którym porównywano studentów, klinicystów i terapeutów manualnych w aspekcie wskazywania konkretnych poziomów kręgosłupa. Studenci, jako najmniej doświadczeni, wskazywali inne lokalizacje niż przedstawiciele dwóch pozostałych grup. Klinicyści i terapeuci manualni wskazywali podobne poziomy [4].

Wreszcie w 2010 r. wykonano badanie, w którym zastosowano specyficzny trening czucia w celu zaobserwowania zmiany w zdolnościach palpacyjnych. Po symulowanym treningu palpacji grupa doświadczalna wykazała poprawę umiejętności palpacyjnych w porównaniu do grupy kontrolnej [12].

Najświeższe badania z 2011 r., w których sprawdzano zgodność identyfikacji wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych konkretnych poziomów przez badanie palpacyjne, miały na celu weryfikację zgodności tego, co wyczuł specjalista podczas badania palpacyjnego ze stanem rzeczywistym. Wykazały one dodatnią korelację pomiędzy doświadczeniem a dokładnością znajdowania konkretnych struktur anatomicznych [5].

Podobnym badaniem jest przeprowadzone przez Rogera, Fostera, Lang i wsp. w 1978 r. badanie związku pomiędzy częstością wykonywania samobadania gruczołu sutkowego a klinicznym i patologicznym stadium raka przy pierwszym rozpoznaniu. Tym razem w badaniu wzięły udział osoby niekoniecznie związane zawodowo z badaniem palpacyjnym. Zbadano 335 pacjentek z rakiem gruczołu sutkowego. Podczas badania patologicznego u kobiet, które twierdziły, że regularnie co miesiąc wykonują samobadanie, wielkość wyczuwanego guzka była najmniejsza (1,97 ±0,22), w porównaniu z kobietami, które twierdziły, że wykonują samobadanie piersi rzadziej niż raz w miesiącu (2,47 ±0,20) i z kobietami, które przyznały, że nigdy tego nie robią, u których wielkość guzka była największa i wynosiła 3,59 ±0,15 [16]. To dowodzi, że częstsze badanie gruczołu sutkowego powoduje znajdowanie guzków mniejszej wielkości, co można uznać jako efekt treningu.

Lee, Dunlop i wsp. zbadali studentów medycyny na poszczególnych latach nauki, a także porównali te wyniki z osobami przed rozpoczęciem studiów medycznych, które można uznać za osoby bez żadnego doświadczenia. Studenci pierwszego roku medycyny wykazali się największą wykrywalnością guzków (61,5%), następnie studenci drugiego roku (53,9%) i trzeciego (43,5%), którzy mieli najmniejszą wykrywalność. Osoby przed rozpoczęciem szkolenia osiągnęli wynik 23,3% [13]. Ich wyniki pokrywają się z wynikami niniejszej pracy, biorąc pod uwagę, że osoby niewytrenowane manualnie osiągnęły znacznie niższy wynik niż studenci medycyny. Zaobserwowano również stopniowe obniżanie się wydajności znajdowania guzków w czasie trwania studiów medycznych.

Podobne wyniki zaobserwowali White, Ross i wsp., stwierdzając spadek wydajności badania gruczołu sutkowego wśród studentów czwartego roku medycyny. Natomiast dowiedli, podobnie jak ich poprzednicy, że specjalistyczny trening przyczynia się do poprawy tych zdolności [17]. Ault i wsp. w swoim badaniu podkreślają, że specjalistyczna praktyka dotycząca badania gruczołu sutkowego poprawia umiejętność wykrywania guzków i daje lepsze efekty niż tradycyjne praktyki ambulatoryjne [18].

Aspekt treningu i jego wpływ na lepsze znajdowanie guzków w modelu gruczołu sutkowego wymag...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy