Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

5 grudnia 2014

NR 56 (Grudzień 2014)

Postępowanie fizjoterapeutyczne w chondromalacji rzepki

18

Mianem chondromalacji często określa się zespół objawów klinicznych, jednak to pojęcie odnosi się do nieprawidłowości występujących w obrębie chrząstki stawowej – najczęściej rzepki. Rzepka (łac. patella) pełni funkcję ochronną stawu kolanowego od przodu, zwiększa również działanie mięśnia czworogłowego uda poprzez zwiększenie kąta ścięgna w stosunku do przyczepu na kości piszczelowej.


Zmiany chondromalacyjne polegają na zwiększeniu grubości i charakterystycznej gąbczastości tkanki chrzęstnej prowadzącej do destrukcji tkanki chrzęstnej. Chondromalacja występuje głównie u młodzieży oraz dorosłych (rzadko u dzieci). Najczęściej choroba występuje u kobiet w wieku od siedemnastu do dwudziestu kilku lat.

POLECAMY

Przyczyny powstawania chondromalacji

Przyczyny powstawania chondromalacji można podzielić na dwie grupy. Przyczyny biomechaniczne:

  • uraz (zwichnięcia rzepki, uraz bezpośredni, złamanie rzepki),
  • zwiększony kąt Q (kąt dopełniający pomiędzy osią m. czworogłowego uda a więzadłem rzepki – norma to ok. 15°),
  • zaburzenie równowagi mięśniowej (nerwowe zaburzenia kontroli mięśnia czworogłowego uda spowodowane bólem w trakcie aktywności mięśnia),
  • wysokie ustawienie rzepki,
  • zaburzenia spowodowane złamaniem kości udowej,
  • nadmierne przyparcie rzepki,
  • zaburzenia prawidłowego ruchu i stabilności po uszkodzeniu łąkotki,
  • konflikt rzepka – krawędź kłykcia przyśrodkowego kości udowej.

Przyczyny biochemiczne:

  • choroby [reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), nawykowe krwiaki śródstawowe, alkaptonuria, zapalenie błony maziowej),
  • jatrogenne (częste dostawowe iniekcje sterydowe, długie unieruchomienie stawu kolanowego),
  • degeneracja (zmiany zwyrodnieniowe),

Objawy kliniczne

Nie są specyficzne i brak w nich charakterystycznego dla choroby objawu. Występowanie i skala objawów uzależniona jest od stopnia zaawansowania choroby oraz w dużej mierze od rodzaju i intensywności aktywności ruchowej. Do objawów zaliczyć można:

  • ból (tępy, jednostajny) w przednim przedziale stawu kolanowego; nasilenie dolegliwości powoduje długie siedzenie bez zmian pozycji; często pacjenci zgłaszają nocne bóle,
  • zanik mięśni uda,
  • tkliwość przyśrodkowego brzegu rzepki,
  • może wystąpić obrzęk i wysięk w stawie w zależności od stopnia podrażnienia maziówki,
  • objaw blokowania i przeskakiwania podczas ruchu (wolne ciała),
  • trzeszczenia spowodowane tarciem nierównych powierzchni stawowych,
  • objaw Soto-Halla (ból wywołany przyparciem rzepki do kłykci kości udowej w połączeniu z silnym napięciem mięśnia czworogłowego).

Według najczęściej spotykanej w literaturze skali według Outerbridge’a wyróżnia się 4 stopnie chondromalacji:

  • I stopień – rozmiękanie i obrzęk chrząstki stawowej, 
  • II stopień – pojawiają się szczeliny, które nie sięgają do warstwy podchrzęstnej, a ich rozległość nie przekracza 1,25 cm,
  • III stopień – tzw. obraz mięsa kraba, szczeliny sięgające warstwy podchrzęstnej (nieodsłoniętej), ich rozległość nie przekracza 1,25 cm,
  • IV stopień – uszkodzenia sięgające warstwy podchrzęstnej z widoczną kością w dnie zmiany.

Zmiany pierwszego stopnia określane są jako chonodromalacja zamknięta. Chondromalacją otwartą określane są zmiany II, III oraz IV stopnia.

Opis przypadku

Pacjentka lat 28, amatorsko uprawiająca narciarstwo, jazdę na rowerze oraz taniec. W przeszłości bez urazów kończyn dolnych. Uraz stawu kolanowego prawego w marcu 2013 r. podczas jazdy na nartach (gwałtowne zgięcie kolana i upadek). Stopniowe nasilanie dolegliwości bólowych. Pacjentka leczona w poradni ortopedycznej. Zlecone zostało wykonanie rezonansu magnetycznego (RM), które wykazało: rzepka typu II 
wg Wiberga położona wysoko. Uwidoczniło się niewielkiego stopnia boczne pochylenie rzepki odpowiadające zespołowi nadmiernego obciążenia bocznej części rzepki. Powierzchnia stawowa rzepki po stronie boczno-dolnej pokryta nierównej grubości, obrzękniętą chrząstką na obszarze średnicy 10 mm. W pozostałych strukturach stawu kolanowego nie zaobserwowano nieprawidłowości. Diagnoza – chondromalacja rzepki II/III stopień i boczne przyparcie bez objawów klinicznych (zdj. 1 i 2). Pacjentka skierowana do leczenia zachowawczego. 

Zdj. 1. MR – obraz boczny stawu kolanowego prawego

 

Zdj. 2. MR – obraz poprzeczny stawu kolanowego prawego

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Rehabilitacja została rozpoczęta w czerwcu 2013 r. W przeprowadzonym wywiadzie przed rozpoczęciem usprawniania ustalono:

  • nie stwierdzono żadnych ograniczeń biernego oraz czynnego zgięcia stawu kolanowego prawego,
  • zaobserwowano nieznaczne ubytki masy mięśniowej uda,
  • według wizualnej analogowej skali bólu (ang. Visual Analog Scale – VAS) pacjentka określiła ból na 5, gdzie 0 oznacza brak dolegliwości bólowych, a 10 – maksymalny możliwy do wyobrażenia ból.

Dodatkowo pacjentka zgłosiła nasilanie się bólu podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów, podczas przysiadu (kucania) oraz dłuższego kierowania samochodem. Rehabilitacja pacjentki trwała przez 6 tygodni. Wizyty odbywały się co drugi dzień.

W pierwszym etapie rehabilitacji u pacjentki zastosowano:

  • ultradźwięki – kolana prawego (8 zabiegów),
  • prądy Kotza (rosyjska stymulacja) na mięsień obszerny przyśrodkowy – czas 20 minut (10 zabiegów) (zdj. 3),
  • kinesiology taping – aplikacje naklejane po sesji terapeutycznej odciążające i stabilizujące rzepkę oraz wspomagające mięsień czworogłowy uda (zdj. 4–8),
  • mobilizację rzepki w kierunku doogonowym w celu poprawy toru ślizgu oraz przyśrodkowym dla zapobiegnięcia bocznemu przyparciu (zdj. 9 i 10),
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda (zdj. 11),
  • rower stacjonarny bez obciążenia.
Zdj. 3. Prądy Kotza (rosyjska stymulacja)

 

Zdj. 4. Kinesiology Taping – udo i rzepka

 

Zdj. 5. Rzepka – aplikacja korekcyjna

 

Zdj. 6. Rzepka – aplikacja korekcyjna

 

Zdj. 7. Rzepka – stabilizacja

 

Zdj. 8. Rzepka – stabilizacja
Zdj. 9. Mobilizacja rzepki w kierunku doogonowym

 

Zdj. 10. Mobilizacja rzepki w kierunku przyśrodkowym

 

Zdj. 11. Ćwiczenia izometryczne

 

Dodatkowo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy