Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

11 lutego 2019

NR 102 (Luty 2019)

Postępowanie fizjoterapeutyczne w inwersyjnym skręceniu stawu skokowego

442

Skręcenie stawu skokowego jest jednym z najczęściej występujących urazów w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego. Ze względu na jego powszechność oraz możliwość wystąpienia uciążliwych powikłań bardzo istotne jest prowadzenie kompleksowej i zaplanowanej fizjoterapii, poprzedzonej wnikliwym badaniem lekarskim oraz w uzasadnionych przypadkach badaniami dodatkowymi, umożliwiającej jak najszybszy powrót pacjenta do zdrowia.

 

Szacuje się, że codziennie na świecie jedna na 10 tys. osób doznaje skręcenia stawu skokowego [1]. W samych Stanach Zjednoczonych 2 mln osób rocznie [2] doświadcza ostrego skręcenia, a przybliżony koszt leczenia pacjentów po tego typu urazie sięga 2 mld dolarówrocznie [1]. Wyniki badań wskazują, że przynajmniej 25% osób po skręceniu stawu skokowego nie uczęszcza do szkoły lub pracy przez co najmniej siedem dni [3]. W wyniku ostrego urazu nawet do 50% pacjentów doświadcza przewlekłych dolegliwości określanych jako przewlekła niestabilność stawu skokowego [3], a u 78% pacjentów z przewlekłą niestabilnością dochodzi do powstania pourazowych zmian zwyrodnieniowych [4]. Tak duża częstość występowania tego typu urazu stanowi problem nie tylko medyczny, ale również socjoekonomiczny, ponieważ pociąga za sobą ogromne koszty leczenia, a także wyłącza pacjenta z pracy i życia społecznego. Z tego powodu istotne znaczenie ma prewencja urazów oraz kompleksowy system leczenia pozwalający na jak najszybsze przywrócenie pacjenta do zdrowia.

Anatomia i biomechanika

W stawie skokowo-goleniowym zachodzi ruch zgięcia i wyprostu. Staw skokowy tworzą: kość piszczelowa, kość strzałkowa i bloczek kości skokowej. Na kości piszczelowej znajduje się wcięcie strzałkowe, z którym stawowo łączy się kość strzałkowa.

Obie kości tworzą widełki stawu skokowego, będące panewką stawu skokowo-goleniowego. 

Widełki stawu skokowego są stabilizowane przez więzadła więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, do których należą: więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne, więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne dolne, więzadło poprzeczne i więzadło międzykostne. Więzadła te pozwalają na niewielką ruchomość kości piszczelowej i strzałkowej względem siebie, jednocześnie uniemożliwiając ich rozejście się. 

Bloczek kości skokowej tworzy główkę stawową i łączy się z widełkami stawu skokowo-goleniowego. W części przedniej jest szerszy niż w tylnej, co zapewnia większą stabilność stawu podczas ruchu wyprostu [1, 5, 6]. Zakres ruchu w stawie skokowo-goleniowym wynosi zazwyczaj ok. 45° zgięcia i 20° wyprostu. 

ATFL, CFL i PTFL

Do więzadeł stabilizujących (zdj. 1) boczną część stawu skokowo-goleniowego należą: więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL), więzadło piętowo-strzałkowe (CFL) i więzadło skokowo-strzałkowe tylne (PTFL). 

Więzadła stawu skokowego. A – widok przedni, B – widok tylny 

ATFL rozpoczyna się w okolicach brzegu przedniego kostki bocznej i przyczepia się do brzegu przedniego bocznej powierzchni stawowej bloczka kości skokowej. CFL rozpoczyna się na wierzchołku kostki bocznej i przyczepia się do powierzchni bocznej kości piętowej, biegnąc pod ścięgnami mięśni strzałkowych. PTFL jest zgrubieniem torebki stawowej rozpoczynającym się na brzegu tylnym kostki bocznej i przyczepiającym się do guzka bocznego wyrostka bocznego kości skokowej. Jest to najmocniejsze z trzech więzadeł strzałkowych. 

ATFL ogranicza ruch bloczka kości skokowej w płaszczyźnie strzałkowej oraz szpotawienie kości skokowej w zgięciu podeszwowym. CFL ogranicza ruch szpotawienia kości skokowej, szczególnie w wyproście, oraz stabilizuje bocznie staw. PTFL natomiast ogranicza ruch inwersji i rotacji wewnętrznej [1, 5, 6].

Więzadło trójgraniaste

Staw skokowo-goleniowy od strony przyśrodkowej jest stabilizowany przez więzadło trójgraniaste, które odchodzi od kostki przyśrodkowej i dzieli się na cztery pasma: trzy powierzchowne i jedno głębokie. 

Do pasm powierzchownych należą: pasmo przednie – więzadło piszczelowo-łódkowate, pasmo boczne – więzadło piszczelowo-piętowe, pasmo tylne – więzadło piszczelowo-skokowe tylne. Natomiast pasmem głębokim jest więzadło piszczelowo-skokowe przednie. 

Więzadło trójgraniaste zapobiega nadmiernej inwersji oraz przesuwaniu do przodu i do tyłu kości skokowej w stosunku do widełek stawu skokowo-goleniowego.

Staw podskokowy

Staw podskokowy stanowi połączenie między kością skokową, piętową i łódkowatą. Pozwala na wykonywanie ruchów supinacji i pronacji, a także ruchów złożonych: inwersji – połączenie zgięcia, przywiedzenia i supinacji oraz ewersji –
połączenie wyprostu, odwiedzenia i pronacji. Zakres ruchu supinacji wynosi ok. 25–30°, natomiast pronacji – ok. 10°. 

Wyróżnia się trzy warstwy bocznych więzadeł stawu skokowego dolnego: powierzchowną (do której należą m.in. więzadła piętowo-strzałkowe i więzadła skokowo-piętowe boczne), pośrednią i głęboką. Zapobiegają one nadmiernej ruchomości kości skokowej i piętowej względem siebie oraz nadmiernemu poszerzaniu się szpary stawowej między kością skokową a piętową w kierunku bocznym.

Mięśnie strzałkowe długi i krótki

Mięsień strzałkowy długi i strzałkowy krótki są stabilizatorami dynamicznymi stawu skokowego. 
Mięsień strzałkowy krótki rozpoczyna się na wysokości jednej trzeciej bocznej powierzchni strzałki. Jego ścięgno biegnie za kostką boczną i przyczepia się do guzowatości V kości śródstopia. Funkcja mięśnia strzałkowego krótkiego jest taka sama jak strzałkowego długiego, ale działa on z mniejszą siłą. Odpowiada za zginanie, nawracanie i odwodzenie stopy. 
Mięsień strzałkowy długi rozpoczyna się na kłykciu bocznym kości piszczelowej, głowie strzałki i górnym odcinku strzałki poniżej jej głowy, biegnie powierzchownie do mięśnia strzałkowego krótkiego, jego ścięgno przechodzi za kostką boczną i przyczepia się do kości klinowatej przyśrodkowej oraz guzowatości i kości śródstopia. Mięsień strzałkowy długi funkcjonalnie powoduje dociskanie głowy I kości śródstopia do podłoża.

Patomechanika

Stabilizacja stawu skokowego opiera się na trzech składowych: kostnej, więzadłowej i ścięgnistej. Do statycznych stabilizatorów można zaliczyć kości (kongruencja stawu skokowo-goleniowego jest ważnym elementem stabilizacji) oraz więzadła.

Natomiast stabilizatorami dynamicznymi są ścięgna mięśni strzałkowych. 

Zakres uszkodzeń jest zależny od mechanizmu skręcenia stawu skokowego. Najczęstszym mechanizmem jest uraz inwersyjny, kiedy stopa jest ustawiona w zgięciu podeszwowym i nie jest w pełni obciążona. Często dochodzi do tego w sytuacji ześlizgnięcia się stopy z krawężnika, podczas zaburzonego lądowania po wyskoku czy szybkiej zmiany kierunku biegu. Inwersja stawu podskokowego powoduje rotację kości skokowej wraz z jednoczesną zewnętrzną rotacją piszczeli i strzałki. W takim wypadku ma miejsce uszkodzenie więzadeł bocznych stawu skokowo-goleniowego [6, 7]. Tego typu uraz stanowi prawie 25% urazów mięśniowo-szkieletowych i nawet 50% urazów sportowych [5].

Najczęściej uszkadzanym więzadłem jest ATFL. Izolowane uszkodzenie CFL jest rzadkie i ma miejsce przy silnej inwersji stawu skokowo-goleniowego w wyproście. Częściej dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia ATFL i CFL podczas silnego urazu, które stanowi ok. 20% przypadków. Do uszkodzenia PTFL dochodzi bardzo rzadko przy skręceniu stawu skokowego. Wynika to z faktu, że więzadło jest rozluźnione przy zgięciu stawu skokowego oraz ma trzy razy większą wytrzymałość niż ATFL. Jego uszkodzenie częściej towarzyszy złamaniom i zwichnięciom [1, 5]. Podczas urazu może dojść do uszkodzenia torebki stawowej, ścięgien mięśni strzałkowych i proprioceptywnych zakończeń nerwowych w powyższych strukturach [8].

Klasyfikacja urazów inwersyjnych

Istnieje wiele klasyfikacji inwersyjnego skręcenia stawu skokowego. Jedną z najbardziej popularnych jest trzystopniowa klasyfikacja opracowana przez Kaikkonen i wsp. (1994):
I. Łagodne skręcenie wynikające z naciągnięcia ATFL bez makroskopowego uszkodzenia włókien. Może występować niewielki obrzęk. Pacjent może poruszać się bez bólu lub z lekkim bólem przy obciążaniu kończyny, może występować dotykowa tkliwość ATFL. Brak niestabilności mechanicznej stawu.
II. Umiarkowane skręcenie z częściowym naderwaniem ATFL i torebki stawowej. Umiarkowany obrzęk, krwiak i bolesność, zmniejszenie zakresu ruchu. Ból występujący przy obciążaniu i podczas chodu.
III. Ciężkie skręcenie z całkowitym przerwaniem ATFL i częściowym lub całkowitym uszkodzeniem CFL. Rzadko dochodzi do uszkodzenia PTFL. Znaczna mechaniczna niestabilność stawu oraz znaczna utrata funkcji i zakresu ruchu. Brak możliwości obciążania, duży ból.

Badanie

Do oceny stanu pacjenta niezbędne jest szczegółowe badanie kliniczne. Na początku należy obejrzeć kończynę, która uległa urazowi, i ocenić wielkość obrzęku oraz obecność krwiaka. Następnie należy przeprowadzić badanie palpacyjne, które powinno obejmować mięśnie na przebiegu kości strzałkowej, koniec dalszy piszczeli, staw skokowy i stopę. Ważnym elementem badania jest protokół Ottawa Ankle Rules (zdj. 2), który określa potrzebę wykonania badania RTG. W dalszej kolejności należy ocenić zakres ruchu stawu skokowego oraz zdolność pacjenta do obciążania urażonej kończyny i przeprowadzić testy kliniczne.

Ottawa Ankle Rules

Kiedy należy wykonać badanie RTG według Ottawa Ankle Rules:

  • jeśli ból występuje w strefie kostki (malleolar zone) oraz w A lub B, lub nie ma możliwości obciążania kończyny bezpośrednio po urazie oraz wykonania czterech kroków podczas badania,
    • A – tylna krawędź kostki bocznej na odcinku 6 cm lub jej szczyt,
    • B – tylna krawędź kostki przyśrodkowej na odcinku 6 cm lub jej szczyt;
  • jeśli ból występuje w strefie śródstopia (midfoot zone) oraz w C lub D, lub nie ma możliwości obciążania kończyny bezpośrednio po urazie oraz wykonania czterech kroków podczas badania,
    • C – podstawa V kości śródstopia,
    • D – kość łódkowata [9].

Najważniejszymi wskaźnikami w badaniu klinicznym są obecność obrzęku, krwiaka, bólu podczas palpacji i dodatni test szuflady przedniej. Zdecydowanie dokładniejszej diagnozy można dokonać w okresie czterech–pięciu dni od urazu, ponieważ we wczesnym okresie (do 48 godzin od urazu) może wystąpić problem z odróżnieniem krwiaka od obrzęku, a test szuflady przedniej jest niewiarygodny. 

W przypadku gdy nie ma bolesności dotykowej w obszarze ATFL, można wykluczyć jego zerwanie. W przeciwnym wypadku, kiedy oprócz bolesności dotykowej w obszarze ATFL stwierdza się obecność krwiaka, szanse na to, że ATFL uległ uszkodzeniu, wynoszą 90%. Szacuje się, że u 60% osób po ostrym skręceniu stawu skokowego występuje ból podczas palpacji w obszarze kostki przyśrodkowej, natomiast u 40% pacjentów po tego typu urazie stwierdza się ból podczas palpacji w obrębie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego pomimo braku jego uszkodzenia. Podejrzewa się, że przyczyną takiego objawu może być uszkodzenie torebki stawowej [5].

Tabela 1. Ocena stanu pacjenta

Uraz ciężki Uraz umiarkowany   Uraz lekki
  • znaczny obrzęk
  • widoczny krwiak
  • brak możliwości obciążania
  • pozytywny test szuflady przedniej
  • bolesna inwersja
  • bolesna okolica bocznych więzadeł stawu skokowego
  • umiarkowany ból i obrzęk
  • lekki/umiarkowany krwiak
  • lekki ból lub brak bólu podczas obciążania
  • lekka/umiarkowana niestabilność
  • lekka/ umiarkowana tkliwość okolicy kostki bocznej 
  • lekka bolesność i obrzęk
  • brak bolesności lub minimalna bolesność podczas obciążania
  • brak niestabilności mechanicznej
  • brak dolegliwości podczas inwersji

W badaniu należy wykluczyć obecność: 

  • uszkodzenia ścięgien mięśni znajdujących się w okolicy, w tym szczególnie uszkodzenia ścięgien mięśni strzałkowych,
  • złamania i zwichnięcia,
  • neuropraksji,
  • uszkodzenia więzozrostu strzałkowo-piszczelowego.

Testy kliniczne diagnozujące uszkodzenie bocznych więzadeł stawu skokowego

Test szuflady przedniej (zdj. 3) – ocenia podwichnięcie kości skokowej względem piszczeli. Testujący jedną ręką stabilizuje kość piszczelową po stronie grzbietowej, drugą ręką chwyta piętę badanego i ustawia jego stopę w pozycji neutralnej. Następnie pociąga stopę przeciwnie do oporu stawianego przez rękę stabilizującą piszczel. Badanie wykonuje się dla obu kończyn dolnych i porównuje wynik. W przypadku gdy w nodze, która uległa urazowi, zakres ruchu jest zdecydowanie większy, może to świadczyć o uszkodzeniu ATFL.

Talar Tilt Test (zdj. 4A–B) – określa zakres inwersji stawu skokowego. Terapeuta jedną ręką stabilizuje goleń pacjenta, drugą wykonuje inwersję stawu skokowego. Jeśli w porównaniu do zdrowej nogi zakres ruchu jest znacznie większy, może to wskazywać na uszkodzenie CFL.

Test rotacji zewnętrznej – wykonuje się go, aby wykluczyć uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. W tym celu terapeuta ustawia kolano pacjenta w pozycji 90° zgięcia, a staw skokowy w ustawieniu neutralnym. Jedną ręką stabilizuje goleń pacjenta, drugą trzyma stopę pacjenta od strony podeszwowej i wykonuje ruch rotacji zewnętrznej stopy. Wystąpienie bólu w rzucie więzozrostu podczas rotacji zewnętrznej może wskazywać na jego uszkodzenie.

Squeeze test (zdj. 5A–B) – drugi test oceniający obecność uszkodzenia więzozrostu. Podczas tego testu terapeuta wykonuje kompresję od bocznej i przyśrodkowej strony goleni w połowie jej długości.

Badania dodatkowe

U pacjenta, który doświadczył ostrego skręcenia stawu skokowego, należy wykluczyć obecność złamania. Możliwość chodu w ciągu 48 godzin od urazu jest w tym wypadku pozytywnym czynnikiem prognostycznym. Ze względu na to, iż tylko w 15% skręceń dochodzi do złamania, istotne wydaje się stosowanie protokołu Ottawa Ankle Rules przy kwalifikowaniu pacjentów do badania RTG [5].

Celem dokładniejszej oceny stanu klinicznego więzadeł wskazane jest wykonanie badania USG, które cechuje się wysoką czułością i specyficznością, ale wymaga dużych umiejętności od osoby, która je przeprowadza. W przypadku gdy potrzebna jest większa dokładność, wykonuje się rezonans magnetyczny i tomografię komputerową.

Leczenie

W przypadku ostrego uszkodzenia więzadeł bocznych stawu skokowego stosuje się trzy typy leczenia: unieruchomienie, fizjoterapię i leczenie operacyjne. Stosowane kiedyś unieruchomienie w opatrunku gipsowym, szczególnie zakładanym na dłuższy czas, jest zdecydowanie gorszą opcją niż postępowanie fizjoterapeutyczne. Obecnie podstawową metodą leczenia jest unieruchomienie stawu w stabilizatorze i szybko wprowadzana rehabilitacja.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego w trybie ostrym może być otwarte skręcenie stawu skokowego lub obecność złamania z przemieszczeniem. Dodatkowo w Poradni Chorób Stopy do takiego leczenia kwalifikowani są wyczynowi sportowcy po ostrym urazie z potwierdzoną w badaniach dodatkowych ostrą niestabilnością stawu skokowego. W przypadku występowania powtarzających się skręceń stawu skokowego, subiektywnego braku stabilności, długotrwałego bólu po urazie, ograniczenia zakresu ruchu i innych objawów przewlekłej niestabilności stawu skokowego może być konieczne wykonanie rekonstrukcji bocznych więzadeł stawu skokowego. U osób z oporną niestabilnością stawu skokowego przeprowadzenie zabiegu rekonstrukcji więzadeł aż w 85% przypadków przynosi zadowalające rezultaty [6].

Fizjoterapia

Postępowanie fizjoterapeutyczne składa się z odpowiednio dobranych ćwiczeń, terapii manualnej oraz instrukcji dla pacjenta. Czas trwania rehabilitacji zależy o...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Paweł Kołodziejski

    dr n. med.; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest doktorem nauk medycznych, pracownikiem naukowo-dydaktycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykładowcą na kursach kształcenia podyplomowego dla lekarzy, promotorem prac licencjackich i magisterskich z zakresu stopy i stawu skokowego. Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, specjalizuje się w chirurgii stopy i stawu skokowego. Wyróżniony nagrodą II stopnia Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz tytułem „Medycznej Filipiki 2004”. Jest autorem i współautorem 26 artykułów i publikacji naukowych. Członek Komitetu Naukowego Polskiego Towarzystwa Stopy i Stawu Skokowo-Goleniowego.

    Krzysztof Bryłka

    dr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wykładowcą na zajęciach dla studentów Wydziału Lekarskiego i Oddziału Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Obszary zainteresowania to chirurgia stopy i stawu skokowego, leczenie urazów kończyny dolnej. Jest autorem i współautorem 6 artykułów i publikacji naukowych.

    Anna Skulimowska

    mgr; Absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyplomowana terapeutka m.in. terapii manualnej (szkoła niemiecka) oraz FDM. Od początku pracy zawodowej zajmuje się fizjoterapią w ortopedii, od pięciu lat związana z Poradnią Chorób Stopy. Czynnie uczestniczy w konferencjach naukowych z zakresu ortopedii i rehabilitacji. Specjalizuje się w fizjoterapii pourazowej i pooperacyjnej stawu skokowego i kolanowego. Interesuje się biomechaniką ciała ludzkiego.

    Karol Lann Vel Lace

    mgr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie