Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie fizjoterapeutyczne w zespole mięśnia gruszkowatego

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2015 | NR 67
15

Mięsień gruszkowaty pełni funkcję rotatora zewnętrznego oraz słabego odwodziciela i zginacza stawu biodrowego. Zespół mięśnia gruszkowatego (piriformis syndrome) jest dość rzadko występującym schorzeniem. Inną powszednią nazwą tego zespołu jest portfelowa rwa kulszowa (wallet sciatica). 
 

Określenie częstotliwości zachorowań jest trudne, aczkolwiek badania przesiewowe osób z bólami kręgosłupa wskazały na zakres 5–36% mających do czynienia z dysfunkcją mięśnia gruszkowatego [1, 2]. W praktyce ortopedycznej stwierdzane jest tylko w 0,1%. Według Pace’a i Nagle’a bardziej narażone są kobiety (przewaga kobiet do mężczyzn 6:1) z powodu szerszej miednicy i większego kąta Q oraz osoby pomiędzy czwartą a piątą dekadą życia [3]. 

POLECAMY

Zespół mięśnia gruszkowatego powstaje na skutek anomalii mięśni (przykurczu bądź wzmożonego napięcia mięśnia gruszkowatego), może być również następstwem dyskopatii lub nieprawidłowej postawy ciała (hiperlordozy). Za inne przyczyny uważa się przebytą endoprotezoplastykę stawu biodrowego, kostniejące zapalenie mięśni, różnice w długości kończyn dolnych i przeciążenia wynikające z nieprawidłowego treningu sportowego. Typologia podziału schorzenia ujmuje jego dwa rodzaje – pierwotną, gdzie właśnie anatomia uznawana jest za główną przyczynę, oraz wtórną, gdzie większy nacisk kładziony jest na przeciążenie i mikrouszkodzenia tkankowe [4].

Objawy

Objawy zespołu nadmiernego napięcia mięśnia gruszkowatego mogą symulować atak rwy kulszowej. Typowe dla zespołu są ból okolicy biodra schodzący do pośladka, a nawet wzdłuż kończyny dolnej, uczucie drętwienia kończyny dolnej po stronie bolesnego pośladka, tkliwość palpacyjna mięśnia gruszkowatego. Ból nasila się również podczas siedzenia na twardym podłożu trwającego dłużej niż 15–20 minut [5, 6]. 

Wzmożone napięcie mięśnia gruszkowatego może doprowadzić do ucisku nerwu kulszowego poprzez zmniejszone krążenie krwi, niedostateczne zaopatrzenie w substancje odżywcze i dolegliwości bólowe w obrębie pośladka z promieniowaniem do kończyny dolnej. Ból wynikający z powyższej patologii utrudnia chodzenie, jest szczególnie dokuczliwy podczas wchodzenia po schodach i pochylaniu się na prostych nogach. Zauważalny jest również w trakcie unoszenia kończyny, rotowania uda do wewnątrz. Dysfunkcja mięśnia gruszkowatego bardzo często może prowadzić do odruchowego zaniku mięśni pośladkowych, w tym pośladkowego średniego i małego, które odgrywają bardzo ważną rolę w stabilizacji miednicy [7–9].

Charakterystyczne w zespole mięśnia gruszkowatego jest ograniczenie zakresu długości mięśni w obrębie obręczy biodrowej zauważalne szczególnie w pozycji rotacji wewnętrznej uda. Dyskomfort w trakcie chodzenia zmniejszany jest przez stawianie stopy w rotacji zewnętrznej [9].

Rozpoznanie

Odpowiednie badanie fizykalne i obserwacja objawów pozwalają na dokładniejszą diagnozę. Zespół mięśnia gruszkowatego można podejrzewać, gdy [10, 11]:

  • występuje głęboki, przeszywający ból w okolicy pośladka, po bocznej stronie uda w okolicy krętarza większego kości udowej, 
  • pojawia się wyraźne, bolesne ograniczenie rotacji wewnętrznej uda,
  • ból prowokowany jest poprzez uniesienie wyprostowanej w stawie kolanowym kończyny, przywiedzenie poza linię pośrodkową wraz z jednoczesną rotacją wewnętrzną [7],
  • dodatni jest wynik testu cięciwy łuku (bowstring test) – test jest wykorzystywany w ocenie stanu korzeni nerwowych tworzących nerw kulszowy. Test ten wykorzystywany jest do monitowania sposobu leczenia pacjenta. Jeśli techniki leczenia są skuteczne, tkliwość nerwu podczas tego testu w trakcie leczenia się zmniejsza.

Wykonanie testu: palpacyjne sprawdzenie tkliwości nerwu piszczelowego w dole podkolanowym przy ugiętym stawie kolanowym (zdj. 1). Jeśli podczas nacisku na nerw piszczelowy pojawiają się duże objawy bólowe, a w drugiej kończynie nacisk jest bezbolesny, to wynik testu jest pozytywny.

 

Zdj. 1. Test cięciwy łuku. Tkliwość w dole podkolanowym może świadczyć o ucisku nerwu piszczelowego

 

  • w badaniu palpacyjnym występuje tkliwość dotykowa mięśnia gruszkowatego. W lokalizacji mięśnia pomocne będą punkty kostne, takie jak kolec biodrowy tylny górny i szczyt kości krzyżowej. W połowie odległości pomiędzy tymi punktami, schodząc bocznie od kości krzyżowej, znajduje się mięsień gruszkowaty, biegnie aż do krętarza większego kości udowej. W celu upewnienia się lokalizacji mięśnia należy chwycić ugiętą w kolanie nogę pacjenta na wysokości stawu skokowego i polecić mu wykonanie rotacji zewnętrznej uda. Od kości krzyżowej do krętarza większego będzie wyczuwalne napięcie mięśniowe; 
  • negatywny jest wynik testu siły mięśnia gruszkowatego – pozycja leżenia przodem, obie kończyny dolne złączone należy zgiąć w stawach kolanowych do kąta 90° i polecić ruch oddalenia od siebie podudzi (rotacji wewnętrznej). Dłonie terapeuty ułożone tuż nad stawami skokowymi. Polecenie pacjentowi złączenia podudzi (zdj. 2). Wyczuwalne różnice pomiędzy kończynami mogą świadczyć o osłabieniu siły mięśnia gruszkowatego; 
  • negatywne są wyniki testów długości mięśnia gruszkowatego:

•  ocena wizualna: staw biodrowy może „uciekać” w kierunku rotacji zewnętrznej, kończyna może być skrócona w stosunku do drugiej; 

•  test 1:  w pozycji leżenia tyłem, kończynę testowaną należy umieścić po bocznej stronie stawu kolanowego kończyny nietestowanej (zdj. 3), ustabilizować miednicę po stronie nietestowanej (zdj. 4) i przemieścić staw kolanowy kończyny testowanej do przywiedzenia (zdj. 5); jeśli ruch przywiedzenia będzie mocno ograniczony lub bolesny, może to świadczyć o skróceniu mięśnia gruszkowatego; 

•  test 2: w pozycji leżenia przodem, obie kończyny dolne złączone należy zgiąć w stawach kolanowych do kąta 90° i polecić ruch oddalenia od siebie podudzi; gdy kończyna nie osiągnie kata 45°, może to świadczyć o skróceniu mięśnia gruszkowatego (zdj. 6). 

 

Zdj. 2. Test siły mięśnia gruszkowatego. Podczas oporu przyłożonego w okolicy kostek przyśrodkowych polecenie wykonania rotacji wewnętrznej

 

Zdj. 3. Test długości mięśnia gruszkowatego – pozycja wyjściowa

 

Zdj. 4. Stabilizacja miednicy po stronie nietestowanej podczas oceny długości mięśnia gruszkowatego

 

Zdj. 5. Ocena długości mięśnia gruszkowatego – przemieszczenie uda w kierunku przywiedzenia z jednoczesną stabilizacją miednicy

 

Zdj. 6. Brak rotacji wewnętrznej do kąta 45° może świadczyć o skróceniu mięśnia gruszkowatego

 

Jeśli podczas testowania wykryto jednoczesne skrócenie długości mięśnia i osłabienie siły mięśnia gruszkowatego, należy zweryfikować, co może być przyczyną osłabienia. Mogą to być punkty spustowe, hamowanie ze strony mięśnia naprężacza powięzi szerokiej uda lub przeciwległego mięśnia gruszkowatego. W sytuacji, gdy siła obu kończyn jest równa, a jednocześnie stwierdzono skrócenie długości mięśnia gruszkowatego, zaleca się wprowadzenie technik energii mięśniowej w celu odzyskania prawidłowej długości mięśnia.

Poleca się też wykonanie badania ultrasonograficznego (USG), które wskazuje na stan mięśni otaczających dysfunkcyjną strukturę i różnicuje przepukliny międzykręgowe. Polecane jest również wykonanie rezonansu magnetycznego (zwłaszcza neurografii) i badania przewodnictwa nerwowego [9]. 

Różnicowanie zespołu mięśnia gruszkowatego jest dość trudne. Objawy mogą przypominać dysfunkcję stawu krzyżowo-biodrowego, zapalenie dysków międzykręgowych, radikulopatię, przepukliny bądź zwężenie kanału kręgowego. 

W celu różnicowania bólu pochodzenia neurogennego i bólu pochodzenia mięśniowego należy w pozycji leżącej na plecach ułożyć nogę w zgięciu i przywiedzeniu biodra oraz wyprostowaniu stawu kolanowego (zdj. 7). W przypadku nasilenia się objawów podczas zginania stawu skokowego (naciąganie nerwu) i zmniejszenia objawów podczas prostowania stawu skokowego symptomy sugerują drażnienie struktur neurologicznych, jeśli pacjent nie odczuwa żadnych zmian, objawy sugerują dolegliwości pochodzące z mięśnia. 

 

Zdj. 7. Test na różnicowanie bólu pochodzenia neurogennego i mięśniowego

 

Błędy treningowe

  1. Brak stretchingu zginaczy i przywodzicieli stawu biodrowego. 
  2. Brak dbałości o odpowiednią siłę strategicznych grup mięśniowych i o odpowiednią równowagę mięśniową.
  3. Brak jednostek treningowych rozciągających i wzmacniających mięśnie, włączania do treningu ćwiczeń stabilizacji (stymulacja mięśni głębokich stabilizujących miednicę) oraz ćwiczeń stabilizacji i propriocepcji (wyrównujących stereotypy ruchowe).
  4. Zaburzanie rytmu obciążania – regeneracja, tj. zbyt szybkie włączanie elementów treningu, takich jak podbieg ze skipami pod górę zamiast samego podbiegu, biegi tempowe zamiast samych przebieżek, zbyt szybkie tempa wybiegań lub za bardzo wydłużany dystans tygodniowy. 
  5. Źle dobrane buty, bieganie po nierównych powierzchniach.

Fizjoterapia

Właściwe leczenie zespołu mięśnia gruszkowatego powinno polegać na wyeliminowaniu dysfunkcji i bolesności tkanek poprzez zniwelowanie ucisku mięśnia gruszkowatego. 

Należy pamiętać, że stany ostre oraz objawy pojawiające od niedawna można wyleczyć zdecydowanie szybciej, natomiast terapia dolegliwości przewlekłych bądź nawracających trwa dłużej i wymaga więcej cierpliwości i systematyczności. W czasie leczenia konieczna może być czasowa rezygnacja z ćwiczeń i aktywności, które nadmiernie obciążają rotatory stawu biodrowego. Po wyleczeniu stanu ostrego w stanach przewlekłych terapia powinna obejmować [12, 13]: 


1. Zniwelowanie zapalenia tkanek otaczających nerw 

Zalecenia: 

  • niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
  • ostrzyknięcia sterydowe – w przypadku braku postępów leczenia [14],
  • termoterapia – w przypadku stanu ostrego należy unikać rozgrzewania dysfunkcyjnego rejonu,
  • krioterapia miejscowa – stosowanie zimna powinno być ograniczone do ok. 20-minutowego chłodzenia powtarzanego 3–4 razy dziennie, można stosować masowanie kostką lodu lub nadmuch parami gazów,
  • nacierania bolesnej okolicy żelem przeciwbólowym. 


2. Obniżenie napięcia mięśnia gruszkowatego

Zalecenia: 

  • unikanie czynności powodujących ból, np. długotrwałego siedzenia, pochylania się z wyprostowanymi nogami, wchodzenia po schodach itp. 
  • pozycje ułożeniowe w stanach ostrych,
  • techniki zmniejszające napięcie mięśniowe przy użyciu plastra kinesiotaping,
  • ćwiczenia rozciągające – stretching i autostretching. Ćwiczenia powinny być stosowane w wielokrotnych, pięciominutowych, sesjach w ciągu dnia, co 2–3 godziny. Jeśli autostretching nie przynosi poprawy lub wręcz powoduje nasilenie dolegliwości, pacjent powinien przestać wykonywać ćwiczenia samodzielnie i skontaktować się z terapeutą w celu ustalenia odpowiedniego toku ćwiczeń [7, 15]. 

 

Ćwiczenie 1. Leżenie na plecach, nogi ugięte w kolanach. Należy założyć lewą nogę (kończyna zajętego przeciążeniem mięśnia) na prawe kolano, w tej pozycji objąć dłońmi tylną powierzchnię uda i przyciągnąć je do klatki piersiowej. Podczas ćwiczenia nie należy przekraczać linii kolca biodrowego (zdj. 8). W momencie, kiedy pacjent nie jest w stanie objąć dłońmi uda, do ćwiczenia można użyć taśmy lub ręcznika. Pozycję należy utrzymać przez 20 sekund. 

Ćwiczenie 2. Leżenie na plecach, noga leczona zgięta w stawie kolanowym, dłoń terapeuty na kolcu biodrowym przednim górnym i bocznej części grzebienia biodrowego, druga dłoń po bocznej stronie uda w okolicy stawu kolanowego. Należy wykonać ruch zgięcia uda do kąta 60°. W takiej pozycji mięsień gruszkowaty działa jako czysty odwodziciel uda. Poniżej 60° powoduje także rotację zewnętrzną uda, zaś powyżej 60° rotację wewnętrzną. W takim ustawieniu wykonuje się przywiedzenie uda, kontrolując ręką pojawiającą się rotację przyśrodkową kości miednicznej (zdj. 9). Do maksymalnego rozciągnięcia mięśnia gruszkowatego dochodzi, gdy wyczuwalna jest przyśrodkowa rotacja kości miednicznej. Jeśli zgięcie uda jest większe od 60°, do pełnego rozciągnięcia mięśnia gruszkowatego konieczna jest rotacja zewnętrzna uda. Należy zwrócić uwagę na technikę wykonywania ćwiczenia, przyciąganie nogi jak najbliżej klatki jest błędem (zdj. 10).

Ćwiczenie 3. Leżenie na plecach, noga zajęta procesem chorobowym zgięta, założona za kolano nogi przeciwnej (zdj. 11). Należy objąć dłońmi kolano ćwiczonej nogi i wykonać ruch przywiedzenia uda do momentu, kiedy odczuwalne będzie wyraźne rozciąganie mięśnia (zdj. 12). Pozycję należy utrzymać przez 20 sekund. 

Ćwiczenie 4. Stojąc przodem przy niskim stole lub leżance, należy ułożyć ćwiczoną nogę w pozycji rotacji zewnętrznej na leżance i wykonać opad tułowia do przodu (zdj. 13). Pozycję należy utrzymać przez 20 sekund. 

Ćwiczenie 5. Klęk podparty, ćwiczoną nogę należy wysunąć przed nogą niećwiczoną, tak aby boczna strona goleni spoczywała na leżance (zdj. 14). W tej pozycji kończynę niećwiczoną należy wysunąć jak najdalej do tyłu i jeśli to możliwe, podeprzeć ciało na przedramionach (zdj. 15) lub pozostać przy podporze na dłoniach, jeśli obniżenie ciała nie jest możliwe. 

 

Zdj. 8. Autostretching mięśnia gruszkowatego

 

Zdj. 9. Stretching mięśnia gruszkowatego. Stabilizacja miednicy zawsze po stronie przeciwnej do rozciąganej kończyny

 

Zdj. 10. Podczas stretchingu zginanie w stawie biodrowym przekraczające kąt 60° jest błędem

 

Zdj. 11. Autostretching – pozycja wyjściowa

 

Zdj. 12. Autostretching – wykonanie ruchu przywiedzenia do odczuwalnego wyraźnego rozciągania

 

Zdj. 13. Autostretching – opad tułowia do przodu w pozycji rotacji zewnętrznej na leżance i wykonać

 

Zdj. 14. Autostretching – pozycja wyjściowa

 

Zdj. 15. Kończynę należy wysunąć jak najdalej do tyłu i podeprzeć ciało na przedramionach

 

  • Techniki energizacji mięśni (muscle energy technique – MET)
    • Technika 1. W pozycji leżenia tyłem kończynę leczoną należy ustawić po bocznej stronie stawu kolanowego kończyny nieleczonej. Jedną dłonią należy ustabilizować miednicę, drugą ułożyć po bocznej stronie uda w okolicy stawu kolanowego (zdj. 16). W tej pozycji należy wyczuć pierwszą barierę ruchu rotacji wewnętrznej, rozciągając tym samym mięsień gruszkowaty, następnie poleca się pacjentowi napięcie mięśnia gruszkowatego i pośladka przeciwko oporowi terapeuty w kierunku odwiedzenia. Pozycję należy utrzymać 7–10 sekund, po czym polecić rozluźnienie i w pozycji rozluźnienia przemieścić udo przyśrodkowo do nowej bariery. W tym momencie można utrzymać osiągniętą pozycję 30 sekund bądź powrócić do środka zakresu pomiędzy pozycją początkową a nową barierą. Napięcie należy powtórzyć 7–10 razy.
    • Technika 2. W pozycji leżenia przodem należy ustabilizować miednicę poprzez nacisk na kość krzyżową, kończyna po stronie leczonej powinna być zgięta w stawie kolanowym do kąta 90°, druga dłoń terapeuty spoczywa w okolicy kostki przyśrodkowej stawu skokowego (zdj. 17). W tej pozycji należy rozciągnąć mięsień gruszkowaty poprzez ruch rotacji wewnętrznej uda, jednocześnie wyczuwając pierwszą barierę. W przypadku stanu ostrego należy zacząć rozciąganie na wyczuwalnej barierze ruchu, w przypadku stanu przewlekłego nieco przed barierą. Poleca się pacjentowi napięcie mięśni przeciwko oporowi terapeuty w kierunku rotacji zewnętrznej (przywiedzenia podudzia). Przyłożony opór powinien stanowić 20% siły, utrzymanie pozycji przez 7–10 sekund. Rozluźnienie, wydech i przesunięcie do kolejnej bariery ruchu. Po osiągnięciu bariery, dla pobudzenia mięśni antagonistycznych, należy oporować w kierunku przeciwnym. Pacjent stara się odwodzić podudzie, napiera na dłoń terapeuty przyłożoną w okolicy kostki bocznej stawu skokowego (zdj. 18).
    • Po wykonaniu technik należy sprawdzić, jak wpłynęły na długość mięśnia. 

 

Zdj. 16. Technika 1 energizacji mięśni – pozycja wyjściowa

 

Zdj. 18. Technika 2 energizacji mięśni

 

Zdj. 17. Technika 2 energizacji mięśnia gruszkowatego – pozycja wyjściowa

 

  • Techniki pozycyjnego rozluźniania punktów spustowych

Na mięśniu gruszkowatym występują dwa typowe punkty spustowe. Podczas terapii pacjent powinien przyjąć poz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy