Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie rehabilitacyjne po implantacji łąkotki poliuretanowej

Artykuły z czasopisma | 9 stycznia 2018 | NR 61
386

Urazy łąkotek są jednymi z najczęstszych urazów stawu kolanowego, co potwierdza liczba interwencji chirurgicznych wykonywanych rocznie zarówno w Stanach Zjednoczonych (ok. 1 mln), jak i w Europie (ponad 400 tys.) [1]. Dotychczas jedyną możliwością leczenia uszkodzeń łąkotki, które nie nadawały się do zszycia, było wykonanie przeszczepu od martwego dawcy. Naukowcom jednak udało się opracować implant, tzw. łąkotkę poliuretanową.

Łąkotki to małe, półksiężycowate, włókniste struktury, które chronią staw kolanowy przed bólem, pełniąc ważne biomechaniczne funkcje, jak:

  • stabilizacja i kongruencja powierzchni stawowych,
  • przenoszenie i rozkład obciążeń pomiędzy kłykciami kości udowej a plateau piszczeli,
  • amortyzacja,
  • propriocepcja,
  • odżywianie chrząstki stawowej [2, 3].

W przypadku uszkodzenia łąkotki w strefie nieukrwionej – białej nie dochodzi do naturalnych reakcji naprawczych tkanek. Spontaniczna regeneracja może nastąpić w maksymalnie zewnętrznej 10–25% łąkotki (region ukrwiony w czerwonej strefie). Chociaż naprawa uszkodzenia łąkotki jest skuteczną opcją leczenia, nie zawsze jest możliwa, zwłaszcza w przypadku zmian w jałowej części. Dla takich niemożliwych do zszycia łąkotek powszechnym standardem są częściowe meniscektomie. I choć krótkoterminowe wyniki leczenia są dobre, w badaniach długofalowych wykazywane jest ryzyko wystąpienia nieodwracalnych zmian w stawie [4, 5]. Przyjmuje się, że utrata całości lub części łąkotki prowadzi do zmian zwyrodnieniowych, które są wynikiem zwiększenia obciążeń, na jakie narażona jest chrząstka w konsekwencji destabilizacji stawu i bardziej punktowego styku powierzchni stawowych [6].

Aby zapobiegać rozwojowi choroby i nie narażać pacjenta na kolejne operacje, powstała metoda implantacji łąkotek allogenicznych (od dawcy), łąkotek kolagenowych lub syntetycznych, które będąc swoistym rusztowaniem, pozwalają wnikać w swoją strukturę komórkom macierzystym i naczyniom, co w konsekwencji pozwala na regenerację tkanki łąkotki.

Dotychczas jedyną możliwością leczenia uszkodzeń łąkotki, które nie nadawały się do zszycia, było wykonanie przeszczepu od martwego dawcy (przeszczep allogeniczny). I choć metoda ta jest bardzo skuteczna, to wiąże się z ryzykiem przeniesienia na pacjenta infekcji, np. wirusa HIV lub wirusa zapalenia wątroby typu C.

Naukowcom udało się opracować implant, tzw. łąkotkę kolagenową (Menaflex, w skrócie CMI, ReGen Biologics, Franklin Lakes, New Jersey), która jest uzyskiwana z kolagenu typu I ze ścięgna Achillesa krowy. Rusztowanie kolagenowe implantu przypomina strukturą gąbkę. Po wszczepieniu i przyszyciu go do pozostałego fragmentu łąkotki w jego maleńkie otworki zaczynają wrastać komórki biorcy. Po roku do dwóch lat od operacji tkanka, która z nich powstaje, w całości zastępuje implant. W porównaniu do przeszczepu allogenicznego metoda ta ma wiele zalet. Kolagen typu I jest niemal identyczny u różnych gatunków ssaków, w tym u człowieka, dlatego nie należy obawiać się reakcji układu odpornościowego. Poza tym w przeciwieństwie do przeszczepu allogenicznego nie ma ryzyka przeniesienia na biorcę jakiejś infekcji. Badania kliniczne prowadzone w USA w grupie 200 pacjentów wykazały, że metoda ta jest skuteczna. Siedem lat po operacji aż 93% pacjentów nie wymagało ponownej operacji stawu kolanowego [7–10].

Drugim powszechnie stosowanym implantem jest implant poliuretanowy (Actifit, Orteq Ltd, Londyn, Wielka Brytania) będący swoistym przełomem w chirurgii stawu kolanowego.

Cechy implantu Actifit:

  • biodegradowalny (ok. 5 lat) i biokompatybilny,
  • porowata struktura utworzona z alifatycznego poliuretanu mającego optymalną wytrzymałość na obciążenia,
  • kształt i wielkość zbliżona do rozmiarów ludzkiej łąkotki,
  • wszczepiany artroskopowo,
  • bezpieczniejszy niż allograft,
  • produkowany oddzielnie dla implantacji łąkotki bocznej i przyśrodkowej.

Implant ma strukturę bardzo porowatą i można powiedzieć, że jest trójwymiarową macierzą. Tylko 20% jego budowy to poliuretan, pozostałe 80% to pory, w które wnikną komórki i naczynia chorego.

Badania Actifit u psów pokazały, że trzy miesiące po zabiegu doszło do intensywnej integracji nowej tkanki na peryferiach i pełnej infiltracji we wszystkie pory implantu z unaczynionej tkanki włóknistej, zaś 6 miesięcy po implantacji rusztowania został on całkowicie wypełniony tkanką z kolagenu typu I [11].

W badaniach przeprowadzonych przez Verdonka i wsp. udowodniono, że po 3 miesiącach od wszczepienia implantu u 35 z 43 pacjentów (81,4%) doszło do proliferacji naczyń w połowie części obwodowej implantu, zaś po roku od zabiegu u wszystkich pacjentów stwierdzono integrację komórek i naczyń z rodzimej łąkotki bez oznak śmierci komórek lub martwicy [12].

Szczegółowy program usprawniania po przeszczepie łąkotki syntetycznej

Rehabilitacja jest integralną częścią całego procesu leczenia. Zaniedbanie jej może zaprzepaścić efekt operacji.

Zastosowany program usprawniania fizjoterapeutycznego po implantacji łąkotki poliuretanowej dąży do osiągnięcia następujących celów:

  • likwidacji bolesności, wysięku, obrzęku i ograniczenia stanu zapalnego, a tym samym przywrócenia homeostazy stawu,
  • zwiększenia elastyczności przykurczonych tkanek dla odtworzenia prawidłowych zakresów ruchu stawu kolanowego i ruchomości rzepki,
  • osiągnięcia właściwej masy, siły i kontroli mięśniowej,
  • reedukacji czucia głębokiego pacjenta,
  • utrzymania prawidłowego balansu mięśniowego w kończynach dolnych i przywrócenia prawidłowego stereotypu chodu.

Faza ostra – bezpośrednia po operacji bardzo często nie pozwala na wprowadzenie zbyt agresywnej rehabilitacji. Obejmuje ona pierwsze dwa tygodnie po wykonanym zabiegu, ale każdy pacjent odbiera ją bardzo indywidualnie.

W tym okresie obowiązuje zasada PRICE::

  • P – prevention (prewencja),
  • R – rest (odpoczynek),
  • I – ice (lód),
  • C – compresion (ucisk),
  • E – elevation (uniesienie).

Najczęściej ma tu zastosowanie krioterapia. Niska temperatura ma zbawienny wpływ na naczynia krwionośne i tkankowe, które najpierw zwężają się w reakcji obronnej przed utratą ciepła, a następnie ulegają rozszerzeniu. Następuje wtedy duże przekrwienie tkanek. Zapewnia to działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, zmniejszające krwawienie i zapobiegające powstawaniu krwiaków pourazowych. Działanie to ma również duży wpływ na obrzęki. Stosuje się krioterapię miejscową, używając rękawów uciskowych napełnianych zimną wodą z lodem (Cryo Cuff) oraz zwykłych cold pack.

U niektórych pacjentów po implantacji łąkotki występują obrzęki limfatyczne. W celu ich redukcji stosuje się drenaż limfatyczny za pomocą pompy sekwencyjnej, a także używa się kinesiotapingu (aplikacje limfatyczne).

Mechanizmy kompensacyjne wytwarzane przez pacjenta po operacji i ich wpływ na dysfunkcje układu ruchu

Najczęściej bezpośrednio po zabiegu operacyjnym pacjent odczuwa ból w obrębie operowanej kończyny. Uciekając przed nim, automatycznie zaczyna szukać pozycji, w których będzie czuł się bardziej komfortowo. Pociąga to za sobą szereg mechanizmów, które pozostawione bez korekcji mogą utrwalać nieprawidłowe wzorce i w konsekwencji znacznie opóźnić proces rekonwalescencji.

Fizjoterapeuta powinien zwrócić uwagę na pozycję leżącą chorego i rozwijane przez pacjenta niepożądane postawy i mechanizmy kompensacyjne. Jest to istotne, ponieważ służą one osłabieniu mięśnia czworogłowego, a co za tym idzie – patologicznemu pogłębianiu się przykurczu zgięciowego w stawie kolanowym. Najczęściej najwygodniejszą pozycją dla pacjenta jest leżenie w pozycji zilustrowanej poniżej, jak na zdj. 6.

Noga operowana jest wtedy zgięta w stawie biodrowym i lekko odwiedzona w rotacji zewnętrznej. Prowokuje to ustawienie stawu kolanowego w zgięciu i rotacji wewnętrznej, stopy zaś w zgięciu podeszwowym i inwersji.

Chory nie zdaje sobie sprawy z tego, jak niekorzystnie ta najwygodniejsza dla niego pozycja może wpływać na operowany staw i całą kończynę dolną. Dlatego też zadaniem terapeuty jest jak najszybsze skorygowanie tej postawy i uświadomienie pacjentowi, że przebywając długo w takim ustawieniu kończyny, może potęgować utrzymywanie się obrzęku operowanego stawu i wpłynąć na znaczne osłabienie mięśnia czworogłowego uda. Konsekwencją tego jest utrata wyprostu. Podeszwowe zgięcie stopy może powodować mniejszą elastyczność lub wręcz przykurcz mięśnia brzuchatego łydki, co będzie utrudniać obciążanie operowanej kończyny i mieć duży wpływ na wykształcenie nieprawidłowego stereotypu chodu.

Wobec tego już w pierwszym etapie usprawniania należy nauczyć pacjenta, jak powinien leżeć, a także wytłumaczyć mu, jakie ma z tego korzyści. Tu też należy wprowadzić ćwiczenia promujące utrzymanie wyprostu w stawie kolanowym i utrzymywania pełnego zakresu ruchu w stawach skokowych i stawach stopy.

Im szybciej terapeuta uświadomi choremu niekorzystne mechanizmy kompensacyjne, tym lepiej, ponieważ w późniejszym etapie bardzo trudno będzie je wyeliminować, szczególnie gdy staną się one dla pacjenta przyzwyczajeniem.

Zaopatrzenie ortopedyczne

Przez okres 8–12 tygodni po implantacji łąkotki pacjent jest zobligowany do noszenia długiej ortezy stabilizującej staw kolanowy. Ortezę pacjent powinien mieć założoną bezpośrednio po zabiegu i nosić ją zarówno w dzień, jak i w nocy. Podczas ćwiczeń stabilizator jest zdejmowany, aby nie ograniczał ruchu.

W początkowym okresie orteza jest zablokowana w wyproście, następnie w drugim tygodniu zostaje odblokowana w zakresie zginania 0–30°. W 3. tygodniu w ciągu dnia, gdy pacjent kontroluje operowaną kończynę, stabilizator jest ustawiony w zakresie 0–60° zgięcia, zaś od 4. do 7. tygodnia w zakresie 0–90°. Po siedmiu tygodniach nie trzeba już blokować stabilizatora. Jest on ustawiony w pełnym zakresie ruchu, zaś po 12. tygodniu pacjent porusza się bez ortezy. Wyjątkiem jest brak kontroli mięśniowej oraz brak pełnego zgięcia. Wtedy należy nosić stabilizator, żeby chronić nogę w razie ewentualnego potknięcia i upadku. Restrykcje związanie z noszeniem ortezy mają na celu przede wszystkim ochronę przeszczepionej łąkotki poprzez wyeliminowanie sił ścinających oraz ruchów niepożądanych (takich jak rotacja stawu kolanowego).

Oprócz stabilizatora pacjent musi być zaopatrzony w kule łokciowe lub pachowe. Będzie ich używał, dopóki nie osiągnie pełnego obciążania kończyny operowanej.

Zakres ruchu

Większość programów usprawniania pooperacyjnego jest tak skonstruowana, by jak najszybciej osiągnąć pełen zakres ruchu, pełne obciążanie i kontrolę nerwowo-mięśniową. U pacjentów, którzy poddali się implantacji łąkotki, proces ten przebiega nieco inaczej ze względu na ochronę przeszczepu i komórek na nim osadzonych. Ćwiczenia zakresu ruchu zaczyna się najszybciej jak to możliwe (najlepiej już na drugi dzień po zabiegu), ale należy dostosować się do ograniczeń wynikających z protekcji implantu. Na początek jest to ruch bierny i pacjent ćwiczy na szynie CPM (continuous passive motion). Jeżeli nie ma ograniczeń związanych z bólem kończyny, wprowadza się tak szybko jak to możliwe ćwiczenia wspomagane i czynne.

Biorąc pod uwagę, że implantacji łąkotki mogą towarzyszyć jednoczasowe rekonstrukcje więzadeł, osteotomie czy naprawa chrząstki, należy być uważnym na ograniczenia, jakie te zabiegi mogą stwarzać. Jednak bez względu na to, czy zabieg dotyczył tylko łąkotki, czy też innych struktur, należy pamiętać, że ćwiczenia zakresu ruchu są konieczne i nie można z nich zrezygnować. Zasadność ich wczesnego wprowadzenia potwierdza fakt, że nie tylko przywracają pełną ruchomość stawu kolanowego, ale mają duże znaczenie w odżywianiu struktur stawowych, przywracają homeostazę, redukują obrzęki i dobrze wpływają na system naczyniowy.

Do tematu zakresu ruchu należy nie tylko zgięcie, ale także wyprost stawu kolanowego. Osiągnięcie wyprostu ma niebagatelny wpływ na biomechanikę stawu kolanowego, prawidłową postawę ciała pacjenta i możliwość osiągnięcia właściwego stereotypu chodu.

Ćwiczenia biernego wyprostu zaczyna się bezpośrednio po operacji. Pierwszym krokiem jest uświadomienie pacjentowi, w jaki sposób powinien prawidłowo utrzymywać pozycję kończyny operowanej i czego unikać. Następnie wprowadza się ćwiczenia mięśnia czworogłowego, które we wczesnej fazie pooperacyjnej bazują przede wszystkim na ćwiczeniach izometrycznych. Jeżeli pacjent nie potrafi czynnie napiąć mięśnia czworogłowego, należy wspomóc go elektrostymulacją w celu szybkiej aktywizacji.

Mobilizacja rzepki i tkanek miękkich

W celu przywrócenia pacjentowi pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu stawu kolanowego nie wolno zapomnieć o mobilizacji rzepki i tkanek miękkich. Zaniedbanie tych czynności może doprowadzić do utraty ruchomości rzepki, a co za tym idzie – do rozrostu tkanki włóknistej (artrofibrozy). Konsekwencją tego może być skrócenie więzadła rzepki i wystąpienie zespołów bólowych w przednim przedziale stawu kolanowego. Mobilizacja rzepki powinna być wykonywana we wszystkich kierunkach i płaszczyznach w możliwie maksymalnym zakresie ruchu. Czynność tę trzeba wprowadzić od pierwszego dnia po operacji, wykonywać kilkukrotnie w ciągu dnia i zawsze przed ćwiczeniami zakresu ruchu. Należy uświadomić choremu wagę tej procedury i nauczyć go samodzielnej mobilizacji rzepki i tkanek miękkich przez osiem tygodni po operacji lub do momentu osiągnięcia pełnego zakresu ruchu stawu kolanowego.

Obciążanie kończyny

Po każdym zabiegu status obciążania operowanej kończyny stwarza wiele problemów zarówno dla pacjenta, jak i dla terapeuty. W kontraście dla szybkiego procesu obciążania kończyny po rekonstrukcjach więzadeł czy łąkotek czas, w którym pacjent będzie całkowicie obciążał kończynę operowaną po implantacji łąkotki, jest wydłużony i waha się od sześciu do ośmiu tygodni. Ma to na celu ochronę i stabilizację wszczepionego implantu i nowopowstającej tkanki. Należy pamiętać, że implant tylko w 20% składa się z poliuretanu, zaś w 80% z porów. Nadmierne obciążanie mogłoby zniszczyć jego strukturę, co nie pozwoli na wniknięcie komórek i naczyń, a to utrudni (lub uniemożliwi) powstanie nowej tkanki.

Propriocepcja

Czucie głębokie i kontrola nerwowo-mięśniowa to elementy, które są niezbędne do powrotu funkcji i sprawności stawu kolanowego.

Wpływ na propriocepcję, definiowaną jako zdolność do rozpoznawania ruchu w stawie i pozycji stawu w przestrzeni, ma kilka czynników, takich jak charakter i siła urazu, wybór i przebieg interwencji chirurgicznej, a także sam proces rehabilitacji [13–16].

Przez lata uważano, że za stabilizację odpowiadają struktury torebkowo-więzadłowe, jednak coraz częściej doniesienia naukowe skłaniają się ku teorii, że podłożem funkcjonalnej stabilizacji stawów są neurologiczne sprzężenia zwrotne biorące swój początek w strukturach stawowych i mięśniowo-ścięgnistych [13, 14, 17–19].

Barak i Skinner zaobserwowali, że kinestezja zmienia się, korelując wraz z wiekiem pacjenta [20]. Spadek masy i siły mięśniowej są charakterystycznym elementem w naturalnym procesie starzenia. Utrata wytrzymałości i funkcji mięśni może ograniczać czynności życia codziennego i mobilności, zwiększyć szansę upadków i mikrourazów, a także spowodować utratę mechanoreceptorów. To zaś jest konsekwencją redukcji propriocepcji i równowagi [20–22]. Braki w kontroli nerwowo-mięśniowej przyczyniają się do funkcjonalnej niestabilności stawów, zaś powtarzające się mikrourazy mogą pojawić się w stawie podczas chodu i każdej aktywności dnia codziennego. Te powtarzające się mikrotraumy i zanikanie zdolności rozpoznania pozycji stawu są niestety prekursorem i elementem zaostrzającym dla zmian zwyrodnieniowych [23].

Wobec powyższych niezbędne jest wprowadzenie elementów propriocepcji tak szybko jak to możliwe, zaczynając od ćwiczeń bez obciążeń, pozwalających na wyczucie i kontrolowanie niewielkich zmian w położeniu stawu. Następnie można przejść do aktywności bardziej zaawansowanej, tak aby na koniec wykonywać ćwiczenia pod całkowitym obciążeniem kończyny dolnej.

Ćwiczenia pod obciążeniem własnego ciała są wyzwaniem dla pacjenta, ponieważ musi on nie tylko utrzymać kontrolę nad stawem, ale zderzyć się także z siłami działającymi z zewnątrz. Użycie wszelkich niestabilnych powierzchni (gąbek, materacy, poduszek sensomotorycznych) utrudnia ćwiczenia, ale zarazem bardzo pomaga w odzyskaniu kontroli nerwowo-mięśniowej [24, 25]. Na początek wystarczy praca na gładkiej powierzchni z wprowadzeniem zmian położenia tułowia czy pozostałych kończyn. Dopiero później dołącza się utrudniające elementy niestabilne czy dodatkowe bodźce wytrącające pacjenta z równowagi (np. podania piłki czy rozciąganie taśmy elastycznej).

Osłabienie siły mięśniowej

Tradycyjny program usprawniania stawu kolanowego składa się przede wszystkim ze wzmacniania mięśnia czworogłowego, a szczególnie z ćwiczeń skupiających się na głowie przyśrodkowej. Właściwa praca tego mięśnia jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania stawu rzepkowo-udowego i całego stawu kolanowego [26, 27]. Pacjenci po implantacji łąkotki reprezentują przedłużony status nieobciążania lub obciążania częściowego kończyny operowanej, wobec tego są narażeni na duże osłabienie mięśnia czworogłowego uda. Głowa przyśrodkowa (vastus medialis) wydaje się najbar...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy