Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie rehabilitacyjne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2013 | NR 45
42

Reumatoidalne zapalenie stawów to przewlekła, zapalna, immunologicznie zależna choroba układowa tkanki łącznej. Charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, obecnością zmian pozastawowych oraz występowaniem licznych powikłań układowych prowadzących do niepełnosprawności, a w stadium zaawansowanym – do trwałego kalectwa.

Szczyt zachorowalności na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) przypada na 4. i 5. dekadę życia. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni [1–3]. Najpowszechniejszymi objawami choroby, często pojawiającymi się w pierwszej kolejności, są stany zapalne w obrębie stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródręczno-paliczkowych stóp. W miarę upływu czasu proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. Możliwe jest rówwież wystąpienie początku choroby o nietypowym charakterze: jako pierwsze pojawiają się zmiany zapalne jednego dużego stawu, zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien bądź też ostre zapalenie wielostawowe. Do najbardziej charakterystycznych cech klinicznych RZS zaliczyć można ból, obrzmienie, ograniczenie ruchomości, sztywność oraz wspominany powyżej proces zapalny [1–3].

POLECAMY

Tab. 1. Obraz zmian stawowych
  • przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstkowych
  • ulnaryzacja palców II–V w stawach śródręczno-paliczkowych
  • odwichnięcia dłoniowe w stawach śródręczno-paliczkowych
  • zniekształcenia palców typu łabędziej szyjki – przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym z jednoczesnym zgięciem w stawie międzypaliczkowym dalszym
  • zniekształcenie kciuka typu butonierki – zgięcie w stawie śródręczno-paliczkowym z jednoczesnym przeprostem w stawie międzypaliczkowym
  • usztywnienie stawu promieniowo-nadgarstkowego
  • przykurcz zgięciowy stawu łokciowego
  • zniekształcenia w obrębie stóp
  • przykurcz oraz podwichnięcie tylno-boczne stawu kolanowego z jednoczesną rotacją zewnętrzną podudzia
  • zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych
  • zmiany w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa

 

Tab. 2. Obraz zmian pozastawowych
  • zmiany skórne w obrębie rąk i stóp – skóra staje się ścieńczała, wilgotna z licznymi przebarwieniami
  • zaniki mięśniowe dotyczące głównie mięśni okolic dystalnych
  • guzki reumatoidalne występujące najczęściej w okolicy wyprostnej stawów łokciowych i przedramion
  • apalenie w obrębie ścięgien, pochewek ścięgnistych oraz kaletek maziowych
  • uogólnione powiększenie węzłów chłonnych – głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego
  • uszkodzenie nerwów obwodowych
  • zmiany zapalane naczyń krwionośnych
  • zmiany w obrębie narządów wewnętrznych
  • zapalenie twardówki i spojówek
  • zmiany w obrębie układu oddechowego
  • zmiany w obrębie układu moczowego

Diagnostyka i leczenie

Aby rozpoznać RZS, niezbędne jest wykonanie bardzo dokładnego i szczegółowego badania przedmiotowego i podmiotowego. Dodatkowo może zaistnieć konieczność wykonania badań pomocniczych, takich jak:

  1. Badanie laboratoryjne:
    • odczyn Biernackiego (OB),
    • białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP),
    • czynnik reumatoidalny w klasie IgM,
    • przeciwciała przeciwjądrowe,
    • morfologia z rozmazem,
    • stężenie kwasu moczowego i kreatyniny,
    • badanie ogólne moczu,
    • badanie płynu stawowego (wykonywane w celu wykluczenia innej choroby stawu) [3].
  2. RTG zajętych stawów – jest najlepszym badaniem obrazowym w diagnozowaniu RZS; gdy obraz jest niejednoznaczny, w drugiej kolejności wykonuje się USG stawów.

Podczas diagnozowania RZS należy wziąć po uwagę inne choroby, które mogą objawiać się podobnie. Są to:

  • toczeń rumieniowaty układowy,
  • twardzina układowa,
  • układowe zapalenia naczyń,
  • zapalenie skórno-mięśniowe,
  • zapalenie wielomięśniowe,
  • mieszane choroby tkanki łącznej [3].

Przedstawione w tabeli 3 kryteria znacznie upraszczają, przyspieszają oraz zwiększają prawdopodobieństwo postawienia prawidłowej diagnozy. Ma to bardzo istotny wpływ na jakość i komfort życia pacjentów, gdyż im wcześniej wdrożone jest leczenie, tym efekty są bardziej zadowalające. Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą postępującą, dlatego wyróżnia się kilka stadiów przebiegu tego schorzenia (tab. 4.).

Tab. 3. Kryteria diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów według ACR/EULAR 2010
Zajęte stawy (0–5 pkt)  
1 duży staw 0 pkt
2–10 dużych stawów 1 pkt
1–3 małych stawów (nie licząc dużych) 2 pkt
4–10 małych stawów (nie licząc dużych) 3 pkt
> 10 stawów (co najmniej 1 mały) 5 pkt
Badania serologiczne (0–3 pkt)  
negatywny RF oraz negatywne przeciwciała anty-CCP 0 pkt
pozytywny RF w niskim mianie lub przeciwciała anty-CCP w niskim mianie 2 pkt
pozytywny RF w wysokim mianie lub przeciwciała anty-CCP w wysokim mianie 3 pkt
Czas trwania zapalenia stawów (0–1 pkt)  
< 6 tygodni 0 pkt
≥ 6 tygodni 1 pkt
Wskaźniki ostrego stanu zapalnego (0–1 pkt)  
prawidłowe wartości CRP oraz OB 0 pkt
nieprawidłowe wartości CRP oraz OB 1 pkt

 

Tab. 4. Okresy reumatoidalnego zapalenia stawów według Steinbrocka [1]
Okres choroby Objawy kliniczne Obraz RTG
I – wczesny obrzęk stawu nieznaczny lub wyraźny, bez zniekształceń stawu bez wyraźnych cech zniszczenia stawu
II – zmiany umiarkowane brak zniekształceń stawu, ale ograniczenie ruchomości stawu, początek zaników mięśniowych (guzki reumatoidalne, przewlekłe zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien) nasilenie osteoporozy okołostawowej, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia chrząstki i kości
III – zmiany zaawansowane zniekształcenie stawów, podwichnięcia, zaburzenia osi kończyny bez wytworzenia zrostów wyraźne objawy niszczenia chrząstki i tkanki kostnej, nadżerki na powierzchniach kostnych
IV – końcowy zrost włóknisty pełny zrost włóknisty lub kostny

 

Jak pokazuje tabela 4, stadia choroby opierają się głównie na obrazie klinicznym oraz zdjęciu RTG (jedno z najistotniejszych badań pomocniczych w tej chorobie!). Aktualny obraz choroby porównuje się do objawów, jakie pacjent prezentował wcześniej i na tej podstawie kwalifikuje się go do konkretnego okresu choroby. W większości przypadków obraz kliniczny idzie w parze z obrazem radiologicznym. Odpowiednie zakwalifikowanie pacjenta do danego okresu jest podstawą wprowadzenia właściwego procesu leczenia i rehabilitacji.

LECZENIE

Nadrzędnym celem leczenia w tej jednostce chorobowej jest poprawa lub utrzymanie jakości życia pacjenta. W postępowaniu terapeutycznym stosuje się:

  • leczenie farmakologiczne,
  • kompleksową rehabilitację,
  • leczenie operacyjne,
  • edukację pacjenta [3].

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

W leczeniu RZS stosuje się:

  1. Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Ich zadaniem jest opóźnienie lub wręcz niedopuszczenie do powstawania zmian w stawach oraz działanie przeciwzapalne. W związku z rozwojem farmakologii ilość i jakość tych leków w ostatnim czasie znacznie wzrosły. Wdrożenie LMPCh powinno nastąpić w momencie rozpoznania choroby, aby jak najszybciej uzyskać kliniczną remisję objawów. W przypadku pacjentów z długotrwałym przebiegiem RZS istotne jest zmniejszenie aktywności choroby do minimum. Ocena leczenia musi nastąpić 3–6 miesięcy od jego wdrożenia. Gdy nie ma istotnej poprawy klinicznej (remisji bądź zmniejszenia objawów do minimum), należy rozważyć zmianę leków. Leki modyfikujące przebieg choroby można podzielić na biologiczne (adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept itd.) i niebiologiczne (metotreksat, sulfasalazyna, związki złota, cyklosporyna, chlorochina itd.) [3].
  2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosuje się tylko w celu opanowania stanu zapalnego. W przypadku nietolerancji można zastosować paracetamol lub tramadol (słabe opioidy). W przypadkach zajęcia jednego stawu korzystne mogą być dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów (GKS) [3].

REHABILITACJA

Leczenie RZS jest procesem niezwykle skomplikowanym i stanowi ogromne wyzwanie zarówno dla lekarzy, jak i fizjoterapeutów. Wiąże się to przede wszystkim z brakiem możliwości zapobiegania chorobie oraz ustalenia długoterminowych programów usprawniania. Rehabilitacja chorych na RZS jest działaniem kompleksowym i powinna być wprowadzona już od momentu rozpoznania choroby. Niezwykle istotne jest równoległe prowadzenie rehabilitacji leczniczej, psychospołecznej oraz zawodowej. Reumatoidalne zapalenie stawów stanowi bowiem chorobę, która prowadząc do nieuchronnej niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci, w dużej mierze rzutuje na wszystkie sfery życia chorego [1, 4, 5].

Głównym celem rehabilitacji ruchowej w przypadku RZS jest zapobieganie deformacjom oraz leczenie już powstałych. W związku z jednoczesnym występowaniem zmian zapalnych w wielu odcinkach narządu ruchu oraz znacznym obniżeniem siły mięśniowej, niezwykle istotne jest, by rehabilitacja prowadzona była w sposób holistyczny. Należy jednak pamiętać, że dla pacjenta ogromnym utrudnieniem – zarówno w codziennych czynnościach, jak i w procesie usprawniania – jest ból (często wzmagający się podczas aktywności ruchowych), a także występowanie obrzęków oraz sztywności porannej. Czynniki te są często podstawą rezygnacji chorego ze współpracy z fizjoterapeutą i dalszej rehabilitacji.

Ból pochodzenia stawowego prowadzi do zwiększenia napięcia mięśni skutkującego wzmożonym zwarciem powierzchni stawowych, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenia dolegliwości bólowych. Najlepszym sposobem, by przerwać mechanizm błędnego koła, jest regularna rehabilitacja, która poprzez działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające pozwoli pacjentowi na pełniejsze uczestniczenie w codziennym życiu. Niezwykle istotne w tym miejscu są także zdolności interpersonalne fizjoterapeuty, gdyż warunkiem efektywnej rehabilitacji jest czynny udział pacjenta oraz chęć współpracy. Dążąc więc do uzyskania jak najlepszych efektów, przed przystąpieniem do procesu usprawniania, należy wytłumaczyć pacjentowi, w sposób zrozumiały, mechanizmy zachodzące w jego organizmie na skutek terapii, a także omówić cele, które planuje się osiągnąć, oraz ostrzec o ewentualnych dolegliwościach, które pacjent może odczuwać w trakcie ćwiczeń czy zabiegów fizykoterapeutycznych lub po ich zakończeniu [1, 2, 4, 5].

Tab. 5. Rehabilitacja kompleksowa [1, 4, 7, 8]
Forma rehabilitacji Cele Stosowane metody
kinezyterapia
  • zapobieganie deformacjom we wszystkich odcinkach narządu ruchu
  • likwidacja przykurczów i korekcja powstałych zniekształceń
  • odżywienie chrząstki stawowej oraz zwiększenie zakresu ruchów
  • przywrócenie prawidłowej siły mięśniowej
  • tworzenie nowych wzorców ruchowych pozwalających na powrót utraconych funkcji oraz wytworzenie prawidłowych kompensacji
  • ćwiczenia bierne, samowspomagane, czynne, wolne, w odciążeniu, z oporem
  • ćwiczenia ogólnousprawniające
  • wyciągi
  • mobilizacje technikami manualnymi
  • ćwiczenia izometryczne mięśni
  • ćwiczenia w wodzie
  • ćwiczenia z zastosowaniem specjalistycznych technik fizjoterapeutycznych, np.: torowanie nerwowo-mięśniowe (proprioceptive neuromuscular facilitation – PNF), stretching, techniki tkanek miękkich (punkty spustowe, techniki powięziowe, techniki mięśniowe)
fizykoterapia
  • działanie przeciwbólowe
  • zmniejszenie stanu zapalnego
  • regulacja napięcia mięśniowego
  • poprawa krążenia
  • ograniczenie sztywności porannej
  • przeciwdziałanie przykurczom stawowym
  • poprawa odżywienia w obrębie skóry i mięśni
  • przygotowanie tkanek do różnych form kinezyterapii
  • termoterapia (krioterapia miejscowa lub ogólnoustrojowa, ciepłolecznictwo)
  • elektroterapia
  • ultradźwięki
  • magnetoterapia
  • wodolecznictwo
  • terapuls
metoda kinesiology taping
  • korekcja ulnaryzacji
  • wzrost siły mięśniowej
  • aplikacja mięśniowa techniką „I” na grupę zginaczy dłoniowych oraz zginaczy grzbietowych
  • aplikacja techniką więzadłową na więzadło poboczne łokciowe stawu nadgarstkowego
  • aplikacja „Y” korygująca odłokciowe ustawienie ręki
zaopatrzenie ortopedyczne
  • odciążenie
  • zapobieganie deformacjom
  • korekcja deformacji
  • zmniejszenie bólu
  • zapobieganie upadkom
  • stabilizacja
  • wczesne uruchomienie po zabiegach chirurgicznych
  • kule łokciowe, kule pachowe, balkoniki, trójnogi, podpórki
  • ortezy, stabilizatory
  • obuwie ortopedyczne, wkładki ortopedyczne
  • przedmioty poprawiające zdolności samoobsługi
edukacja chorego
  • samodzielność i zdolność do wykonywania codziennych czynności
  • umiejętność ergonomicznego przystosowania przedmiotów dnia codziennego
  • podtrzymywanie efektów rehabilitacji poprzez systematyczną i odpowiednio dostosowaną aktywność fizyczną
  • terapia zajęciowa
  • chirotechnika (dostosowanie kształtu przedmiotów codziennego użytku do reumatoidalnej ręki)
  • nauka systematyczności, prawidłowego doboru oraz wykonywania aktywności fizycznych
  • nauka samodzielności
rehabilitacja zawodowa i psychoterapia
  • możliwość funkcjonowania w życiu społecznym
  • zachowanie samodzielności
  • minimalizowanie negatywnych stanów emocjonalnych
  • chęć do działania i walki z chorobą
  • stałe motywowanie do pracy
  • uznanie dla ciężkiej pracy wykonywanej mimo bólu
  • wsparcie psychiczne rodziny, przyjaciół, fizjoterapeuty
  • przystosowanie miejsca pracy do potrzeb chorego
  • przekwalifikowanie zawodowe

 

Program rehabilitacyjny dobierany jest przez fizjoterapeutę i reumatologa w zależności od dynamiki procesu chorobowego, stopnia uszkodzenia tkanek, umiejscowienia dysfunkcji, występowania chorób współistniejących, ogólnego stanu chorego oraz jego wieku. Wielomiejscowe zmiany o rożnym stopniu zaawansowania procesu zapalnego oraz zaburzenia funkcji zmieniające się po każdym rzucie choroby wiążą się ze stałą koniecznością monitorowania stanu pacjenta oraz ciągłego dostosowywania metod usprawniania do jego aktualnych potrzeb. Rehabilitacja prowadzona jest w każdym okresie choroby (zarówno w ostrym, jak i w remisji). Należy jednak pamiętać o zachowaniu dużej ostrożności, gdyż pod wpływem nadmiernych obciążeń narządu ruchu może dojść do zaostrzenia procesu zapalnego w obrębie stawów. Zakres i dozowanie rehabilitacji powinny być ściśle uzależnione od stopnia uszkodzenia stawu oraz umiejscowienia zmian chorobowych. Podczas ustalania programu rehabilitacyjnego ważne jest, by w przypadku zmian wielostawowych usprawnianie rozpocząć od stawów o kluczowym znaczeniu dla sprawności funkcjonalnej chorego, zaś cały proces ukierunkować na przywrócenie sprawności sprzed ostatniego rzutu, skompensowanie utraconej sprawności oraz naukę wykonywania czynności dnia codziennego z uwzględnieniem ograniczonych możliwości chorego. Niezwykle istotnym zadaniem jest także sterowanie kompensacją, która w sposób fizjologiczny pomoże choremu w funkcjonowaniu oraz zapobiegnie wytwarzaniu kompensacji patologicznych [1, 2, 4–6].

Kinezyterapia jest podstawową metodą usprawniania chorych na RZS. Ze względu na konieczność ochrony stawów oraz tkanek okołostawowych niezbędna dla prawidłowej rehabilitacji jest umiejętność doboru ćwiczeń w zależności od poziomu uszkodzenia chrząstki stawowej (tab. 6).

Tab. 6. Stopnie uszkodzenia chrząstki stawowej na podstawie testu Seyfrieda [1]
Stopień uszkodzenia stawu Obserwacje podczas wykonywania testu Zalecana kinezyterapia
I badany wykonuje ruch w pełnym zakresie dla danego stawu z zastosowaniem oporu submaksymalnego
  • ćwiczenia wolne
  • ćwiczenia oporowe z ½ maksymalnego obciążenia w setach po 10 powtórzeń, w pełnym zakresie dla danego stawu
  • systematyczne zwiększanie liczby setów o 1 każdego dnia
  • 6. dnia treningu ocena siły maksymalnej – na tej podstawie ustala się plan rehabilitacji na kolejny tydzień
II badany wykonuje ruch w pełnym zakresie bez obciążenia
  • ćwiczenia wolne
  • ćwiczenia w odciążeniu z dawkowanym oporem
  • chód z zastosowaniem kul łokciowych lub lasek – normalizacja chodu (w przypadku zajęcia stawu kończyny dolnej następuje skrócenie fazy obciążenia chorej kończyny)
III badany wykonuje ruch powoli, ruch ma charakter skokowy odciążenie kończyny umożliwia wykonanie ruchu w pełnym zakresie dla badanego stawu
  • ćwiczenia w odciążeniu
  • ćwiczenia w odciążeniu z oporem do 1 kg (w celu poprawy siły mięśniowej)
  • zastosowanie kul łokciowych (odciążenie)
  • zastosowanie stabilizatora stawu kolanowego
IV badany nie jest w stanie wykonać ruchu w pełnym zakresie – nawet w warunkach odciążenia kończyny
  • ćwiczenia wspomagane
  • ćwiczenia czynno-bierne

 

Bardzo istotnym elementem kinezyterapii jest prowadzenie rehabilitacji w sposób najmniej bolesny. By to osiągnąć, niezbędna jest nauka świadomego rozluźniania mięśni przez chorego, która pozwoli uniknąć mechanizmu błędnego koła. Rozluźnienie mięśni, a co za tym idzie – zminimalizowanie bólu uzyskuje się również dzięki wprowadzeniu w czasie rehabilitacji ćwiczeń oddechowych, wygodnych pozycji wyjściowych oraz spokojnej atmosfery. Wśród innych zasad mających na celu ochronę stawów należy wyróżnić: unikanie jednostronnego oraz jednorodnego wysiłku, zachowanie optymalnego rozkładu ciężaru, a także stosowanie przerw na odpoczynek i regenerację. Bezwzględnie należy także pamiętać o indywidualnym podejściu do pacjenta oraz dostosowaniu metod usprawniania do aktualnego stanu chorego. Pozwala to na uniknięcie nadmiernej intensywności ćwiczeń oraz złych pozycji ułożeniowych/ćwiczeniowych, co w efekcie zapobiega pogłębieniu deficytów ruchowych.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą nieuchronnie prowadzącą do niepełnosprawności. Podstawowym ograniczeniem, uniemożliwiającym wykonywanie codziennych czynności, a w późniejszym okresie – samoobsługę, są deformacje oraz ograniczenie funkcji ręki. Głównym czynnikiem ograniczającym jest ból, który nasila się przy wykonywaniu ruchów. Automatyczne unikanie aktywności, narastający obrzęk oraz sztywność zwiększają dysfunkcję ręki, pogłębiając jej deformacje. Ogromnym problemem dla chorych staje się wykonywanie precyzyjnych chwytów oraz czynności wymagających utrzymania przedmiotu w ręce. Niezbędne w tym miejscu staje się wprowadzenie chirotechniki, której zadaniem jest zastosowanie optymalnych kształtów uchwytów przeznaczonych do bezpośredniego kontaktu z „ręką reumatoidalną”. Podstawą w opracowaniu przedmiotów jest uwzględnienie chwytów stosowanych najczęściej oraz sprawiających największe trudności, a także przeanalizowanie możliwości zastąpienia ich innymi. Często stosowanymi pomocami są elementy pośrednie między narzędziem a ręką chorego, pozwalające na kompensację ograniczeń chwytu precyzyjnego. Doskonałym przykładem jest umocowanie przedmiotu (np. szczotki do włosów) w elemencie łączącym z końcówką chwytną o poszerzonej budowie, umożliwiającą zastosowanie przedmiotu przy deficycie zgięciowym w obrębie stawów ręki.

...
Tab. 7. Zastosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Zabieg fizykoterapeutyczny Działanie
krioterapia
  • przeciwbólowe
  • przeciwzapalne
  • przeciwobrzękowe
  • zmniejszenie sztywności porannej
  • zwiększenie zakresu ruchu w stawach
ciepłolecznictwo
  • lepsze ukrwienie
  • zmniejszenie napięcia mięśni
  • rozluźnienie tkanek okołostawowych
  • pobudzenie przemiany materii
UWAGA! Nie należy stosować ciepłolecznictwa w okolicach stawów objętych procesem zapalnym!
elektroterapia
  • znieczulające
  • przeciwzapalne
  • rozszerzenie naczyń krwionośnych
  • zmiana pobudliwości nerwów oraz mięśni
  • zmniejszenie napięcia mięśniowego
ultradźwięki
  • przeciwbólowe
  • przeciwzapalne
  • zmniejszenie napięcia mięśni
  • rozszerzenie naczyń krwionośnych
  • zwiększenie przemiany materii
magnetoterapia

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Dorota Steczko

    Fizjoterapeutka, zawodowo związana z Centrum Medycznym MeaVita w Krakowie. Absolwentka kierunku fizjoterapia na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie oraz Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Specjalizuje się w rehabilitacji okołoporodowej, połogowej oraz uroginekologicznej. Certyfikowany terapeuta profilaktyki uroginekologicznej wg koncepcji BeBo. Pracuje głównie z kobietami w ciąży i po porodzie, pomagając im aktywnie i bezpiecznie przejść przez okres ciąży, przygotować się do porodu, a później sprawnie i świadomie wrócić do formy. Wykładowca w Szkole Rodzenia oraz współautor warsztatów dla kobiet związanych m.in. z ciążą, treningiem dna miednicy oraz rozejściem mięśnia prostego brzucha. Autorka licznych artykułów o tematyce rehabilitacyjnej oraz położniczo-ginekologicznej.

    Ewelina Bijak

    Fizjoterapeuta pracujący w Centrum Medycznym MeaVita w Krakowie. Absolwentka kierunku Fizjoterapia Collegium Medicum w Krakowie, który ukończyła z wyróżnieniem. Specjalizuje się w rehabilitacji okołoporodowej, połogowej, w tym także rehabilitacji blizny po cesarskim cięciu oraz uroginekologicznej. Certyfikowany terapeuta profilaktyki uroginekologicznej wg koncepcji BeBo. Autorka licznych artykułów z dziedziny fizjoterapii, w tym także rehabilitacji ginekologiczno-położniczej. W swojej pracy ma do czynienia z pacjentkami mającymi problemy m.in. z rozejściem mięśnia prostego brzucha, zaburzeniami w obrębie mięśni dna miednicy, nietrzymaniem moczu, obniżeniem narządów płciowych. Ponadto prowadzi zajęcia ruchowe mające na celu przygotowanie kobiet do okresu ciąży, porodu oraz połogu. Swoją wiedzę przekazuje podczas licznych warsztatów i szkoleń także jako wykładowca w szkole rodzenia.

    Piotr Bijak

    Lekarz, absolwent Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UJ w Krakowie. Autor licznych prac naukowych oraz artykułów, laureat Stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia. Na co dzień pracuje w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II. Jego główne zainteresowania to kardiologia, angiologia i ultrasonografia. Uczestnik wielu kursów doskonalących z tego zakresu.

    Mateusz Kózka

    Mateusz Kózka