Postępowanie rehabilitacyjne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Szczyt zachorowalności na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) przypada na 4. i 5. dekadę życia. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni [1–3]. Najpowszechniejszymi objawami choroby, często pojawiającymi się w pierwszej kolejności, są stany zapalne w obrębie stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródręczno-paliczkowych stóp. W miarę upływu czasu proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. Możliwe jest rówwież wystąpienie początku choroby o nietypowym charakterze: jako pierwsze pojawiają się zmiany zapalne jednego dużego stawu, zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien bądź też ostre zapalenie wielostawowe. Do najbardziej charakterystycznych cech klinicznych RZS zaliczyć można ból, obrzmienie, ograniczenie ruchomości, sztywność oraz wspominany powyżej proces zapalny [1–3].

Diagnostyka i leczenie

Aby rozpoznać RZS, niezbędne jest wykonanie bardzo dokładnego i szczegółowego badania przedmiotowego i podmiotowego. Dodatkowo może zaistnieć konieczność wykonania badań pomocniczych, takich jak:

1. Badanie laboratoryjne:
   • odczyn Biernackiego (OB),
   • białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP),
   • czynnik reumatoidalny w klasie IgM,
   • przeciwciała przeciwjądrowe,
   • morfologia z rozmazem,
   • stężenie kwasu moczowego i kreatyniny,
   • badanie ogólne moczu,
   • badanie płynu stawowego (wykonywane w celu wykluczenia innej choroby stawu) [3].
2. RTG zajętych stawów – jest najlepszym badaniem obrazowym w diagnozowaniu RZS; gdy obraz jest niejednoznaczny, w drugiej kolejności wykonuje się USG stawów.

Podczas diagnozowania RZS należy wziąć po uwagę inne choroby, które mogą objawiać się podobnie. Są to:

• toczeń rumieniowaty układowy,
• twardzina układowa,
• układowe zapalenia naczyń,
• zapalenie skórno-mięśniowe,
• zapalenie wielomięśniowe,
• mieszane choroby tkanki łącznej [3].

Przedstawione w tabeli 3 kryteria znacznie upraszczają, przyspieszają oraz zwiększają prawdopodobieństwo postawienia prawidłowej diagnozy. Ma to bardzo istotny wpływ na jakość i komfort życia pacjentów, gdyż im wcześniej wdrożone jest leczenie, tym efekty są bardziej zadowalające. Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą postępującą, dlatego wyróżnia się kilka stadiów przebiegu tego schorzenia (tab. 4.).

Jak pokazuje tabela 4, stadia choroby opierają się głównie na obrazie klinicznym oraz zdjęciu RTG (jedno z najistotniejszych badań pomocniczych w tej chorobie!). Aktualny obraz choroby porównuje się do objawów, jakie pacjent prezentował wcześniej i na tej podstawie kwalifikuje się go do konkretnego okresu choroby. W większości przypadków obraz kliniczny idzie w parze z obrazem radiologicznym. Odpowiednie zakwalifikowanie pacjenta do danego okresu jest podstawą wprowadzenia właściwego procesu leczenia i rehabilitacji.

LECZENIE

Nadrzędnym celem leczenia w tej jednostce chorobowej jest poprawa lub utrzymanie jakości życia pacjenta. W postępowaniu terapeutycznym stosuje się:

• leczenie farmakologiczne,
• kompleksową rehabilitację,
• leczenie operacyjne,
• edukację pacjenta [3].

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

W leczeniu RZS stosuje się:

1. Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Ich zadaniem jest opóźnienie lub wręcz niedopuszczenie do powstawania zmian w stawach oraz działanie przeciwzapalne. W związku z rozwojem farmakologii ilość i jakość tych leków w ostatnim czasie znacznie wzrosły. Wdrożenie LMPCh powinno nastąpić w momencie rozpoznania choroby, aby jak najszybciej uzyskać kliniczną remisję objawów. W przypadku pacjentów z długotrwałym przebiegiem RZS istotne jest zmniejszenie aktywności choroby do minimum. Ocena leczenia musi nastąpić 3–6 miesięcy od jego wdrożenia. Gdy nie ma istotnej poprawy klinicznej (remisji bądź zmniejszenia objawów do minimum), należy rozważyć zmianę leków. Leki modyfikujące przebieg choroby można podzielić na biologiczne (adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept itd.) i niebiologiczne (metotreksat, sulfasalazyna, związki złota, cyklosporyna, chlorochina itd.) [3].
2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosuje się tylko w celu opanowania stanu zapalnego. W przypadku nietolerancji można zastosować paracetamol lub tramadol (słabe opioidy). W przypadkach zajęcia jednego stawu korzystne mogą być dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów (GKS) [3].

REHABILITACJA

Leczenie RZS jest procesem niezwykle skomplikowanym i stanowi ogromne wyzwanie zarówno dla lekarzy, jak i fizjoterapeutów. Wiąże się to przede wszystkim z brakiem możliwości zapobiegania chorobie oraz ustalenia długoterminowych programów usprawniania. Rehabilitacja chorych na RZS jest działaniem kompleksowym i powinna być wprowadzona już od momentu rozpoznania choroby. Niezwykle istotne jest równoległe prowadzenie rehabilitacji leczniczej, psychospołecznej oraz zawodowej. Reumatoidalne zapalenie stawów stanowi bowiem chorobę, która prowadząc do nieuchronnej niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci, w dużej mierze rzutuje na wszystkie sfery życia chorego [1, 4, 5].

Głównym celem rehabilitacji ruchowej w przypadku RZS jest zapobieganie deformacjom oraz leczenie już powstałych. W związku z jednoczesnym występowaniem zmian zapalnych w wielu odcinkach narządu ruchu oraz znacznym obniżeniem siły mięśniowej, niezwykle istotne jest, by rehabilitacja prowadzona była w sposób holistyczny. Należy jednak pamiętać, że dla pacjenta ogromnym utrudnieniem – zarówno w codziennych czynnościach, jak i w procesie usprawniania – jest ból (często wzmagający się podczas aktywności ruchowych), a także występowanie obrzęków oraz sztywności porannej. Czynniki te są często podstawą rezygnacji chorego ze współpracy z fizjoterapeutą i dalszej rehabilitacji.

Ból pochodzenia stawowego prowadzi do zwiększenia napięcia mięśni skutkującego wzmożonym zwarciem powierzchni stawowych, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenia dolegliwości bólowych. Najlepszym sposobem, by przerwać mechanizm błędnego koła, jest regularna rehabilitacja, która poprzez działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające pozwoli pacjentowi na pełniejsze uczestniczenie w codziennym życiu. Niezwykle istotne w tym miejscu są także zdolności interpersonalne fizjoterapeuty, gdyż warunkiem efektywnej rehabilitacji jest czynny udział pacjenta oraz chęć współpracy. Dążąc więc do uzyskania jak najlepszych efektów, przed przystąpieniem do procesu usprawniania, należy wytłumaczyć pacjentowi, w sposób zrozumiały, mechanizmy zachodzące w jego organizmie na skutek terapii, a także omówić cele, które planuje się osiągnąć, oraz ostrzec o ewentualnych dolegliwościach, które pacjent może odczuwać w trakcie ćwiczeń czy zabiegów fizykoterapeutycznych lub po ich zakończeniu [1, 2, 4, 5].

Program rehabilitacyjny dobierany jest przez fizjoterapeutę i reumatologa w zależności od dynamiki procesu chorobowego, stopnia uszkodzenia tkanek, umiejscowienia dysfunkcji, występowania chorób współistniejących, ogólnego stanu chorego oraz jego wieku. Wielomiejscowe zmiany o rożnym stopniu zaawansowania procesu zapalnego oraz zaburzenia funkcji zmieniające się po każdym rzucie choroby wiążą się ze stałą koniecznością monitorowania stanu pacjenta oraz ciągłego dostosowywania metod usprawniania do jego aktualnych potrzeb. Rehabilitacja prowadzona jest w każdym okresie choroby (zarówno w ostrym, jak i w remisji). Należy jednak pamiętać o zachowaniu dużej ostrożności, gdyż pod wpływem nadmiernych obciążeń narządu ruchu może dojść do zaostrzenia procesu zapalnego w obrębie stawów. Zakres i dozowanie rehabilitacji powinny być ściśle uzależnione od stopnia uszkodzenia stawu oraz umiejscowienia zmian chorobowych. Podczas ustalania programu rehabilitacyjnego ważne jest, by w przypadku zmian wielostawowych usprawnianie rozpocząć od stawów o kluczowym znaczeniu dla sprawności funkcjonalnej chorego, zaś cały proces ukierunkować na przywrócenie sprawności sprzed ostatniego rzutu, skompensowanie utraconej sprawności oraz naukę wykonywania czynności dnia codziennego z uwzględnieniem ograniczonych możliwości chorego. Niezwykle istotnym zadaniem jest także sterowanie kompensacją, która w sposób fizjologiczny pomoże choremu w funkcjonowaniu oraz zapobiegnie wytwarzaniu kompensacji patologicznych [1, 2, 4–6].

Kinezyterapia jest podstawową metodą usprawniania chorych na RZS. Ze względu na konieczność ochrony stawów oraz tkanek okołostawowych niezbędna dla prawidłowej rehabilitacji jest umiejętność doboru ćwiczeń w zależności od poziomu uszkodzenia chrząstki stawowej (tab. 6).

Bardzo istotnym elementem kinezyterapii jest prowadzenie rehabilitacji w sposób najmniej bolesny. By to osiągnąć, niezbędna jest nauka świadomego rozluźniania mięśni przez chorego, która pozwoli uniknąć mechanizmu błędnego koła. Rozluźnienie mięśni, a co za tym idzie – zminimalizowanie bólu uzyskuje się również dzięki wprowadzeniu w czasie rehabilitacji ćwiczeń oddechowych, wygodnych pozycji wyjściowych oraz spokojnej atmosfery. Wśród innych zasad mających na celu ochronę stawów należy wyróżnić: unikanie jednostronnego oraz jednorodnego wysiłku, zachowanie optymalnego rozkładu ciężaru, a także stosowanie przerw na odpoczynek i regenerację. Bezwzględnie należy także pamiętać o indywidualnym podejściu do pacjenta oraz dostosowaniu metod usprawniania do aktualnego stanu chorego. Pozwala to na uniknięcie nadmiernej intensywności ćwiczeń oraz złych pozycji ułożeniowych/ćwiczeniowych, co w efekcie zapobiega pogłębieniu deficytów ruchowych.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą nieuchronnie prowadzącą do niepełnosprawności. Podstawowym ograniczeniem, uniemożliwiającym wykonywanie codziennych czynności, a w późniejszym okresie – samoobsługę, są deformacje oraz ograniczenie funkcji ręki. Głównym czynnikiem ograniczającym jest ból, który nasila się przy wykonywaniu ruchów. Automatyczne unikanie aktywności, narastający obrzęk oraz sztywność zwiększają dysfunkcję ręki, pogłębiając jej deformacje. Ogromnym problemem dla chorych staje się wykonywanie precyzyjnych chwytów oraz czynności wymagających utrzymania przedmiotu w ręce. Niezbędne w tym miejscu staje się wprowadzenie chirotechniki, której zadaniem jest zastosowanie optymalnych kształtów uchwytów przeznaczonych do bezpośredniego kontaktu z „ręką reumatoidalną”. Podstawą w opracowaniu przedmiotów jest uwzględnienie chwytów stosowanych najczęściej oraz sprawiających największe trudności, a także przeanalizowanie możliwości zastąpienia ich innymi. Często stosowanymi pomocami są elementy pośrednie między narzędziem a ręką chorego, pozwalające na kompensację ograniczeń chwytu precyzyjnego. Doskonałym przykładem jest umocowanie przedmiotu (np. szczotki do włosów) w elemencie łączącym z końcówką chwytną o poszerzonej budowie, umożliwiającą zastosowanie przedmiotu przy deficycie zgięciowym w obrębie stawów ręki.