Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 października 2013

NR 42 (Wrzesień 2013)

Postępowanie rehabilitacyjne w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa

35

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest chorobą układową o podłożu zapalnym i charakterze postępującym, z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji. Proces zapalny dotyczy głównie tkanki włóknistej, przyczepów więzadeł, ścięgien i torebki, bez błony maziowej, co jest częste w przypadku innych chorób reumatycznych [1–3].

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), inaczej: Spondylitis ankylosans, Spondyloarthritis ankylosans, Spondyloarthritis ankylopoetica, Spondylitis ossificans, choroba Strümpella-Pierre-Marie-Bechtereva, zostało zaliczone przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American College of Rheumatology) do seronegatywnych schorzeń reumatoidalnych [4] i jest drugą pod względem częstości występowania wśród chorób zapalnych stawów, po reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) [5].

POLECAMY

Objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Początkowe zmiany obejmują na ogół stawy krzyżowo-biodrowe, a następnie wszystkie elementy kręgosłupa: drobne stawy między wyrostkami stawowymi, pierścienie włókniste, więzadła, stawy żebrowo-poprzeczne i żebrowo-kręgowe. Choroba wywołuje ból, sztywność, obrzęk i ograniczenie zakresu ruchu zajętych stawów obwodowych (w 20–30% przypadków). 

Pierwsze objawy zaznaczają się z reguły w postaci bólu okolicy krzyżowej, z promieniowaniem do pachwin i kończyn dolnych do stawów kolanowych, co wynika z rozwijających się zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych i stawach biodrowych. Dolegliwości te związane 
są z obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis), pojawiają się często w nocy, tylko w pozycji leżącej, dodatkowo występuje sztywność poranna stawów (powyżej 30 min) trwająca dłużej niż 3 miesiące, ustępująca podczas ruchu. 

Występujące dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa należy różnicować z niektórymi zespołami mechanicznych przeciążeń kręgosłupa z dyskretnymi objawami neurologicznymi lub bez nich oraz z kostniakiem kostnawym [1, 5–8].

Postępujący proces kostnienia prowadzi do stopniowego ograniczania ruchomości kręgosłupa, m.in. ograniczenia zgięcia bocznego kręgosłupa i ruchomości klatki piersiowej przy zajęciu stawów żebrowo-poprzecznych, czego efektem jest spłaszczenie klatki piersiowej w układzie strzałkowym i przejście na oddychanie torem brzusznym. Zesztywniały kręgosłup ustawia się głównie w dużej hiperkifozie piersiowej, rzadziej w pozycji wyprostnej, z wyrównaniem fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Sylwetka pacjenta jest bardzo pochylona, ze znacznym ograniczeniem pola widzenia. Drobne stawy rąk i stóp pozostają niezajęte procesem chorobowym. Występuje zapalenie powięzi podeszwowej (entezopatia rozcięgna podeszwowego) oraz zapalenie ścięgna Achillesa, pacjenci skarżą się na bóle pięt, co sprawia trudność w lokomocji. W konsekwencji dochodzi do stopniowego i całkowitego zesztywnienia, niepełnosprawności oraz niezdolności do pracy [1, 3, 4, 8, 9].

Ponad 30% chorych po 10 latach trwania choroby, w wieku ok. 30–40 lat, traci zdolność do pracy, a dodatkowo 10–20% wymaga zmiany stanowiska pracy [9].

Ze względu na charakter układowy choroba wpływa na cały organizm. Towarzyszy jej gorączka, zmęczenie, utrata apetytu, zmniejszenie masy ciała, zaczerwienienie oraz ból oczu, ostre zapalenie przedniej części błony naczyniowej (w 30% przypadków). Podkreśla się znaczenie wystąpienia w ZZSK ostrego zapalenia tęczówki jako pierwszego objawu zwiastującego późniejsze wystąpienie zmian stawowych. 

Nawracające zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego (występuje u 25–40% chorych) ma przebieg ostry z silnym podrażnieniem, światłowstrętem i bólem oka. Może ono przebiegać z wieloma nawrotami, z których każdy kolejny pogarsza stan oka, doprowadzając z czasem do bardzo ciężkich powikłań w narządzie wzroku, co w ostateczności może być przyczyną utraty wzroku. Dodatkowo mogą występować objawy ze strony serca w postaci niedomykalności zastawek aortalnych (5% przypadków) i zaburzeń przewodnictwa, na skutek zapalenia aorty, oraz objawy ze strony płuc w postaci obustronnego zwłóknienia górnych płatów [1, 3, 5, 8]. 

Usztywnienie stawów żebrowo-kręgowych, do których dochodzi w zaawansowanej postaci ZZSK, jest przyczyną tzw. zamrożonej klatki piersiowej i zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego, zwykle bez istotnych zaburzeń wymiany gazowej, ponieważ chorzy kompensują usztywnienie klatki piersiowej ruchami przepony [10].

U chorych na ZZSK, podobnie jak w innych chorobach z cechami zapaleń stawów, stwierdza się utratę masy kostnej prowadzącą do osteoporozy. Osteoporoza towarzysząca ZZSK ma charakter wtórny, a jej częstość występowania waha się w granicach od 18,7 do 62%. Osteoporozę oraz stopień jej zaawansowania potęgują przewlekły, aktywny stan zapalny oraz występujące czynniki, jak: ograniczenie aktywności fizycznej lub całkowita z niej rezygnacja, siedzący tryb życia, zaburzenia wchłania wapnia spowodowane chorobami jelit czy leczenie kortykosteroidami [1, 5, 11].

Choroba u niektórych pacjentów może mieć ciężki przebieg, co jest konsekwencją zajęcia kręgosłupa i stawów biodrowych. Bardzo sztywny osteoporotyczny kręgosłup, występowanie zmian pozaszkieletowych oraz zwiększonej częstości złamań, przy nawet niewielkich urazach może doprowadzić do złamań w obrębie kręgosłupa [1, 5, 11]. Częstość złamań odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa u pacjentów chorych na ZZSK jest czterokrotnie większa niż w przypadku populacji ogólnej. Najczęściej dochodzi do złamań w obrębie dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa [1].

Inne, późne powikłania w przebiegu ZZSK [1]:

  • silny ból szyi lub potylicy promieniujący do okolicy zaoczodołowej lub czołowej, jest pierwszym objawem podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym,
  • postępująca mielopatia spowodowana uciskiem rdzenia kręgowego prowadzi do zaburzeń ruchowo-czuciowych pęcherza moczowego i jelita grubego,
  • u pacjentów z wieloletnim przebiegiem choroby występują zapalenia krążka międzykręgowego (zmiany nadżerkowe i destrukcyjne trzonów kręgowych) na wielu poziomach kręgosłupa – głównie w odcinku piersiowo-lędźwiowym,
  • zespół ogona końskiego jest późnym i rzadkim powikłaniem ZZSK,
  • zwężenie kanału rdzeniowego jest wynikiem przerostu kostnego więzadeł kręgosłupa i stawów kręgowych.

Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa dotyczy częściej mężczyzn i ma cięższy przebieg. U kobiet przebieg jest łagodniejszy i przebiega częściej z zajęciem stawów obwodowych niż kręgosłupa. Choroba rozpoczyna się w wieku 20–30 lat
i rozpoznawana jest zazwyczaj po 5–7 latach od wystąpienia pierwszych objawów (średnio w wieku 28 lat), co spowodowane jest zbyt późnym rozpoznaniem i skierowaniem osób z dolegliwościami o typie zapalnego bólu krzyża do specjalisty reumatologa. Rozpoznanie ZZSK rzadko jest ustalane jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian kostno-stawowych [1, 3–5, 8].

Postać młodzieńcza, w której pierwsze objawy występują przed 16. rokiem życia, różni się od postaci dorosłej częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezoplastyki [5].

Przyczyna choroby nie jest znana. W jej powstaniu i rozwoju bierze się pod uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i dziedzicznego. Choroba występuje 10–20 razy częściej u krewnych w pierwszej linii chorujących na ZZSK w stosunku do ogólnej populacji. Ryzyko wystąpienia ZZSK wiąże się z obecnością antygenu zgodności tkankowej HLA-B27 [1, 4, 5, 8, 10, 12]. Wskazuje się również na udział drobnoustrojów, co wiąże się ze znaczną ilością zakażeń obejmujących drogi moczowe w okresie poprzedzającym objawy choroby.

W badaniu laboratoryjnym stwierdza się podwyższoną wartość odczynu Biernackiego (OB), zmniejszenie stężenia albumin i zwiększenie globulin w surowicy [3, 4], obserwuje się niedokrwistość niedobarwliwą różnego stopnia oraz zmniejszenie stężenia żelaza. Zmiany te są również związane z zaostrzeniem procesu chorobowego, wykazując znaczny wzrost wartości w okresie zaostrzeń i wykazując wartości prawidłowe w okresie remisji. Nie stwierdza się natomiast w surowicy obecności czynnika reumatoidalnego (odczyny Waalera-Rosego i lateksowy pozostają negatywne).

Badanie różnicowe ZZSK powinno uwzględniać: chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, RZS, Osteitis condensans ilii, chorobę Scheuermanna, gruźlicę kręgosłupa, zespół Reitera.

Rozpoznanie ZZSK należy zweryfikować i potwierdzić badaniem obrazowym. We wczesnym stadium choroby obraz RTG może być trudny do interpretacji, dlatego celowym jest wykorzystanie w diagnostyce badania tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM) [1, 8].

Mimo że rozpoznanie choroby w jej wczesnym okresie może być trudne, wskazuje się na obecność dolegliwości bólowych w okolicy krzyżowo-pośladkowej lub zajęcie pojedynczego stawu kończyn dolnych, szczególnie u osób w młodym wieku. W zaawansowanym stadium rozpoznanie ZZSK nie stwarza trudności. Na obrazie radiologicznym widoczne są skostnienia drobnych stawów i więzadeł kręgosłupa, co doprowadza do zrośnięcia trzonów kręgów. 

Sylwetka pacjenta przyjmuje charakterystyczną pochyloną postać, co na zdjęciu RTG przedstawia się w postaci obrazu kija bambusowego. Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie kija bambusowego z widocznymi syndesmofitami i rozległym obszarem zwapnień więzadeł przykręgosłupowych jest zatem charakterystyczny dla pacjentów z rozwiniętą chorobą. We wczesnym etapie choroby syndesmofity i zwapnienia pojawiają się u nielicznych pacjentów. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, jak i kręgosłupa ma charakter obustronny [1, 4, 8].

 

Wczesne zmiany radiologiczne ZZSK obejmują m.in.:
  • występowanie w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych stwardnień i zwężeń szpary stawowej,
  • występowanie w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa kwadratowienia i demineralizacji trzonów, wapnienie więzadeł i tworzenie syndesmofitów,
  • kostniejące zesztywnienie stawów międzykręgowych i zwapnienie aparatu więzadłowego kręgosłupa,
  • entezopatie z kostniejącym zapaleniem okostnej, np. ostrogi kości piętowej.

 

Wczesne objawy kliniczne ZZSK [1]:
  • nisko zlokalizowany nawracający ból pleców (bez cech urazu, z podstępnym początkiem, ustępujący po ćwiczeniach lub innej aktywności ruchowej, trwający powyżej 3 miesięcy),
  • zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (zapalenie, ból, tkliwość stawów),
  • skurcz mięśni przykręgosłupowych,
  • zniesienie lordozy lędźwiowej (dodatni test Schöbera),
  • przerywany umiarkowany wzrost temperatury ciała,
  • utrata apetytu, utrata masy ciała,
  • niedokrwistość,
  • bolesne ograniczenia ruchomości w stawach kręgosłupa szyjnego.

 

Późne objawy kliniczne ZZSK (okres zaawansowany) [1]:
  • stały nisko zlokalizowany ból pleców,
  • zniesienie lordozy lędźwiowej,
  • zesztywnienie (nieruchomość lub zrost kostny) stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa,
  • zanik mięśni obręczy barkowej i miednicznej,
  • wyraźna kifoza szyjna,
  • zmniejszone rozszerzanie się klatki piersiowej,
  • zapalenie stawów obwodowych (biodrowego i kolanowego).

 

Objawy pozaszkieletowe ZZSK [1]:
  • zespół ogona końskiego,
  • zapalenie tęczówki lub zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego,
  • zapalenie spojówek,
  • zapalenie serca,
  • zapalenie osierdzia oraz włóknienie płuc,
  • zapalenie gruczołu krokowego.

 

Postacie ZZSK:
  • klasyczna – z zajęciem stawów biodrowo-krzyżowych i kręgosłupa,
  • zajęte są stawy jw. plus stawy barkowe i biodrowe,
  • zajęte są stawy jw. plus stawy łokciowe, stawy kolanowe, stawy nadgarstkowe i stawy skokowe,
  • postać skandynawska – zajęte są stawy kręgosłupa i przykręgosłupowe, stawy krzyżowo-biodrowe i stawy biodrowe oraz drobne stawy dłoni i stóp.

 

Rozpoznanie ZZSK powinno być ustalone na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich z 1984 r. [5, 8, 12, 13] obejmujących kryteria kliniczne i radiologiczne. Kryteria nowojorskie stanowią modyfikację tzw. rzymskich kryteriów diagnostycznych przyjętych w 1996 r. Dopuszcza się ustalenie wczesnego rozpoznania na podstawie opinii eksperta popartej obecnością zmian w obrazie TK stawów krzyżowo-biodrowych albo zmianami zapalnymi w kręgosłupie lub stawach krzyżowo-biodrowych w obrazie RM [9].

Rzymskie kryteria diagnostyczne ZZSK:

  1. Ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej,
  2. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym,
  3. Ból i sztywność w okolicy lędźwiowej utrzymujące się trwale ponad 3 miesiące,
  4. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,
  5. Przebycie w przeszłości lub obecne objawy zapalenia tęczówki bądź jego następstw,
  6. Objawy rentgenowskie obustronnych zmian stawów krzyżowo-biodrowych.

Zgodnie z powyższymi kryteriami rozpoznanie ZZSK można ustalić, gdy spełnione jest kryterium 6. i dwa spośród pierwszych pięciu kryteriów.

Nowojorskie kryteria diagnostyczne ZZSK [3, 5, 12, 13]:

  1. Kryterium radiologiczne:
  • zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych co najmniej II stopnia obustronne lub III–IV stopnia jednostronne;

 

  1. kryteria kliniczne:
  • trwające dłużej niż 3 miesiące ból krzyża i sztywność tej okolicy, które zmniejszają się pod wpływem ćwiczeń, a nie po odpoczynku,
  • ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa – zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej (przy ruchach w czterech kierunkach – przy zgięciu do przodu, do tyłu oraz zgięciu na boki),
  • ograniczenie ruchomości klatki piersiowej (w odniesieniu do wartości należnych dla płci i wieku).

Rozpoznanie ZZSK wymaga spełnienia kryterium radiologicznego w okresie III i IV lub obustronnego w okresie II–IV [3]oraz przynajmniej jednego z trzech kryteriów klinicznych.

Badanie podmiotowe wiąże się z bardzo szczegółowym zebraniem wywiadu, a przedmiotowe powinno obejmować badanie zachowania się krzywizn i ruchomości kręgosłupa oraz stawów krzyżowo-biodrowych za pomocą oceny wizualnej oraz testów i pomiarów funkcjonalnych, w tym: wykonanie testu Mennella, Patricka, testu palce–podłoga (P-P), zbadanie odstępu potylica–ściana i podbródek–mostek. Ruchomość kręgosłupa, poza oceną wzrokową, można ocenić za pomocą testów Schöbera, Pavelki, Molla-Wrighta czy Otto-Würma. W badaniu przedmiotowym należy przeprowadzić badanie napięcia mięśni przykręgosłupowych oraz dokonać pomiarów określających różnicę w obwodzie klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu.

Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Leczenie ZZSK jest trudne i z racji przewlekłości procesu chorobowego długotrwałe, uwarunkowane okresami zaostrzeń i remisji. Chorzy na ZZSK, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, wymagają kompleksowego leczenia obejmującego: edukację pacjenta i rodziny, farmakologię, w tym stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), leczenie zachowawcze (kinezyterapia, fizykoterapia), leczenie psychoterapeutyczne i – w razie konieczności – leczenie operacyjne.
Do podstawowych celów kompleksowego postępowania terapeutycznego zalicza się:

  • złagodzenie dolegliwości bólowych,
  • zmniejszenie sztywności,
  • poprawę ruchomości stawów, kręgosłupa i klatki piersiowej,
  • poprawę i utrzymanie prawidłowej postawy,
  • zahamowanie procesu zapalnego,
  • poprawę komfortu życia codziennego i zawodowego,
  • poprawę stanu psychicznego, w tym zmotywowanie pacjentów do aktywnego uczestnictwa w programie usprawniania [2–4].

Do oszacowania aktywności, zaawansowania choroby oraz oceny skuteczności leczenia zostały opracowane kwestionariusze [3]:

  • aktywności choroby – BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index),
  • stopnia czynnościowego uszkodzenia – BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index),
  • metrologii – BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index).

Kwestionariusz BASDAI (tab. 1) jest uznanym i zaakceptowanym narzędziem diagnostycznym oceniającym aktywność choroby w ZZSK. Składa się z 6 pytań dotyczących pięciu głównych objawów ZZSK (męczenia się, bólów kręgosłupa, bólu i obrzęku stawów obwodowych, występowania miejscowej tkliwości uciskowej oraz sztywności porannej mierzonej jakościowo i ilościowo, co odpowiednio oznacza stopień sztywności i czas trwania). Każde z pytań ocenia się na podstawie wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS), a pytania dotyczą okresu ostatniego tygodnia [3, 7, 8, 12].

Kwestionariusz BASFI zawiera 10 pytań i dotyczy oceny aktywności życiowej, a BASMI 
dotyczy pomiarów ruchomości kręgosłupa (tab. 1) [3].

 

Tab. 1. Kwestionariusz BASDAI – wskaźnik aktywności ZZSK [7]
1 ogólne nasilenie zmęczenia lub męczliwości
2 ogólne nasilenie bólu szyi, pleców, biodra
3 ogólne nasilenie bólu lub obrzęku w stawach innych niż szyja, plecy, biodra
4 ogólny dyskomfort związany z tkliwością na dotyk lub ucisk jakiegokolwiek regionu ciała
5 ogólne nasilenie sztywności porannej obecnej w chwili przebudzenia
6 czas trwania i nasilenie sztywności porannej od momentu przebudzenia (do 120 minut)

 

W 2006 r. opracowano zalecenia międzynarodowej grupy ekspertów ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group) i EULAR (tab. 2) dotyczące postępowania w ZZSK. Opracowano kryteria 20-procentowej poprawy w ZZSK, analogiczne do kryteriów poprawy w przebiegu RZS. Ocenie ASAS podlegają 4 parametry: sprawność, ból, ogólne nasilenie choroby oraz łącznie czas i nasilenie sztywności porannej. Według tych kryteriów poprawa o 20% musi dotyczyć co najmniej 3 parametrów, bez pogorszenia o więcej niż 20% wartości pozostałego parametru. Podobnie określa się stopień poprawy 40- i 60-procentowej [12].

Zalecenia te zostały opracowane z wykorzystaniem uznanej naukowo metody Delphi [7].

Tab. 2. Zalecenia międzynarodowej grupy ekspertów ASAS i EULAR [7]
1 Leczenie ZZSK powinno być dostosowane do:
  • aktualnych objawów choroby (dotyczących kręgosłupa, stawów obwodowych, przyczepów ścięgien i objawów pozastawowych),
  • nasilenia dolegliwości, badania klinicznego i wskaźników prognostycznych (aktywność choroby/zapalenia, ból, funkcja, niepełnosprawność, zmiany strukturalne, zajęcie biodra, zniekształcenia kręgosłupa),
  • ogólnego stanu klinicznego (wiek, płeć, współistniejące choroby, przyjmowane leki),
  • życzeń i oczekiwań pacjenta.
2 Monitorowanie pacjenta powinno obejmować: wywiad lekarski (np. kwestionariusz), parametry kliniczne, badania laboratoryjne i obrazowe w zależności od obrazu klinicznego, wskaźnik ASAS. Częstość wizyt kontrolnych powinna być zindywidualizowana w zależności od objawów, ciężkości choroby i leczenia.
3 Optymalne leczenie wymaga stosowania jednocześnie metod farmakologicznych i niefarmakologicznych.
4 Leczenie niefarmakologiczne ZZSK opiera się na edukacji pacjenta i regularnych ćwiczeniach. Należy rozważyć stosowanie indywidualnej i grupowej kinezyterapii. Wsparciem mogą służyć stowarzyszenia pacjentów i grupy samopomocy.
5 Niesteroidowe leki przeciwzapalne są zalecane jako leki pierwszego rzutu u chorych na ZZSK, u których występuje ból i sztywność. U osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego stosuje się nieselektywne NLPZ z lekiem gastroprotekcyjnym lub selektywny inhibitor cyklooksygenazy 2 (COX-2).
6 Leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i opioidy, mogą być stosowane do kontroli bólu u pacjentów, u których NLPZ są niewystarczające, przeciwwskazane i/lub źle tolerowane.
7 Można rozważyć lokalne wstrzyknięcia kortykosteroidów do miejsc objętych procesem zapalnym. Nie ma danych potwierdzających skuteczność ogólnoustrojowego stosowania glikokortykosteroidów w postaci osiowej ZZSK.
8 Nie ma dowodów na skuteczność leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh), włączając w to sulfasalazynę i metotreksat w postaci osiowej ZZSK. Leczenie sulfasalazyną można rozważyć u chorych z zajęciem stawów obwodowych.
9 Leczenie inhibitorami czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor – TNF) powinno być stosowane u pacjentów z długo utrzymującą się wysoką aktywnością choroby mimo leczenia konwencjonalnego zgodnego z zaleceniami ASAS. Nie ma uzasadnienia, by stosować obowiązkowo LMPCh przed lub łącznie z preparatami anty-TNF u pacjentów z postacią osiową ZZSK.
10 Totalna alloplastyka biodra powinna być rozważana u chorych z bólem opornym na leczenie zachowawcze lub niepełnosprawnością i radiologicznie stwierdzanymi zmianami strukturalnymi, niezależnie od wieku. Zabiegi chirurgiczne na kręgosłupie, np. korekcyjna osteotomia i stabilizacja, mogą być korzystne w wybranych przypadkach.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne jest leczeniem trudnym i objawowym, ukierunkowanym na złagodzenie i ograniczenie skutków procesu zapalnego oraz redukcję objawów bólowych.
Leczenie farmakologiczne standardowe obejmuje:

  • terapię lekami pierwszego rzutu, czyli NLPZ; u niektórych chorych w celu zmniejszenia bólu, gdy NLPZ okazują się nieskuteczne, przeciwwskazane lub źle tolerowane, można zastosować leki analgetyczne, jak: paracetamol czy tramadolol,
  • leczenie glikokortykosteroidami stosowanymi dostawowo w przypadku znacznego zapalenia w jednym lub dwóch stawach obwodowych, a także w okolicy bolesnych przyczepów więzadeł (entezopatii),
  • stosowanie LMPCh, działających jednak w bardzo ograniczonym zakresie, głównie sulfasalazyny u chorych na ZZSK, z zajęciem stawów obwodowych [3, 5, 8, 9].

Skuteczność LMPCh, takich, jak: sulfasalazyna czy metotreksat jest raczej mała i nie wykazano ich wpływu na postęp zmian zapalnych w kręgosłupie. Sulfasalazyna łagodzi raczej zapalenia stawów obwodowych towarzyszące ZZSK, redukuje także sztywność poranną oraz prędkość opadania krwinek czerwonych [3, 8].

W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano wyniki badań klinicznych z randomizacją dotyczących zastosowania u chorych na ZZSK nowych leków, tzw. leków biologicznych, które na różnej drodze hamują działanie jednej z cytokin prozapalnych, głównie przeciw czynnikowi martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor alpha –TNF-α), umownie nazwanych blokerami lub inhibitorami TNF. Leki te na różnej drodze hamują działanie cytokin, przerywając jedną z dróg rozwoju zapalenia [3, 5, 7–9, 12].

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne polega głównie na leczeniu wtórnych zniekształceń. Na skutek zachodzących zmian degeneracyjnych i występującego bólu zaleca się wykonanie: osteotomii nadkolanowej w przypadku przykurczy w stawach kolanowych, osteotomii korekcyjnej stawu biodrowego, jak również zabiegów operacyjnych w obrębie kręgosłupa, w celu korekcji poważnych deformacji. W zaawansowanych przypadkach należy rozpatrywać przeprowadzenie zabiegu endoprotezoplastyki poszczególnych stawów, która w wielu przypadkach pozwala uniknąć operacji w obrębie kręgosłupa [4]. Po zabiegach chirurgicznych na dużych stawach w przebiegu ZZSK istnieje skłonność do powstawania wtórnych skostnień okołostawowych [4].

Psychoterapia

Psychoterapia polega na zrozumieniu i akceptacji przez chorego swojego stanu sprawności oraz wdrożeniu pacjenta do koniecznych, obowiązkowych i systematycznych zabiegów usprawniających. U niektórych pacjentów konieczne będzie leczenie depresji i nerwicy neurastenicznej.

Edukacja pacjenta

Pacjenta należy poinstruować o zasadach ergonomii i wdrożyć zasadę utrzymania prawidłowej postawy ciała, z unikaniem długotrwałych pozycji zgięciowych szyi, z pochyleniem głowy w dół, porad w zakresie odpowiedniego zachowania się pacjenta w pracy, przekazać racjonalne podstawy koniecznych ćwiczeń, nauczyć go ochrony stawów, wprowadzić trening samoobsługi [3, 4].

W okresie zaostrzenia objawów chory powinien odpoczywać w pozycji leżącej na plecach z wałkiem pod odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa, sporadycznie (2–3 razy na dobę) powinien też leżeć na brzuchu przez 20–30 minut.
Pacjent powinien dodatkowo umieć określić każdą zmianę swojego stanu zdrowia, samodzielnie lub z pomocą innych osób dokonywać pomiarów obwodu klatki piersiowej, wysokości ciała, odległości palce–podłoga czy odległości barków od ściany. Bardzo ważnym elementem edukacji jest nauczenie pacjenta techniki prawidłowego oddychania [3].

Leczenie zachowawcze

Zachodzące w trakcie całego procesu chorobowego zaburzenia w obrębie mięśni, zmiany zapalne i degeneracyjne struktur stawowych i przyczepów mięśniowych, występowanie dolegliwości bólowych prowadzą do zaburzeń mechaniki stawów, jak również zmian w sensomotorycznym układzie sterującym. Dlatego terapia ukierunkowana jest na leczenie dolegliwości bólowych, zaburzeń w obrębie mięśni i stawów [2].
Spośród metod leczenia zachowawczego w leczeniu ZZSK stosuje się: leczenie kinezyterapeutyczne, zabiegi fizykalne, zabiegi manualne, specjalne metody terapeutyczne, formy aktywności ruchowej.
Celem stosowania zabiegów fizykalnych, podobnie jak w przypadku farmakoterapii, jest działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Stosowane zabiegi fizykalne [2–4, 14–16]:

  • ciepłolecznictwo (ciepło suche i wilgotne, w postaci łaźni parowej, parafiny, gorących kąpieli, okłady peloidowe, lampa sollux, ciepłe okłady żelowe),
  • zimnolecznictwo, krioterapia (okłady żelowe, zimne, sprężone powietrze, ciekły azot, kriosauna, kriokomora),
  • światłolecznictwo (laseroterapia, światło spolaryzowane),
  • elektroterapia:

• prąd stały (kąpiele elektryczno-wodna, komorowa, całkowita, zabiegi jonoforezy),
• prąd galwaniczny pulsujący IG50,
• prąd impulsowy [przezskórna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS), prądy diadynamiczne],
• prądy średniej częstotliwości (prądy interferencyjne),
• prąd wielkiej częstotliwości (diatermia krótkofalowa, metoda indukcyjna przy leczeniu bólu i zaburzeń w obrębie mięśni, metoda kondensatorowa przy leczeniu zaburzeń w obrębie stawów),

  • niskoenergetyczna fala uderzeniowa (low energy shock-wave therapy – LESWT),
  • ultradźwięki,
  • pole magnetyczne,
  • hydroterapia/balneologia (kąpiele borowinowe, siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe, radonowe, miejscowe okłady, zawijania, okłady peloidowe, podwodne natryski biczowe, kąpiele wirowe),
  • masaże (ręczny, podwodny, limfatyczny).

Uwagi metodyczne do zabiegów fizykalnych [3, 4, 15–17]:

  • krioterapia 

(temperatura gazu przy powierzchni ciała pacjenta od –130°C do –160°C, czas trwania zabiegu 10–12 minut, liczba zabiegów 10–20),

  • kriokomora 

(temperatura w komorze od –120°C do –130°C, czas trwania zabiegu 2–3 minut, liczba zabiegów 10–20); krótkotrwałe przebywanie w kriokomorze znacząco obniża poziom odczuwanego przez pacjenta bólu przez ok. 90 minut, co podnosi skuteczność i efektywność przeprowadzanej po zabiegu kinezyterapii [3],

  • biostymulacja laserowa 

(stosowana na obszary kostno-stawowe, wykonywana miejscowo, techniką labi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy