Postępowanie rehabilitacyjne w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), inaczej: Spondylitis ankylosans, Spondyloarthritis ankylosans, Spondyloarthritis ankylopoetica, Spondylitis ossificans, choroba Strümpella-Pierre-Marie-Bechtereva, zostało zaliczone przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American College of Rheumatology) do seronegatywnych schorzeń reumatoidalnych [4] i jest drugą pod względem częstości występowania wśród chorób zapalnych stawów, po reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) [5].

Objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Początkowe zmiany obejmują na ogół stawy krzyżowo-biodrowe, a następnie wszystkie elementy kręgosłupa: drobne stawy między wyrostkami stawowymi, pierścienie włókniste, więzadła, stawy żebrowo-poprzeczne i żebrowo-kręgowe. Choroba wywołuje ból, sztywność, obrzęk i ograniczenie zakresu ruchu zajętych stawów obwodowych (w 20–30% przypadków). 

Pierwsze objawy zaznaczają się z reguły w postaci bólu okolicy krzyżowej, z promieniowaniem do pachwin i kończyn dolnych do stawów kolanowych, co wynika z rozwijających się zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych i stawach biodrowych. Dolegliwości te związane 
są z obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis), pojawiają się często w nocy, tylko w pozycji leżącej, dodatkowo występuje sztywność poranna stawów (powyżej 30 min) trwająca dłużej niż 3 miesiące, ustępująca podczas ruchu. 

Występujące dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa należy różnicować z niektórymi zespołami mechanicznych przeciążeń kręgosłupa z dyskretnymi objawami neurologicznymi lub bez nich oraz z kostniakiem kostnawym [1, 5–8].

Postępujący proces kostnienia prowadzi do stopniowego ograniczania ruchomości kręgosłupa, m.in. ograniczenia zgięcia bocznego kręgosłupa i ruchomości klatki piersiowej przy zajęciu stawów żebrowo-poprzecznych, czego efektem jest spłaszczenie klatki piersiowej w układzie strzałkowym i przejście na oddychanie torem brzusznym. Zesztywniały kręgosłup ustawia się głównie w dużej hiperkifozie piersiowej, rzadziej w pozycji wyprostnej, z wyrównaniem fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Sylwetka pacjenta jest bardzo pochylona, ze znacznym ograniczeniem pola widzenia. Drobne stawy rąk i stóp pozostają niezajęte procesem chorobowym. Występuje zapalenie powięzi podeszwowej (entezopatia rozcięgna podeszwowego) oraz zapalenie ścięgna Achillesa, pacjenci skarżą się na bóle pięt, co sprawia trudność w lokomocji. W konsekwencji dochodzi do stopniowego i całkowitego zesztywnienia, niepełnosprawności oraz niezdolności do pracy [1, 3, 4, 8, 9].

Ponad 30% chorych po 10 latach trwania choroby, w wieku ok. 30–40 lat, traci zdolność do pracy, a dodatkowo 10–20% wymaga zmiany stanowiska pracy [9].

Ze względu na charakter układowy choroba wpływa na cały organizm. Towarzyszy jej gorączka, zmęczenie, utrata apetytu, zmniejszenie masy ciała, zaczerwienienie oraz ból oczu, ostre zapalenie przedniej części błony naczyniowej (w 30% przypadków). Podkreśla się znaczenie wystąpienia w ZZSK ostrego zapalenia tęczówki jako pierwszego objawu zwiastującego późniejsze wystąpienie zmian stawowych. 

Nawracające zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego (występuje u 25–40% chorych) ma przebieg ostry z silnym podrażnieniem, światłowstrętem i bólem oka. Może ono przebiegać z wieloma nawrotami, z których każdy kolejny pogarsza stan oka, doprowadzając z czasem do bardzo ciężkich powikłań w narządzie wzroku, co w ostateczności może być przyczyną utraty wzroku. Dodatkowo mogą występować objawy ze strony serca w postaci niedomykalności zastawek aortalnych (5% przypadków) i zaburzeń przewodnictwa, na skutek zapalenia aorty, oraz objawy ze strony płuc w postaci obustronnego zwłóknienia górnych płatów [1, 3, 5, 8]. 

Usztywnienie stawów żebrowo-kręgowych, do których dochodzi w zaawansowanej postaci ZZSK, jest przyczyną tzw. zamrożonej klatki piersiowej i zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego, zwykle bez istotnych zaburzeń wymiany gazowej, ponieważ chorzy kompensują usztywnienie klatki piersiowej ruchami przepony [10].

U chorych na ZZSK, podobnie jak w innych chorobach z cechami zapaleń stawów, stwierdza się utratę masy kostnej prowadzącą do osteoporozy. Osteoporoza towarzysząca ZZSK ma charakter wtórny, a jej częstość występowania waha się w granicach od 18,7 do 62%. Osteoporozę oraz stopień jej zaawansowania potęgują przewlekły, aktywny stan zapalny oraz występujące czynniki, jak: ograniczenie aktywności fizycznej lub całkowita z niej rezygnacja, siedzący tryb życia, zaburzenia wchłania wapnia spowodowane chorobami jelit czy leczenie kortykosteroidami [1, 5, 11].

Choroba u niektórych pacjentów może mieć ciężki przebieg, co jest konsekwencją zajęcia kręgosłupa i stawów biodrowych. Bardzo sztywny osteoporotyczny kręgosłup, występowanie zmian pozaszkieletowych oraz zwiększonej częstości złamań, przy nawet niewielkich urazach może doprowadzić do złamań w obrębie kręgosłupa [1, 5, 11]. Częstość złamań odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa u pacjentów chorych na ZZSK jest czterokrotnie większa niż w przypadku populacji ogólnej. Najczęściej dochodzi do złamań w obrębie dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa [1].

Inne, późne powikłania w przebiegu ZZSK [1]:

• silny ból szyi lub potylicy promieniujący do ok...