Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie terapeutyczne po operacyjnym leczeniu rzepki dwudzielnej

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2013 | NR 45
43

Rzepka to największa trzeszczka w organizmie człowieka. Wraz z mięśniem czworogłowym uda buduje aparat wyprostny stawu kolanowego. Rozwój rzepki odbywa się na podłożu chrzęstnym. Około 3.–6. roku życia dochodzi do kostnienia, które kończy się mniej więcej w wieku pokwitania.

W wyniku nieprawidłowego połączenia ośrodków kostnienia dochodzi do całkowitego oddzielenia fragmentu rzepki i tak u 2% populacji obserwuje się rzepkę dwudzielną (patella bipartita). Oddzielony fragment to zazwyczaj górno-boczny kwadrant. Według klasyfikacji Soupe’a rzepki dwudzielne dzielą się na trzy typy ze względu na lokalizację mniejszego fragmentu (zdj. 1) [9].

POLECAMY

  • typ I – dolny biegun rzepki (5%),
  • typ II – boczna krawędź rzepki (20%),
  • typ III – górno-boczny biegun rzepki (75%).

 

Rzepka dwudzielna występuje 9 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zazwyczaj nie daje objawów bólowych. Czasem jednak dochodzi do stanu zapalnego w obrębie tkanki włóknistej łączącej dwa fragmenty. Wówczas szansą na wyleczenie jest operacyjne usunięcie fragmentu oraz intensywna rehabilitacja. Operacja to zazwyczaj usunięcie mniejszego fragmentu kości lub przeniesienie mięśnia z małego fragmentu rzepki na duży. W znanym amerykańskim czasopiśmie „Journal of Bone and Joint Surgery” w 1994 r. ukazał się artykuł opisujący przypadek 13 pacjentów z bolesną rzepką dwudzielną, których leczono za pomocą nowej techniki operacyjnej – przenoszono mięsień obszerny boczny z bolesnego fragmentu rzepki na jej główną część. W 5 przypadkach mniejsze fragmenty rzepek zostały usunięte ze względu na swoją dużą mobilność. Wszyscy pacjenci odczuli szybką ulgę w bólu i wrócili do pełnej aktywności sportowej w ciągu 2 miesięcy po operacji.

Opis przypadku

Osiemnastoletnia pacjentka od 5 lat odczuwająca dolegliwości bólowe w przednio-bocznym przedziale kolana prawego. Leczona zachowawczo przez 2 lata bez wyraźnych efektów. Po 2 latach nieefektywnej rehabilitacji przeprowadzono ponowną diagnostykę. Na podstawie tomografii komputerowej zdiagnozowano rzepkę dwudzielną III typu i zakwalifikowano pacjentkę do leczenia operacyjnego. Podczas artroskopii kolana usunięto niestabilny górno-boczny fragment rzepki, wykonano rekonstrukcję przyczepu głowy bocznej mięśnia czworogłowego uda jedną kotwicą Lupine Mitek. Ponadto zastosowano augmentację zrekonstruowanego przyczepu płytkopochodnymi czynnikami wzrostu. Usunięto także przerośnięty fałd błony maziowej i wyrównano obszary chrzęstnych uszkodzeń rzepki. Przebieg operacji i stan pooperacyjny niepowikłany. Po 2 tygodniach od zabiegu pacjentka trafiła do gabinetu fizjoterapeutycznego. Zalecenia, jakie otrzymała po zakończeniu hospitalizacji:

  • poruszanie się za pomocą kul łokciowych przez 3 tygodnie od zabiegu ze stopniowym obciążaniem kończyny,
  • orteza wyprostna na dzień i na noc przez 2 tygodnie od zabiegu.

Na potrzeby rehabilitacji przeprowadzono wywiad i badanie, które wykazały:

  • ograniczone zgięcie stawu kolanowego – zgięcie czynne 25º zgięcie bierne 30º,
  • ból 2/10 w obszarze przednio-bocznego przedziału kolana na barierze ruchu zgięcia,
  • spadek siły i masy mięśnia czworogłowego uda,
  • obrzęk ok. 5 cm w porównaniu z drugą nogą na podstawie pomiaru obwodu na wysokości zachyłka nadrzepkowego.

Po badaniu ustalono program rehabilitacji z wykorzystaniem wszelkich dostępnych metod i zabiegów fizykalnych. Celem nadrzędnym rehabilitacji był jak najszybszy powrót do pełnej sprawności. Program, jaki zastosowano do osiągnięcia tego celu, zakładał zmniejszenie obrzęku, zniesienie dolegliwości bólowych, uelastycznienie blizn pooperacyjnych, przywrócenie pełnego zakresu ruchomości, poprawę stabilizacji centralnej i obwodowej.

Przez 8 kolejnych tygodni pacjentka 2 razy w tygodniu uczestniczyła w sesjach terapeutycznych. 

Zastosowane techniki

W leczeniu zastosowano szereg zabiegów fizykalnych wspomagających zmniejszenie stanu zapalnego, takich jak ultradźwięki, krioterapia, prądy wysokonapięciowe (high voltage peaks current – HVPC) i terapia światłem spolaryzowanym. Po wyciszeniu stanu zapalnego kluczowym elementem była terapia manualna stawu kolanowego poprawiająca zakres ruchomości i zmniejszająca dolegliwości bólowe. Powrót do pełnej sprawności zapewniły ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych poprawiające oś kończyny dolnej, propriocepcję stawu, wzmacniające siłę mięśnia czworogłowego oraz doskonalące stabilizację centralną i obwodową. Ponadto, między sesjami w gabinecie, pacjentka wykonywała ćwiczenia zalecone przez terapeutę samodzielnie w warunkach domowych.

Zabiegi fizykoterapeutyczne

W celu zmniejszenia obrzęku oraz stymulacji mechanizmów krążenia zastosowano u pacjentki HVPC.

Prąd wysokonapięciowy jest to jednofazowy prąd impulsowy, w którym bliźniacze impulsy, o czasie trwania krótszym od 0,1 ms powtarzane są z częstotliwością 1–100 Hz. Zastosowanie do stymulacji tak krótkiego czasu impulsu wymaga wytworzenia wysokiego napięcia (do 500 V) w celu powstania odpowiedniego prądu wywołującego stymulację nerwów. W tkance powstaje bardzo mały prąd średni 1,2–1,5 mA, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa powstawania uszkodzeń elektrochemicznych w skórze [2].

U pacjentki zastosowano następujące parametry:

  • czas cyklu: ciągły,
  • częstotliwość: 100 Hz,
  • polaryzacja: ujemna,
  • rampa: 2 sekundy,
  • czas stymulacji: 20 minut (zdj. 2).

Zabieg krioterapii z wykorzystaniem urządzenia Termopress zastosowano u pacjentki w celu zahamowania objawów stanu zapalnego, zmniejszenia przepuszczalności naczyń, obkurczenia naczyń – działanie przeciwobrzękowe oraz zmniejszenia doznań bólowych.

 

Parametry zabiegu:

  • temperatura zabiegu: 4–14°C,
  • czas zabiegu: 20–30 minut,
  • masaż uciskowy: 7 sekund,
  • przerwa w masażu: 4 sekundy [3] (zdj. 3).

W ramach terapii zastosowano również zabieg światła spolaryzowanego w celu odziaływania przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwobrzękowego. Światło spolaryzowane wykazuje również właściwości bakteriobójcze, poprawia mikrokrążenie i mineralizację kości, przyspiesza proces gojenia się ran i regeneracji tkankowej, zwiększa syntezę macierzy łącznotkankowej, zwłaszcza włókien kolagenowych (zdj. 4) [3].

W przypadku blizny pooperacyjnej zastosowano zabieg fonoforezy w połączeniu z maścią zwiększającą rozciągliwość tkanki kolagenowej. Dodatkowym efektem zabiegu było zwiększenie przepływu krwi oraz zmiękczenie tkanek – działanie sklerolityczne. Zastosowano następujące parametry:

  • częstotliwość fali: 3 MHz,
  • rodzaj emisji: fala ciągła – efekt termiczny i mechaniczny,
  • dawka: 0,8–1,5 W/cm2 ,
  • czas: 5–10 minut [3] (zdj. 5).

Istotnym elementem terapii było zastosowanie elektrostymulacji głowy bocznej i przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda podczas wykonywanych ćwiczeń. Zabieg wspomógł odruchowy mechanizm uczenia się dzięki zwiększonej aktywności jednostek motorycznych, co spowodowało wzrost siły.

Poprzez ćwiczenia w połączeniu z elektrostymulacją dążono również do zwiększenia ATP, co powoduje wyższy poziom aktywności mięśni oraz zwiększenie stężenia dehydrogenazy bursztynowej (succinate dehydrogenase – SDH), dzięki której zwiększa się zdolność mięśni do metabolizmu tlenowego, co prowadzi do wolniejszego męczenia się mięśni (zdj. 6).

Zdj. 6. Elektrostymulacja głowy bocznej oraz przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda podczas ćwiczeń na niestabilnym podłożu – wykrok

Terapia manualna

Jak wspomniano powyżej, kluczowym elementem rehabilitacji była indywidualna praca z terapeutą. W tym celu wykorzystano szereg technik manualnych, w tym mobilizację blizny mającą na celu uelastycznienie i zwiększenie przesuwalności tkanek objętych blizną (zdj. 7). Kolejnym elementem terapii był masaż powięziowy mięśnia czworogłowego uda w celu przygotowania tkanek do uruchomienia. Masaż wykonywano w sposób możliwie mocny i głęboki, bez użycia substancji poślizgowych (zdj. 8). Następnie wykonywano mobilizację zachyłków nadrzepkowych w celu niedopuszczenia do powstawania blizn i zrostów łącznotkankowych (zdj. 9). W dalszej pracy dokonywano mobilizacji rzepki w celu poprawy toru ruchu rzepki dystalnie (kaudalnie) oraz przyśrodkowo jako profilaktyka bocznego przyparcia (zdj. 10). W celu zmniejszenia dolegliwość bólowych wykonywano trakcję stawu kolanowego w pozycji maksymalnego rozluźnienia (25º zgięcia; zdj. 11). Ostatnią zastosowaną techniką manualną była mobilizacja mięśniowa czyli połączenie poizomtrycznej relaksacji (PIR) i reciprokalnej inhibicji (RI). Technikę wykonywano w następujący sposób: chwyt – najbliżej szczeliny stawowej oraz ustawienie bariery zgięcia stawu kolanow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy