Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

6 września 2018

NR 79 (Styczeń 2017)

Postępowanie terapeutyczne z pacjentem po przebytym oparzeniu termicznym rąk
studium przypadku

648

Oparzenie (łac. combustio), jak każdy uraz, jest naruszeniem integralności ustroju spowodowanym działaniem czynników zewnętrznych na tkanki. Specyfika, a z drugiej strony różnorodność oparzeń powodują, że tak powszechne zjawisko chorobowe trudno wpisać w ramy jednoznacznie brzmiącej definicji. W odróżnieniu od innego typu uszkodzeń – uraz oparzeniowy nie kończy się bowiem w momencie zaprzestania działania czynnika sprawczego. Wręcz przeciwnie, chwila ta jest dopiero początkiem kaskady zjawisk patologicznych w ustroju, których konsekwencje mogą być dla niego bardziej niebezpieczne niż sam uraz. Rana oparzeniowa jest zatem specyficznym typem uszkodzenia, o odrębnej biologii i patofizjologii [2].

Rocznie różnego typu oparzeniom ulega ok. 1% populacji. Liczba Polaków dotkniętych oparzeniami wynosi nawet do 40 000 pacjentów rocznie. Około 50–80% poparzonych to głównie dzieci w wieku 2–4 lat. Ze względu na głębokość rany oparzenia klasyfikuje się w następujący sposób:

POLECAMY

  • Stopień I – oparzeniu ulegają wyłącznie powierzchowne warstwy naskórka. Głównymi objawami uszkodzenia są żywoczerwony rumień oraz bolesność. Rana zwykle goi się bez powikłań i nie pozostawia blizn.
  • Stopień II A – oparzeniu ulega prawie cała warstwa naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry właściwej. Rany są zwykle żywoczerwone, bardzo bolesne, a ich cechą charakterystyczną są pęcherze. Urazy oparzeniowe stopnia II A mogą pozostawiać niewielkie przebarwiania, a czasami nawet blizny.
  • Stopień II B – zniszczeniu ulega naskórek oraz głębokie warstwy skóry właściwej. W tego typu urazach oparzeniowych obserwuje się obecność powierzchownej martwicy naskórkowo-skórnej. Rany są bolesne, pozbawione pęcherzy, blade bądź różowe, a nawet czarne. Mogą zostawiać niekorzystne blizny przerostowe.
  • Stopień III – oparzenia pełnej grubości skóry właściwej. Rany zwykle mają barwę brunatną, brązową bądź czerwoną.
  • Stopień IV – oparzenia pełnej grubości skóry, w których dochodzi do zniszczenia tkanek leżących pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów.

W stopniu III i IV dochodzi do uszkodzenia lub całkowitego zniszczenia warstwy rozrodczej skóry [7].

Przyczyny oparzeń

Najczęstszą przyczyną oparzeń jest energia cieplna. Może to być tzw. ciepło wilgotne (gotująca woda, para wodna, inne gorące substancje płynne lub półpłynne, jak tłuszcz, metal, parafina, wosk itd.) lub też tzw. ciepło suche (oparzenia płomieniem lub kontaktowe, spowodowane urządzeniami gospodarstwa domowego, jak piecyki, żelazka). W przypadku oparzeń elektrycznych czynnikiem uszkadzającym jest przejście przez tkanki prądu o wysokim napięciu z towarzyszącym ich ogrzaniem. W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych czynnikiem sprawczym jest promieniowanie, najczęściej jonizujące lub ultrafioletowe. Każdy etiologicznie różny typ oparzenia jest urazem specyficznym, nieporównywalnym pod względem patofizjologii, diagnostyki i leczenia.

Leczenie ran oparzeniowych jest długotrwałe i wymaga holistycznej opieki medycznej. Podstawowe metody rehabilitacyjne, takie jak pozycjonowanie, szynowanie, kinezyterapia, masaż, presoterapia oraz fizykoterapia, pomagają przeciwdziałać powikłaniom występującym po urazie oparzeniowym. Okres od momentu wykonania przeszczepu do powstania dojrzałej blizny zwykle trwa 12–18 miesięcy. Jest to czas najbardziej aktywnego procesu dojrzewania blizny [7]. Praca fizjoterapeuty jest w tym okresie niezmiernie ważna! Do fizjoterapeuty należy zachowanie lub zwiększenie zakresu ruchów w stawach, zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni, wykonywanie odpowiednich zabiegów prowadzących do powstania gładkiej, miękkiej, płaskiej blizny, a także doprowadzenie pacjenta do niezależności w wykonywaniu czynności dnia codziennego. 

Niniejszy artykuł składa się z dwóch części, z których pierwsza to opis przypadku, a druga zawiera opis metod rehabilitacyjnych stosowanych u pacjentów po oparzeniu. Celem pracy było przedstawienie informacji dotyczącej kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego z pacjentem oparzonym.

Opis przypadku

Pacjent, lat 22, u którego na skutek oparzenia benzyną doszło do urazu termicznego 1/3 części przedramion oraz rąk w stopniu II b/III, a także obrzęku obu rąk. Pacjent był hospitalizowany w Oddziale Chirurgii Ogólnej Centrum Leczenia Oparzeń. W trakcie przyjęcia na izbie przyjęć pobrano materiał do badania laboratoryjnego, wykonano toaletę ran pooparzeniowych, założono opatrunki z roztworami neomycyny i braunolu (zdj. 1–3). Po przyjęciu na oddział wdrożono leczenie ogólne, miejscowe i profilaktykę zakrzepowo-zatorową.

Ze względu na stopień oparzeń w trakcie hospitalizacji wykonano: nacięcia odbarczające przedramion i rąk na powierzchniach przedniej i tylnej, autogeniczne przeszczepy skóry pośredniej grubości – lite na nacięciach i odbarczające (zdj. 4). Skóra do przeszczepu została pobrana z lewego uda dermatomem mechanicznym o napędzie elektrycznym. Przeszczep został ułożony w miejscach ran oparzeniowych, następnie ustabilizowany za pomocą odpowiednich steristripsów na brzegach transplantu (zdj. 5A). Wykonano również bronchoskopię diagnostyczną ze względu na oparzenie górnych dróg oddechowych.

Ze względu na pojawiające się krwawienie w obrębie wykonywanych nacięć odbarczających pacjent w trybie pilnym został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Wykonano rewizje ran po nacięciach odbarczających przedramion i rąk, homeostazę oraz opatrunki ze skóry allogenicznej. W piątej dobie po zabiegu specjalista chirurg ortopeda określił stan ogólny pacjenta jako dobry, przeszczepy przylegające do podłoża, wygajanie przeszczepów określił jako prawidłowe bez cech stanu zapalnego (zdj. 5B, 6).

W szóstej dobie po zabiegu operacyjnym pacjent został przeniesiony na oddział rehabilitacji w celu leczenia usprawniającego następstwa oparzenia termicznego. W siódmej dobie po zabiegu operacyjnym został ustalony i wdrożony program rehabilitacji (zdj. 7–8B).

U pacjenta wykonywane były następujące procedury terapeutyczne w dwóch cyklach dziennych:

  • ćwiczenia układu oddechowego (inhalacje, gimnastyka oddechowa, nauka efektywnego kaszlu),
  • terapia ułożeniowa rąk przez zastosowanie odpowiedniej pozycji ułożeniowej w stabilizatorze w zakresie 30° zgięcia grzbietowego w stawie nadgarstkowym, 50–70° w stawach śródręczno-paliczkowych, 15° międzypaliczkowych, kciuk w lekkim odwiedzeniu,
  • szyna stabilizująca zakładana była na 24 godziny i zdejmowana tylko na czas zmiany opatrunków oraz rehabilitacji.

Szyna została założona na opatrunek oraz zabezpieczona dodatkowo bandażem elastycznym. Ze względu na obrzęk opatrunek był zakładany z lekkim uciskiem, tak aby nie wywołał niedokrwienia.

Takie postępowanie terapeutyczne umożliwia pacjentowi uzyskanie satysfakcjonującego zakresu ruchomości w stawach ręki.

Nowo utworzona tkanka (po przeszczepie) nie ma takiej samej struktury jak skóra. Gojenie się rany przez ziarninowanie znacznie sprzyja nadmiernemu odkładaniu włókien kolagenowych, co przyspiesza rozwój tkanki łącznej, która powoduje powstawanie masywnej blizny.

Wykonana terapia w postaci ćwiczeń biernych i czynno-biernych pozwalała zachować odpowiednią ruchomość w stawach rąk, a odpowiednie postępowanie fizjoterapeutyczne miało na celu ochronę przeszczepów.

Zakres badań

Badanie podmiotowe

Pacjent został skierowany do fizjoterapeuty przez lekarza ortopedę w celu kontynuacji leczenia rozległego poparzenia termicznego obu przedramion i rąk stopnia IIb/III. Pacjent zgłosił się do pracowni fizjoterapeutycznej z trudnościami wykonywania czynności dnia codziennego, blizny pooparzeniowe ograniczały wykonywanie ruchów czynnych w stawach śródręczno-paliczkowych oraz w stawach nadgarstka. Podczas próby wykonywania tego typu ruchów 22-latek odczuwał dolegliwości bólowe, a także duże napięcia skóry od paliczków dalszych do przedramion.

Dolegliwości nasilały się znacznie po nocy, natomiast zmniejszały po terapii. Dużym problemem dla pacjenta był wygląd estetyczny obu rąk.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe kończyn górnych składało się z oglądania, badania palpacyjnego stanu blizny, oceny bólu wg skali VAS (visual analog scale), pomiaru zakresu ruchów w stawach, oceny wrażliwości czuciowej oraz pomiaru siły mięśniowej (chwyt) mierzonej dynamometrem.

Po dokładnym obejrzeniu dłoni i przedramion zauważono zabarwienie skóry obu dłoni pacjenta, które były mocno czerwone, miejscami bordowe, faktura skóry w miejscu poparzenia nierówna, pomarszczona, zbliznowaciała, skóra mocno wysuszona, zmieniona faktura zewnętrzna paznokci wszystkich palców oraz ciemnobrązowy kolor paznokci.

Badanie palpacyjne pozwoliło określić obszary nadwrażliwe na dotyk. Przeczulica występowała głównie w okolicy śródręcza oraz nadgarstka w obu badanych rękach, o większej wrażliwości dłoni lewej.

Blizny rąk były nieelastyczne i prawie nieruchome, częściowo zrośnięte z otaczającymi tkankami, temperatura skóry dłoni prawidłowa.

Dolegliwości bólowe oceniane skala VAS 0–10 pacjent określił na 6. Podczas wykonywania ruchów – czynnego zgięcia palców obu dłoni występowało uczucie ciągnięcia oraz bólu parzącego od paliczków dalszych do stawu nadgarstka. Pacjent określił ból jako powierzchowny (eksteroreceptory).

Pomiary ruchomości w stawach zostały wykonane za pomocą goniometru. Wykazały ograniczenia zakresu ruchomości zgięcia dłoniowego w stawie nadgarstkowym lewym o ok. 30° oraz zgięcia grzbietowego 20°, natomiast w stawie nadgarstkowym prawym zgięcie dłoniowe ok. 19°, zgięcie grzbietowe ok. 15°.

Przywiedzenie dołokciowe oraz dopromieniowe nadgarstka kończyny prawej – pomiar prawidłowy, natomiast w nadgarstku lewej kończyny przywiedzenie dopromieniowe i dołokciowe ograniczone o ok. 8°.

Ograniczenia zgięcia i wyprostu w stawach obu dłoni spowodowane były pooparzeniowymi zrostami skórnymi. Zrosty umiejscowione w fałdzie zgięciowym stawów nadgarstka powodowały nieprawidłowe ustawienia, które po pewnym czasie mogły przekształcić się w ograniczenia ruchomości spowodowane przykurczem zewnętrznym, a następnie wewnętrznym stawów.

Czucie powierzchowne (eksteroceptywne) zostało zbadane w następujący sposób. Pacjentowi zasłonięto oczy, a terapeuta przez dotyk różnymi powierzchniami (długopis, wata) porównywał czucie obu kończyn górnych.

Pacjent w pewnych obszarach dłoni i przedramion wykazywał hipostezje (obniżenie wrażliwości na dotyk), a w niektórych miejscach hiperestezje (nadwrażliwość). Został
zbadany pomiar siły chwytu za pomocą dynamometru. 

Pozycja wyjściowa do przeprowadzenia testu – ramię przywiedzone, staw łokciowy w zgięciu do 90°, przedramię w położeniu pośrednim, nadgarstek w wyproście 0–30° i w lekkim odchyleniu odłokciowym.

Badanie zostało przeprowadzone trzykrotnie z krótkimi okresami odpoczynku pomiędzy poszczególnymi odczytami, aby uniknąć wpływu zmęczenia na wynik. Następnie została odnotowana średnia z poszczególnych odczytów, a mianowicie dłoń prawa 5 kg, dłoń lewa 4 kg. Ocena czynnościowa dłoni pozwoliła określić występowanie poszczególnych problemów związanych z wykonywaniem typowych czynności życia codziennego, tj. utrzymaniem sztućców, szczoteczki do zębów, maszynki do golenia, głównie funkcja chwytna obu dłoni. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu oraz badań zostało wdrożone odpowiednie postępowanie fizjoterapeutyczne mające na celu jak najszybsze przywrócenie pacjentowi utraconych funkcji. W trakcie późnej rehabilitacji, tzn. kiedy blizna jest już w pełni wygojona, możliwości terapeutyczne znacznie się poszerzają. Daje to możliwość zastosowania zabiegów fizykalnych oraz manualnych (zdj. 9).

Procedury terapeutyczne zastosowane w opisywanym przypadku 

Światłolecznictwo

Leczenie światłem cieszy się coraz większą popularnością. Liczne badania kliniczne potwierdzają skuteczność stosowania światła czerwonego (R), podczerwonego (IR) oraz światła spolaryzowanego w leczeniu zmian pooparzeniowych. Promieniowanie świetlne pobudza receptory cieplne skóry, dzięki czemu powstają reakcje odruchowe na narządy położone głębiej, w tym nerwy i naczynia [6].

Lampa Bioptron (światło spolaryzowane)

  • Wykonanie: naświetlaniu zostały poddane miejsca poparzone (przedramiona, dłonie), odległość między lampą a skórą 20 cm.
  • Cel: stymulacja metabolizmu błon komórkowych, przyspieszenie procesu wymiany tlenu.
  • Czas: długość naświetlania 10 min na jedną dłoń.
  • Liczba powtórzeń: 3 serie po 10 zabiegów.

Elektroterapia

Jonoforeza z jodkiem potasu 2% naprzemiennie z Contratubexem

  • Wykonanie: elektroda czynna z lekiem (Contratubex) w okolicy nadgarstka i śródręcza, bierna od strony wewnętrznej dłoni, aplikacja na blizny.
  • Wykonanie: z jodkiem potasu 2% jak wyżej, tylko lek spod minusa.
  • Czas: 10 minut na jedną rękę.
  • Parametry: 0,2 Hz/cm2.

Laseroterapia niskoenergetyczna

Biostymulacja laserowa punktowa 
Związana jest z reakcjami fotobiochemicznymi toczącymi się na poziomie komórkowym i molekularnym, które zachodzą w wyniku absorpcji energii promieniowania elektromagnetycznego [10].

  • Wykonanie: aplikacja bezpośrednio na blizny.
  • Czas: 4,5 minuty na każdą dłoń.
  • Parametry: 635–690 nm.
  • Cel: wiązka promieni laserowych działa hamująco na produkcję kolagenu, zaburzając jego metabolizm oraz syntezę fibroblastów w obrębie tkanki bliznowej, jednocześnie powoduje wzrost kolagenazy (enzymu rozkładającego kolagen), a także wzrost procesu rozkładu kolagenu (kolagenolizy), która daje uczucie zmniejszenia napiętych tkanek.
  • Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.

Ultradźwięki z żelem Contratubex
Dzięki wytworzonemu przez ultradźwięki ciepłu endogennemu mikroruchy cząsteczek powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, a tym samym lepszą wchłanialność substancji leczniczej [10].

  • Wykonanie: koliste ruchy głowicą do ultradźwięków bezpośrednio w miejscach blizny. Zabieg z żelem Contratubex (zdj. 11).
  • Cel: uelastycznienie oraz poprawa odżywienia blizny.
  • Parametry: 0,2 W/cm2.
  • Czas: 4–6 minut.
  • Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.

Krioterapia miejscowa

Powoduje przekrwienie z jednoczesnym zwiększeniem filtracji włośnicowej oraz poprawia drożność naczyń chłonnych drenujących przestrzeń międzykomórkową [10].

  • Wykonanie: aplikacja na dłonie oraz 1/3 dalszą przedramienia. Krótkie koliste ruchy głowicą. 
  • Cel: aktywizacja procesów oksydacyjnych, niszczenie naczyń krwionośnych powodujących zakrzepicę [10].
  • Czas: 1 minuta na każdą rękę.
  • Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.

Kinezyterapia

Ćwiczenie 1.
Ćwiczenia indywidualne według metody Cyriaxa, masaż poprzeczny prostowników II kanału nadgarstka.

  • Wykonanie: przedramię ustabilizowane, nadgarstek w zgięciu dłoniowym, palpacyjnie wyszukuje się ścięgien prostowników, kierunek masażu: proksymalno-dystalny.
  • Cel: zmniejszenie napięcia mięśniowego prostowników nadgarstka.
  • Czas wykonania: 5–7 minut na jedną rękę.

Ćwiczenie 2.

  • Wykonanie: przedramię ustabilizowane, pacjent wykonuje ruchy czynnego zgięcia i wyprostu nadgarstka z opore...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy