Dołącz do czytelników
Brak wyników

Artykuł sponsorowany

26 stycznia 2018

NR 83 (Maj 2017)

Praktyczne zastosowanie NEUROROZWOJOWEJ TERAPII UŁOŻENIOWEJ (NTU®) z użyciem ortezy pozycji spoczynkowej D!NA Sleep u pacjenta pediatrycznego z encefalopatią stacjonarną funkcjonującego na poziomie V GMFCS

0 312

Pozycjonowanie, prawidłowe układanie pacjenta stacjonarnego niemogącego samodzielnie zmienić swojego ułożenia, jest  podstawową formą terapii, jaką można zaproponować takiemu pacjentowi. Odpowiednie ułożenie powinno wpisywać się w założenia nowoczesnych terapii neurorozwojowych, a jednocześnie stwarzać warunki możliwie komfortowej codziennej egzystencji. Nową wartością jest praktyczne i teoretyczne zunifikowanie pojęcia terapii ułożeniowej i stworzenie nowego modelu terapii ułożeniowej.

Układanie pacjenta powinno być terapeutyczne samo w sobie, ale również może ułatwiać stosowanie bardziej zaawansowanych technik fizjoterapeutycznych, a po sesji utrwalać ich efekty. Z perspektywy poznawczej kluczowe jest dostarczanie pacjentowi pediatrycznemu szerokiej gamy doświadczeń z odczuwania podłoża. Wachlarz ułożeń jest niemalże nieograniczony i przy zastosowaniu odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego możliwy do osiągnięcia. Wielowymiarowość i wielopłaszczyznowość zdaje się tutaj kluczem do sukcesu. Proces prawidłowego terapeutycznego pozycjonowania pacjenta musi być zindywidualizowany i powinien obejmować uwzględnienie:

  • indywidualnych potrzeb pacjenta, jego preferencji,
  • zależności anatomicznych (deformacji strukturalnych),
  • parametrów antropometrycznych (masa ciała, długości kończyn, obwodów),
  • wieku,
  • realizowanych funkcji społecznych (współuczestnictwo w zajęciach przedszkolnych, szkolnych),
  • neurorozwojowego aspektu gotowości do pozyskania ewentualnej funkcji,
  • realizowania kluczowych dla funkcjonowania czynności i ich wspomagania (jedzenie, picie, wydalanie),
  • przeciwdziałania wtórnym deformacjom ciała, odleżynom.

Piśmiennictwo dotyczące możliwości terapii ułożeniowej dzieci z encefalopatią stacjonarną jest dość ubogie (autorzy nie znaleźli krajowych wytycznych) i skupia się głównie na terapii i propozycjach ułożeniowych dotyczących osób dorosłych po przebytym incydencie udarowym [1, 2]. Drugą grupą pacjentów, wśród których mówi się o terapii ułożeniowej, są pacjenci ortopedyczni, pourazowi z uszkodzeniami kończyn i rdzenia kręgowego [3, 4]. Najczęściej pisze się o pacjentach dorosłych i nieobarczonych dodatkowymi dolegliwościami, jak jest to u pacjenta z encefalopatią stacjonarną, u którego najczęściej współistnieją inne neurologiczne dolegliwości. Porównując różnice potrzeb tych grup pacjentów, można wyciągnąć wniosek, że postępowanie ułożeniowe wśród tych grup musi się różnić. Zaczynając je definiować, powinno się przyjrzeć trudnościom oraz deficytom neurologicznym dotykającym encefalopatyczne dzieci. Patrząc przez pryzmat tychże na podstawie przykładowego pacjenta, autorzy artykułu dokonali próby stworzenia atrakcyjnej propozycji terapii ułożeniowej.

Pośród wielu grup encefalopatii encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (ENN) była najczęściej spotykana w praktyce autorów artykułu. Definiuje się ją jako hypoxic-ischemic encephalopathy – termin ten zalecany jest dla określenia niedotlenienia – występuje z jednakową częstością u wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie, ale widoczne objawy kliniczne spotyka się najczęściej po 36. tygodniu ciąży, często u noworodków urodzonych po terminie [5].

Inna definicja podaje, że ENN należy do chorób okresu noworodkowego, której konsekwencje wynikające z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą prowadzić do przejściowych zaburzeń neurologicznych, trudności w nauce, dziecięcego porażenia mózgowego, napadów padaczki czy nawet śmierci mózgu [6].

Główne problemy neurologiczne, o których powinno się wiedzieć, mając na celu trafne zaprojektowanie terapii ułożeniowej dla pacjenta encefalopatycznego, to [5]:

  • napady padaczkowe (powinno się znać ich morfologię i częstość występowania),
  • przewlekłe uszkodzenie mózgu,
  • mikrocefalia,
  • spastyczność.

Wtórnie występują zaburzenia, do których zaliczyć można [7]:

  • zaburzenia neurorozwojowe – mózgowe porażenie dziecięce,
  • opóźnienie rozwoju funkcji poznawczych,
  • zaburzenia psychoruchowe, zaburzenia napięcia mięśniowego,
  • wtórne zaburzenia budowy kostnej (kręgosłupa, bioder, dystalnych części ciała),
  • zaburzenia odżywiania, poboru pokarmu i przyswajania pokarmu,
  • zaburzenia przemiany materii.

Wieloaspektowość omawianego tematu czyni terapię ułożeniową skomplikowaną w świetle funkcjonowania pacjenta na poziomie V GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Dla przypomnienia [8] dzieci takie są całkowicie zależne od opiekunów, nie wykazują aktywności antygrawitacyjnej, nie są w stanie dokonać samodzielnych transferów. Lokomocja, jeżeli jest możliwa, zachodzi jedynie przy użyciu wózka.

Propozycje pozycji ułożeniowych przy użyciu ortezy pozycji spoczynkowej D!NA Sleep powinny wpisywać się w kanon pediatrycznej rehabilitacji neurologicznej oraz założeń metody NDT-Bobath, przez co nawet podczas, zdawałoby się, pasywnego leżenia przekazuje się skuteczne treści terapeutyczne. Założenia terapeutyczne, które zdają się najpotrzebniejsze i najważniejsze, tworzone są na bazie wnikliwej obserwacji dziecka, jego potrzeb i preferencji oraz znajomości towarzyszących dysfunkcji.

Pozycjonując pacjenta, korzystamy z założeń terapii NDT-Bobath [9]:

  • normalizacja nieprawidłowego napięcia posturalnego: obniżenie napięcia zbyt wysokiego (hipertonia), podniesienie zbyt niskiego (atetoza, ataksje), regulacja napięcia posturalnego pozwala na większą kontrolę nad aktem ruchu, ułatwiając jego organizację,
  • zmiana nieprawidłowych wzorców postawy i ruchu oraz dostarczenie dziecku zbliżonych do prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych,
  • rozwój prawidłowego mechanizmu odruchu postawy, na który składają się reakcje automatyczne: nastawcze i równoważne oraz integrowane na poziomie mostu, śródmózgowia, kory, móżdżku i jąder podkorowych,
  • zapobieganie powstawaniu przykurczów i deformacji w obrębie stawów,
  • funkcjonalne przygotowanie pacjenta do życia codziennego i samoobsługi.

Pamiętać trzeba o podstawowych zasadach przyświecających terapii NDT-Bobath [10], takich jak:

  • obserwacja,
  • szukanie problemu, rozwiązania,
  • analiza umiejętności i trudności dziecka,
  • analiza cech osobowości, uwarunkowań intelektualnych oraz środowiskowych.

Możliwości ułożeń jest nieskończenie wiele, a nie tylko cztery (w pozycji supinacyjnej, pronacyjnej i dwóch bokach), jak podają często wytyczne używane w pozycjonowaniu pacjentów poudarowych. Trzeba wiedzieć przede wszystkim, co chce się osiągnąć, jaki przyświeca cel i jak chce się ów cel osiągnąć oraz mieć na uwadze dawkowanie. Tak jak leki, terapia ułożeniem powinna mieć swoje dawkowanie. Dawkowaniu podlega tu czas ułożenia w danej pozycji. Podaje się, że zmiany pozycji ułożeniowej powinno dokonywać się co dwie godziny, ale autorzy sądzą, że warto to zindywidualizować i trafniej dostosować do odczuć pacjenta. Jeden pacjent w określonej pozycji komfortowo wytrzyma godzinę, inny po krótszym czasie zdradzać będzie oznaki dyskomfortu. Dlatego tak ważna w pierwszym okresie stosowania terapii ułożeniowej jest obserwacja pacjenta i monitorowanie jego odczuć (pomimo poziomu funkcjonowania na poziomie V GMFCS manifestacja niezadowolenia i dyskomfortu jest możliwa do obserwacji). Wachlarz ułożeń w modelu terapii prezentowanym w artykule jest bogaty i stosując każdą pozycję, należy bacznie obserwować pacjenta. Na podstawie obserwacji autorzy proponują pierwszy raz dane ułożenie utrzymywać nie dłużej niż godzinę, a następnie przejść do kolejnej propozycji.

Każdą pozycję warto zbudować od zbudowania alignmentu, czyli liniowości ułożenia poszczególnych części ciała względem siebie w pozycji budującej aktywność. Ważne jest tu przede wszystkim ułożenie:

  • głowy i tułowia,
  • obręczy barkowej,
  • obręczy miednicznej,
  • kończyn.

Kolejność (podana wyżej) dla przypomnienia zgodna jest z teorią dystrybucji napięcia mięśniowego oraz kierunkami rozwoju [11]:

  • cefalokaudalny – rozwój postępuje od głowy do tułowia, następnie do kończyn,
  • proksymodystalny – rozwój postępuje od osi podłużnej ciała na boki,
  • łokciowo-promieniowy – rozwój w osi poprzecznej przebiega od piątego małego palca dłoni do kciuka.

Po zbudowaniu alignmentu można wprowadzać pewne zmiany, ale na bazie, którą uprzednio stworzono. Zmiany obejmować mogą:

  • kąt nachylenia tułowia do poziomu,
  • profilowanie krzywizn kręgosłupa, podparcie łuków skoliotycznych,
  • dodatkowe podparcie punktów kluczowych,
  • różne ułożenie kończyn (do rozdzielenia ich aktywności, jeżeli jest to możliwe),
  • stworzenie lepszej propriocepcji, odczuwania otoczenia przez kontakt z materacem,
  • polepszenie parametrów oddychania,
  • zmianę toru oddechowego (jeżeli istnieje taka możliwość).

Wyróżnia się trzy rodzaje pozycji ułożeniowych w proponowanym przez autorów modelu terapii z wykorzystaniem ortezy pozycji spoczynkowej D!NA Sleep:

  • pozycje ułożeniowe do stosowania samodzielnego przez rodziców, tzw. pozycje na co dzień,
  • pozycje terapeutyczno-korygujące – stosowane przez terapeutę,
  • pozycje do wspomagania aktywności pacjenta – stosowane przez terapeutę.

Pozycje ułożeniowe do stosowania samodzielnego przez rodziców stanowią ważną część terapii i mają umożliwiać jak najbardziej komfortowe pozycjonowanie dziecka w ciągu dnia oraz być dla opiekunów pomocne przy codziennej pielęgnacji, karmieniu, toalecie itp.

Pozycje terapeutyczno-korygujące przeznaczone są dla terapeutów – korygują ułożeniem rozmaite dysfunkcje narządu ruchu bądź służą np. do otrzymania lepszych parametrów oddechowych (do wypracowania w trakcie terapii przez fizjoterapeutę).

Pozycje do wspomagania aktywności to ułożenie wykorzystywane ściśle do prowadzenia terapii przez terapeutę. Przykłady ułożeń przedstawiono na przykładzie pacjenta pediatrycznego sklasyfikowanego na poziomie V GMFCS.

D!NA Sleep, za pomocą którego autorzy artykułu formułować będą założenia terapii ułożeniowej, to system materacy, poduszek, wałków i podpórek, które można ustawiać indywidualnie według potrzeb pacjenta. Bazą ortezy jest nowatorski materiał V!ELA foam – kombinacja pianek o różnej gęstości na bazie wody, zapewniająca odpowiednią sprężystość przy zachowaniu maksymalnego komfortu pacjenta, z jednoczesnym oddziaływaniem terapeutycznym.

Indywidualnie dopasowana orteza, dzięki odpowiedniemu pozycjonowaniu pacjenta, wpływa na prawidłową korekcję, podparcie, odciążenie (poprzez działanie antygrawitacyjne pianki) oraz relaksację. Daje możliwość prowadzenia terapii przy prawidłowym alignmencie. Odpowiednie ułożenie ciała podczas spoczynku, zgodnie z zasadami terapii sensorycznej, powoduje lepszą orientację ułożenia ciała w przestrzeni. Gdy doda się do tego pozycje antygrawitacyjne, uzyskuje się poprawę objętości życiowej płuc oraz rytmu oddechowego, tak ważne w rehabilitacji pacjentów na poziomie V GMFCS.

Każda orteza D!NA Sleep składa się z:

  • prześcieradła z gumką (mocowane do łóżka) z materiału typu velcro (zapewnia przyczepność dla podpórek),
  • prześcieradła właściwego,
  • systemu podpórek (w trzech kolorach, odpowiadających ich rozmiarom),
  • systemu poduszek (prostokątnych i kwadratowych, typu rogal),
  • poszewek – zewnętrznych i wewnętrznych (nie przepuszczają płynów),
  • pokrowca ochronnego.

Propozycje ułożeniowe

Przypadek kliniczny: pacjent, lat 7, rozpoznanie: mózgowe porażenie dziecięce, niedowład czterokończynowy spastyczny, ENN, padaczka lekooporna, przedwczesne dojrzewanie płciowe, stomia dożołądkowa (przezskórna gastrostomia endoskopowa – PEG). Pacjent sklasyfikowany jest na poziomie V GMFCS. Poniżej przedstawiono propozycje ułożeń użyteczne rodzicom, do samodzielnego stosowania w warunkach domowych, i propozycje ułożeń terapeutyczno-korygujących oraz takich, dzięki którym można poprowadzić sesję fizjoterapeutyczną.

1. Ułożenie na lewym boku, alignment skomponowany w poziomie – propozycja neurorozwojowa do stosowania przez rodziców, opiekunów (zdj. 1–3)

  • Wykonanie

Głowa ułożona na półokrągłej poduszce z zestawu D!NA Sleep, delikatnie uniesiona i odchylona, podparta w linii powyżej małżowiny usznej, co prowokuje wydłużenie strony obciążonej. Podparcie 90° pod linią barków, 45° pod łuk skoliozy, korygując go, oraz pod stopę, utrzymując jej pośrednie ułożenie. Do uzyskania dostatecznej propriocepcji materac został wymodelowany od strony grzbietowej, kończyny od strony odciążonej podparte zostały jak na rycinie.

  • Rezultat

Ułożenie boczne zgodne z założeniami neurorozwojowymi dało komfort pacjentowi. Pacjent zareagował, prezentując mniejsze napięcie mięśniowe w obrębie kończyn dolnych. Wyraźnie poprawiło się oddychanie torem dolno- i górnożebrowym.

2. Ułożenie na lewym boku z alignmentem komponowanym przy ułożeniu tułowia pod kątem 30° do podłoża (zdj. 4)

  • Wykonanie

Głowa ułożona podobnie jak w propozycji powyżej pod nieznacznie większym kątem do poziomu (przy możliwie największym komforcie oddychania). Od strony grzbietowej 45˚ podparcie pod plecy, 90˚ stabilizując miednicę. Po stronie brzusznej podparcie pod lewy bark w asekuracji małej poduszki...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy