Dołącz do czytelników
Brak wyników

Problematyka prawna skierowania lekarskiego na świadczenia rehabilitacji leczniczej

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2015 | NR 67
13

Skierowanie lekarskie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa pacjenta świadczeniobiorcy do wykonania i sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych. W niektórych sytuacjach ustawodawca pomija wymóg realizacji świadczenia zdrowotnego na podstawie przedłożonego skierowania. Należy pamiętać, że skierowanie lekarskie stanowi element dokumentacji medycznej pacjenta i korzysta z prawa do ochrony danych osobowych. Ponadto skierowanie nie może sugerować pacjentowi wyboru konkretnej placówki medycznej, ponieważ może to wskazywać na ograniczanie pacjentowi prawa do wyboru świadczeniodawcy. W przypadku rehabilitacji leczniczej realizacja świadczenia odbywa się na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ważnego 30 dni od daty wystawienia. Ustawodawca zrezygnował bowiem z przyjętej zasady bezterminowości skierowań lekarskich w przypadku realizacji wspomnianych świadczeń.

Skierowanie jako dokumentacja medyczna

Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej w skrócie r.d.m.), skierowanie lekarskie, np. na zabiegi rehabilitacji ambulatoryjnej, stanowi element dokumentacji medycznej indywidualnej i zewnętrznej. Ponadto zgodnie z przepisem § 9 r.d.m., osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta, niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji. Samo zaś skierowanie zawiera oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, oznaczenie pacjenta, oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację, inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki
badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji, datę wystawienia skierowania oraz oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację. 

POLECAMY

Okresy przechowywania skierowań 

Zgodnie z § 72 r.d.m. dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Okres właściwy dla przechowywania skierowania wynika tutaj wprost z przepisów art. 29 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym skierowania na badania lub zlecenia lekarza przechowywane są przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Po upływie tego okresu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Informacje o miejscach realizacji świadczeń

Umieszczenie na skierowaniu adresu szpitala (poradni) może wskazywać na konieczność udania się do konkretnej placówki i ograniczenie pacjentowi prawa do wyboru świadczeniodawcy. Nie ma konieczności zawierania informacji o miejscach realizacji świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na druku skierowania. Przepisy nie określają wzoru skierowania, a jedynie jego elementy konieczne, do których nie należy adres podmiotu leczniczego, gdzie kierowany jest pacjent. Stosownie do przepisów art. 29 i 30 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej w skrócie u.ś.o.z.), świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala lub świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki 
zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ).

Zgodnie z § 9 ust. 2 r.d.m. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, skierowanie zawiera:

  • oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie,
  • oznaczenie pacjenta,
  • oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację,
  • inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych w zakresie niezbędnym do wykonania badania lub konsultacji,
  • datę wystawienia skierowania,
  • oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację.

Przepisy związane z realizacją umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie określają wzoru skierowania do szpitala czy poradni specjalistycznej, jak również nie wymagają wskazania podmiotu, do którego kierowany jest pacjent, szczególnie, że takie wskazanie sugerowałoby ograniczenie pacjentowi prawa do wyboru placówki wynikającego z art. 29 i 30 u.ś.o.z. Również przekazywanie informacji o placówkach posiadających umowę z NFZ nie jest wymagane poprzez wskazanie takiej informacji na skierowaniu. Nie wynika to ani z umowy zawartej z NFZ, ani z innych przepisów określających formalne podstawy wystawiania skierowania.

Treść skierowania na zabiegu rehabilitacji ambulatoryjnej 

Zgodnie z postanowieniami nr 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (dalej w skrócie r.ś.g.) „Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej”, skierowanie na cykl zabiegów powinno zawierać pieczęć nagłówkową z numerem umowy zawartej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wystawiającego skierowanie z oddziałem wojewódzkim NFZ, imię, nazwisko, adres zamieszkania świadczeniobiorcy oraz numer PESEL. W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Ponadto skierowanie powinno zawierać rozpoznanie napisane w języku polskim, kod jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10, opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego lub innej przyczyny kierowania na rehabilitację, choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji, zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne. W celu dotrzymania wymogów ważności skierowanie na zabiegi rehabilitacji leczniczej powinno zawierać pieczęć i podpis lekarza kierującego oraz datę wystawienia skierowania. Jednocześnie należy podkreślić, że obecnie obowiązujące zarządzenie prezesa NFZ z dnia 16 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza nr 80/2013/DSOZ nie określa już wzorów skierowań na fizjoterapię ambulatoryjną, stanowiąc jedynie w § 9 ust. 5 zarządzenia, że podstawą realizacji świadczeń w gabinecie rehabilitacji, zakładzie rehabilitacji lub zakładzie fizjoterapii jest skierowanie na cykl zabiegów, które powinno zawierać elementy określone w załączniku nr 1 do r.ś.g. 

Limit skierowań pilnych w rehabilitacji ambulatoryjnej 

Przepisy prawa nie określają maksymalnej liczby cykli terapeutycznych, które mogą być realizowane w ciągu 1 roku kalendarzowego na rzecz określonego pacjenta w ramach systemu ubezpieczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W związku z powyższym liczba wystawionych skierowań na fizjoterapię ambulatoryjną wynikać powinna wyłącznie ze stanu zdrowia pacjenta ustalonego przez lekarza wystawiającego skierowanie. Ponadto kwalifikowanie pacjenta do kategorii medycznej „przypadek pilny” powinno się odbywać wyłącznie na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, to z uwzględnieniem takich kryteriów, jak stan zdrowia świadczeniobiorcy, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, choroby współistniejące mające wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie oraz zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności. W tym zakresie brak jest przeciwwskazań do wielokrotnego wystawiania skierowań z adnotacją „przypadek pilny”. Świadczeniodawca kwalifikuje bowiem świadczeniobiorcę do kategorii medycznej „przypadek pilny”, jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia. 

Pacjent z kilkoma skierowaniami 

W sytuacji, gdy świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczeń fizjoterapii ambulatoryjnej dysponuje kilkoma skierowania wystawionymi przez tego samego bądź też przez różnych lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego i dotyczącymi różnych rozpoznań jednostek chorobowych, powinien on zostać wpisany przez tego samego świadczeniodawcę kilka razy na listę osób oczekujących na udzielenie świadczenia. Jednocześnie wskazania wymaga, że opisana wyżej reguła, niezależnie od tożsamości czy odrębności rozpoznań ICD 10, nie będzie znajdować zastosowania do tych sytuacji, gdy świadczeniobiorca dysponuje dwoma skierowaniami, zaś na podstawie jednego z nich rozpoczęto już udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie bowiem z przepisem § 8 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia Mini-
stra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, na liście oczekujących gromadzone są w szczególności dane dotyczące skreślenia z listy oczekujących, a więc data skreślenia oraz kod przyczyny skreślenia, przyjmujący wartość określoną w tabeli nr 10 „Kod przyczyny skreślenia z listy oczekujących” załącznika nr 3 „Kody wymagane do oznaczania poszczególnych kategorii”. W omawianym przypadku kodem właściwym będzie kod 1 – wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę. Dniem skreślenia z listy oczekujących będzie dzień rozpoczęcia realizacji świadczenia. 

Zmiany od 1 stycznia 2015 r. 

W związku z dokonywaniem wpisów pacjentów na kilka kolejek oczekujących, ustawodawca przepisami ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw dokonał zmiany stanu prawnego w tym zakresie. Zgodnie z art. 20 ust. 10 u.ś.o.z., w celu otrzymania danego świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniobiorca może wpisać się na jedną listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy. Ponadto zgodnie z art. 20 art. ust. 2a u.ś.o.z., świadczeniobiorca obowiązany będzie dostarczyć świadczeniodawcy oryginał skierowania i to nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. Oznacza to, że nowym obowiązkiem świadczeniodawcy będzie każdorazowe dołączenie do prowadzonej listy oczekujących oryginału skierowania przedstawionego przez świadczeniobiorcę w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie skierowania.

Nie więcej niż pięć zabiegów dziennie

Zgodnie z zapisami załącznika nr 1 do,r.ś.g. „Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej”, fizjoterapia ambulatoryjna odbywa się na podstawie zlecenia wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w cyklu terapeutycznym do 10 dni zabiegowych jednemu świadczeniobiorcy przysługuje nie więcej niż pięć zabiegów dziennie. Jednocześnie należy wskazać, że ani przepisy przywoływanego rozporządzenia, ani też żadne inne normy prawne nie określają maksymalnej liczby cykli terapeutycznych, które mogą być realizowane w ciągu 1 roku kalendarzowego na rzecz określonego pacjenta. Dlatego to stan pacjenta powinien decydować o liczbie skierowań wystawionych przez lekarza wystawiającego skierowanie. 

Kiedy skierowania nie są wymagane?

Przepisy u.ś.o.z. przewidują sytuacje, w których skierowanie lekarskie nie jest wymagane. Ustawa wymienia tu: świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej, w tym nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, świadczenia stomatologiczne oraz świadczenia udzielane przez zespoły ratownictwa medycznego. Skierowanie lekarskie nie będzie wymagane dla tych sytuacji, kiedy pacjent znajduje się w stanie nagłym, tj. w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Skierowanie nie jest także konieczne w przypadku świadczeń udzielanych pacjentowi odpłatnie z pewnymi wyjątkami, np. świadczenia diagnostyki obrazowej (RTG) wykonuje się na podstawie pisemnego skierowania będącego częścią dokumentacji medycznej. Skierowanie takie, poza wymaganiami określonymi w przepisach rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zawiera cel i uzasadnienie badania, wstępne rozpoznanie kliniczne oraz informacje istotne do prawidłowego przeprowadzenia medycznej procedury radiologicznej.

Podmioty uprawnione do wystawienia skierowania 

Przepisy u.ś.o.z. uzależniają realizację świadczeń zdrowotnych od faktu posiadania skierowania, formułują dość szeroki krąg podmiotów uprawnionych do wystawiania skierowań. Zgodnie z przyjętym przez ustawodawcę założeniem, skierowanie może wystawić, w zależności od rodzaju świadczeń, lekarz, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, felczer, felczer ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarz dentysta. Ponadto skierowanie może wystawić lekarz udzielający świadczeń w ramach praktyki prywatnej. Zgodnie bowiem z przepisem art. 58 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli tylko cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy