Dołącz do czytelników
Brak wyników

Profilaktyka dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego u terapeutów. ocena I TERAPIA według koncepcji kinetic control mity czy Fakty poparte dowodami?

Artykuły z czasopisma | 7 stycznia 2013 | NR 35
45

Fizjoterapeuci należą do grupy zawodowej, która narażona jest na pracę w wymuszonej pozycji zarówno w statyce, jak i dynamice. Jednakże świadomość fizjoterapeuty oraz charakter jego pracy pozwalają wygospodarować czas na poprawę i reedukację błędów ruchowych, jakie popełnia w trakcie pracy z pacjentem. Powstałe błędy ruchowe nie muszą dawać symptomów natychmiast, ale stanowią poważne zagrożenie na przyszłość – przede wszystkim dla zdrowego kręgosłupa terapeuty (Sahrmann 1993, Comeford 2012).

Najwięcej danych w literaturze dotyczących występowania bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wśród zawodów związanych z ochroną zdrowia dotyczy pielęgniarek. W tej grupie zawodowej problem bólu kręgosłupa lędźwiowego jest powszechny. Z badań wynika, że zwiększa się on wraz z wydłużaniem się stażu pracy i jest również powiązany z brakiem uprawiania sportu [3, 11, 13]. Natomiast niewiele jest danych epidemiologicznych dotyczących problemów bólowych i zmian degeneracyjnych w kręgosłupie lędźwiowym u fizjoterapeutów, a te, które są, dowodzą, że jest to zjawisko powszechne w tej grupie zawodowej [10].

POLECAMY

Główną przyczyną dolegliwości wśród przedstawicieli tej grupy zawodowej jest przyjmowanie wymuszonej, długotrwałej pozycji, częstego schylania się i podnoszenia znacznych ciężarów. Dodatkowym niekorzystnym czynnikiem wpływającym na powstanie dolegliwości bólowych jest długość pracy, która często nie ogranicza się do jednego etatu. Praca „po pracy” w złych warunkach dodatkowo obciąża układ ruchu, nie pozostawia wystarczająco dużo czasu na regenerację organizmu i nie pozwala na regularną aktywność fizyczną [10]. Częste przyjmowanie biernie wymuszonej pozycji wpływa hamująco na mięśnie, które stabilizują region kręgosłupa lędźwiowego i obręczy biodrowej [9, 12]. Stwarza to sytuację, w której po dłuższym czasie powstaje i utrwala się dysfunkcja funkcjonalna (zdj. 1A–B). Najczęściej pierwotnie ma ona charakter aktywny, dotyczy tylko zmiany napięcia mięśni, ale z czasem przyjmuje charakter pasywny przejawiający się przykurczem mięśni, torebek stawowych i powstawaniem osteofitów.

Zdj. 1A–B. A. Pozycja stojąca przy stole terapeutycznym – zdjęcie poglądowe

 

Zdj. 1B. Pozycja siedząca przy stole terapeutycznym – zdjęcie poglądowe

 

Fizjoterapeuta nie ma możliwości uniknięcia niekorzystnej dla siebie pozycji w trakcie pracy, gdyż znaczna jej część wykonywana jest w pochyleniu, zarówno w pozycji stojącej, jak i siedzącej, w której zakres kątowy tego zgięcia oscyluje w granicach 0–30°. Wszystkie ruchy kręgosłupa lędźwiowego są wielopłaszczyznowe, sprzężone ze sobą i z ruchem miednicy oraz stawów biodrowych. Zatem sposób pochylania się do przodu u każdego będzie inny i zależny od tego, czy:

  • kontroluje wszystkie kierunki ruchu (zgięcie, wyprost, rotacja) w całym kompleksie lędźwiowo-miedniczno-biodrowym, czy dominują mięśnie jednostawowe,
  • ma odpowiednią długość i elastyczność mięśni wielostawowych,
  • kontroluje translacje w poszczególnych stawach tego kompleksu.

Oprócz wyżej wymienionych czynników strategia przyjmowania wymuszonej pozycji zależy także m.in. od typu sylwetki danej osoby, ciężaru, jaki musi utrzymać, czasu trwania danej cz ynności, sprzętu, na którym pracuje, technik, jakich używa w pracy, współpracy pacjenta itd. [9, 10, 12]. Kiedy człowiek jest zmęczony albo nie zwraca uwagi na prawidłowe wzorce, często przyjmuje złą sylwetkę, bo „tak mu wygodniej”, zgodnie z zasadą, że ciało porusza się po linii najmniejszego oporu [16]. To powtarzanie błędów w czasie pracy z czasem staje się zwyczajowym nieprawidłowym wzorcem, a centralny system nerwowy (CSN) wykorzystuje go jako jedyną strategię do utrzymania pozycji.

Relacja pozycji terapeuty z testami funkcjonalnymi

Należy sprawdzić, czy jest się w stanie kontrolować kręgosłup lędźwiowy poprzez wykonanie różnych testów funkcjonalnych sprawdzających kontrolę motoryczną w różnych płaszczyznach ruchu. Najbardziej odpowiednimi testami są:

  • kontrola zgięcia kręgosłupa lędźwiowego w staniu i siedzeniu,
  • zgięcie i wyprost odcinka piersiowego przy zachowaniu pozycji neutralnej kręgosłupa.

W testach na kontrolę motoryczną należy zachować prostą zasadę polegającą na sprawdzeniu, czy jest się w stanie wykonać odpowiednią ilość ruchu w stawach biodrowych i w odcinku piersiowym na stabilnym kręgosłupie lędźwiowym [2, 7]. W tym przypadku wybiera się zgięcie jako płaszczyznę ruchu ze względu na dominującą aktywność ruchową terapeutów właśnie w tej płaszczyźnie.

1. Zgięcie odcinka piersiowego (w pozycji siedzącej) – dysocjacja zgięcia

Pozycja siedząca, kręgosłup lędźwiowy w pozycji neutralnej. Wykonanie zgięcia kręgosłupa piersiowego. Wymagane jest osiągnięcie całkowitego zgięcia w odcinku piersiowym, bez ruchu zgięcia w odcinku lędźwiowym (zdj. 2).

Zdj. 2. Ocena – zgięcie odcinka piersiowego w pozycji siedzącej

 

2. Wyprost odcinka piersiowego (w pozycji siedzącej) – dysocjacja wyprostu

Pozycja siedząca, kręgosłup lędźwiowy w pozycji neutralnej. Wykonanie wyprostu w odcinku piersiowym. Wymagane jest osiągnięcie pełnego wyprostu w odcinku piersiowym, bez ruchu wyprostu w kręgosłupie lędźwiowym (zdj. 3).

Zdj. 3. Ocena – wyprost odcinka piersiowego w pozycji siedzącej

 

3. Zgięcie do przodu w staniu – dysocjacja zgięcia

Pozycja stojąca, kręgosłup i miednica w pozycji neutralnej. Wykonanie ruchu zgięcia poprzez stawy biodrowe. Należy zwróccić uwagę na jakość i zakres ruchu. W prawidłowej sytuacji ruch powinien zostać zainicjowany w stawach biodrowych, a wymagany zakres to 50° zgięcia miednicy, bez ruchu kręgosłupa lędźwiowego (zdj. 4).

Zdj. 4. Ocena – zgięcie do przodu w pozycji stojącej

 

4. Pochylenie do przodu w pozycji siedzącej – dysocjacja zgięcia

Pozycja siedząca, stopy oparte o podłoże, miednica i kręgosłup lędźwiowy w pozycji neutralnej. Wykonanie pochylenia tułowia w przód przez zgięcie stawów biodrowych z utrzymaniem kręgosłupa w pozycji neutralnej. Wymagane jest osiągnięcie 30° wychylenia do przodu, czyli 120° zgięcia w stawach biodrowych (zdj. 5).

Zdj. 5. Ocena – pochylenie w przód w pozycji siedzącej

 

5. Ocena elastyczności mięśni wielostawowych (mięśni kulszowo-goleniowych)

Oceny elastyczności mięśni kulszowo-goleniowych można dokonać samodzielnie lub może zostać wykonana przez drugiego terapeutę, w pozycji leżącej na plecach, jak również w pozycji siedzącej. W pozycji leżącej na plecach kręgosłup i miednica w pozycji neutralnej, kończyna dolna badana zgięta do 90° w stawie biodrowym i kolanowym. Należy wykonać wyprost w stawie kolanowym do momentu odczucia utraty pozycji neutralnej w kręgosłupie lędźwiowym. W przypadku oceny w pozycji siedzącej przyjmuje się pozycję neutralną kręgosłupa lędźwiowego i wykonuje wyprost w stawie kolanowym, analogicznie jak w pozycji leżącej. Należy zwrócić szczególną uwagę na utrzymanie kręgosłupa w pozycji neutralnej, ponieważ minimalna zmiana ustawienia kręgosłupa lędźwiowego i miednicy może dać błędny wynik. Normą do osiągnięcia jest –10° wyprostu w stawie kolanowym, bez utraty pozycji neutralnej (zdj. 6A–B).

Zdj. 6A–B. A. Ocena długości mięśni kulszowo-goleniowych wykonywana samodzielnie w pozycji leżącej

 

Zdj. 6B. Ocena długości mięśni kulszowo-goleniowych w pozycji siedzącej wykonywana przez drugą osobę

Relacja z literaturą naukową

O’Sullivan przeprowadził badania elektromiograficzne (EMG) powierzchowne kluczowych mięśni odpowiedzialnych za kontrolę i utrzymanie postawy w obszarze lędźwiowo-miedniczno-biodrowym w czterech pozycjach:

  • w pozycji wyprostowanej w staniu (zdj. 7),
  • w staniu z lekkim przesunięciem (pozycja neutralna lub tyłopochylenie) miednicy do przodu (sway; zdj. 8),
  • w pozycji siedzącej wyprostowanej (zdj. 9),
  • w pozycji siedzącej zrelaksowanej (slump; zdj. 10).
Zdj. 7. Pozycja wyprostowana w staniu

 

Zdj. 8. Pozycja w staniu z lekkim przesunięciem miednicy do przodu – sway

 

Zdj. 9. Pozycja wyprostowana w siadzie

 

Zdj. 10. Pozycja siedząca zrelaksowana – slump

 

Obserwowano aktywację mięśni: wielodzielnego powierzchownego, skośnych wewnętrznych brzucha, skośnych zewnętrznych brzucha, prostego brzucha i prostowników kręgosłupa części piersiowej. Badanie w pozycji wyprostowanej wykazało, że mięśnie skośne wewnętrzne brzucha kontrolują kręgosłup lędźwiowy przez zwiększenie ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej poprzez przyczep do powięzi piersiowo-lędźwiowej, a prostowniki grzbietu są aktywne w celu utrzymania optymalnej kifozy piersiowej w pozycji neutralnej. Przyjęcie postawy sway z lekkim pochyleniem miednicy do tyłu powoduje obniżenie aktywności mięśni skośnych wewnętrznych, wielodzielnego powierzchownego, i prostowników grzbietu (szczególnie Th), natomiast znacznie wzrasta w tej pozycji aktywność mięśnia prostego brzucha [12]. Analiza tych dwóch pozycji w oparciu o nowoczesny model funkcjonalny mięśni pozwala wywnioskować, że w prostych czynnościach dnia codziennego o niskiej aktywacji mięśni dominującą rolę odgrywają mięśnie jednostawowe (skośny wewnętrzny i zewnętrzny, wielodzielny powierzchowny), kiedy jednak zmienia się pozycję na nieprawidłową (sway), zaczynają dominować mięśnie wielostawowe (np. prosty brzucha). Przyjmowanie takiej pozycji w pracy przez kilka godzin (wysokie ustawienie leżanki, opieranie się udami o jej brzeg prowadzi do lekkiego wyprostu tułowia – sway) może doprowadzić do sytuacji, kiedy mięśnie wielostawowe staną się strukturami dominującymi w sytuacjach o niskim obciążeniu i będą odpowiedzialne za kompensacje w sąsiednich odcinkach. Natomiast nieaktywne mięśnie jednostanowe przestają pełnić funkcję ochronną dla kręgosłupa lędźwiowego. Powyższy przykład prezentuje jedną z licznych pozycji, jakie zostały omówione w literaturze akademickiej dotyczącej badań na temat wpływu przymusowych pozycji na zmianę tonusu mięśni [4, 8, 12, 14–16]. Analiza tej literatury pozwala z całą pewnością stwierdzić, że przyjęcie nieprawidłowej wymuszonej pozycji prowadzi do zmian w napięciu mięśni, a tym samym do błędnych wzorców ruchowych.

Innym testem, który ma bardzo ugruntowaną podstawę naukową, jest test pochylenia do przodu w staniu. Jego autorką jest Shirley Sahrmann, która spostrzegła u swoich pacjentów, że niezależnie od dolegliwości bólowych w zgięciu czy też w wyproście prezentowali różne deficyty ruchowe. Porównała ten wzorzec ruchowy ze wzorcem przyjętym przez populację, która nie miała żadnych dolegliwości bólowych, i zaobserwowała, że osoby wolne od dysfunkcji ruchu w odcinku lędźwiowym mają znacznie większy zakres ruchu w stawach biodrowych. Pacjenci z dolegliwościami w odcinku lędźwiowym mają znacznie większy zakres ruchu tego odcinka ciała, natomiast brakuje im odpowiedniej ruchomości w stawach biodrowych. Zbyt duże zgięcie sprawia, że krążki są bardziej podatne na uszkodzenia. Poza tym w pierwszej fazie pochylenia do przodu u takich osób ruch ten inicjowany jest nadmiernym zgięciem w odcinku lędźwiowym. Oczywiście ruch zgięcia odcinka lędźwiowego jest ruchem sprzężonym z miednicą i stawami biodrowymi, ale, jak wiadomo, powinien on być do ok. 30° pochylenia do przodu zdominowany przez ruch w stawach biodrowych. W takiej sytuacji ruch zgięcia odcinka lędźwiowego jest podporządkowany miednicy i ruchowi w stawach biodrowych, a nie na odwrót [14–16].

Kolejnym testem w zaproponowanym badaniu jest test pochylenia do przodu w stawach biodrowych w siadzie. Jego autorką jest C. Hamilton, która zaproponowała ten test osobom mającym dolegliwości odcinka lędźwiowego w siadzie podczas utrzymywania statycznej pozycji oraz wychylania się do przodu czy inicjacji przejścia do stania. Hamilton w badaniu grup kontrolnych zaobserwowała, że pacjenci z dolegliwościami bardzo szybko tracą pozycję neutralną na rzecz nadmiernego tyopochylenia miednicy. Natomiast jedną z najczęstszych pozycji przeciwbólowych, jakie przybierają, jest „blokowanie” nadmiernie zgiętego odcinka lędźwiowego w nadmiernym przodopochyleniu miednicy. Dzięki takiej kompensacji chwilowo eliminują symptomy z odcinka lędźwiowego. W populacji osób bez dolegliwości bólowych wzorzec pochylenia do przodu był prawidłowy i w zakresie 0–30° inicjowany w stawach biodrowych [8].

Propozycja usprawniania

Odtworzenie prawidłowej kontroli nerwowo-mięśniowej będzie ściśle skorelowane z wynikami testów [4]. Wszystkie zaproponowane ćwiczenia terapeuta będzie mógł wykonywać nawet w przerwie między kolejnymi przyjęciami pacjentów. W miarę poprawy (tzn. zmniejszenia dolegliwości bólowych, lepszej kontroli odcinka lędźwiowego) zaleca się progresję ćwiczeń przez zmianę pozycji czy też wprowadzenie niestabilnego podłoża itp. Przed przystąpieniem do właściwych ćwiczeń należy nauczyć się utrzymywać odcinek lędźwiowy kręgosłupa w pozycji neutralnej, w zakresie której za kontrolę odpowiedzialne są głównie mięśnie głębokie. W celu ułatwienia kontroli kręgosłupa lędźwiowego można zastosować sztywny taping wzdłuż prostownika grzbietu w pozycji skorygowanej (pozycji neutralnej). Tape pełnił będzie funkcję feedbacku, należy jednak pamiętać o tym, aby nie „wisieć na plastrze”, lecz świadomie kontrolować pozycję odcinka lędźwiowego kręgosłupa [2] (zdj. 11A–B).

Zdj. 11A–B. A. Nauka ustawienia kręgosłupa lędźwiowego w pozycji neutralnej

 

Zdj. 11B. Taping sztywny w celu ułatwienia kontroli zgięcia kręgosłupa lędźwiowego

 

Ćwiczenie 1. Pochylenie do przodu w pozycji siedzącej – dysocjacja zgięcia

Pozycja siedząca, stopy oparte o podłoże (dla lepszej kontroli), ustawienie w pozycji neutralnej kręgosłupa lędźwiowego i miednicy. Pochylenie tułowia w przód w zakresie 30° przez zgięcie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy