Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

24 lipca 2018

NR 73 (Czerwiec 2016)

Profilaktyka i postępowanie przeciwobrzękowe

0 440

Mechaniczne naruszenie regionalnych węzłów chłonnych po chirurgicznym leczeniu raka piersi, skóry, macicy, jajników, prostaty, ślinianek i wielu innych nowotworów złośliwych może spowodować trudności z prawidłowym odpływem chłonki, czego objawem jest obrzęk limfatyczny (ang. lymphedema – LE).

Jest to choroba przewlekła, która charakteryzuje się nadmiernym nagromadzeniem płynu wraz z cząsteczkami białka w przestrzeni pozakomórkowej, prowadzące do wzrostu tkanki tłuszczowej i włóknienia tkanki łącznej1 2. Rozwój LE występuje, kiedy obciążenie przekracza zdolności transportowe układu chłonnego. 

Klasyfikacja LE ze względu na przyczynę obejmuje obrzęki pierwotne i wtórne. Pierwotne zaburzenie funkcji układu limfatycznego rozwija się w wyniku patologicznej etiologii wrodzonej i/lub dziedzicznej. Bardziej powszechna postać wtórna jest spowodowana mechaniczną niewydolnością systemu limfatycznego, najczęściej na skutek interwencji chirurgicznej, chemioterapii, napromieniania (włókninie naczyń), urazu, zakażeń, blokad naczyń przez komórki nowotworowe, przewlekłej niewydolności żylnej, otyłości lub bezruchu3 4 5. Obrzęk limfatyczny związany z leczeniem raka piersi (ang. breast cancer related lymphedema – BCRL) stanowi częste powikłanie u kobiet poddanych zabiegom radykalnym. W ostatnich latach techniki te zostały zastąpione oszczędzającymi, a w odniesieniu do rutynowej limfadenektomii wprowadzono biopsję węzła wartowniczego (ang. sentinel lymph node biosy – SLNB). Metoda ta nie przynosi już znamiennego ryzyka pojawienia się LE, gdyż rozpoznawany jest jedynie u 3–7% pacjentek6 7 8. Ryzyko występowania obrzęku limfatycznego ramienia zwiększa się w okresie 2 lat po postawieniu diagnozy lub chirurgii raka piersi. Jego ogólna częstość występowania waha się w granicach 8–56%, w zależności od zakresu chirurgii dołu pachowego i zastosowania leczenia uzupełniającego – radioterapii9. Obrzęk limfatyczny manifestuje się takimi symptomami, jak: wzrost objętości kończyny, dolegliwości bólowe (ból rozpierający, piekący, uczucie ciężkości), upośledzenie funkcji ruchowej stawów kończyny10. Z pewnością jego istota nie ogranicza się wyłącznie do nieestetycznego wyglądu kończyny, ale ma ścisły związek z ubytkami jej funkcji, co przyczynia się do obniżenia jakości życia chorych. 

W odniesieniu do leczenia nowotworów narządów miednicy mniejszej, w tym układu moczowo-płciowego u mężczyzn i kobiet, nadal rutynowym postępowaniem jest limfadenektomia węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Usunięcie węzłów chłonnych w tym obszarze jest ważnym elementem chirurgicznej oceny zaawansowania raka, ale ma też znaczenie diagnostyczno-rokownicze oraz terapeutyczne. Wskaźniki zwiększonych pięcioletnich przeżyć obserwuje się u chorych poddanych tej metodzie leczenia z powodu nowotworów jajnika, endometrium czy pęcherza moczowego11 12.

Częstość występowania LE kończyn dolnych w niniejszej grupie pacjentów znacznie spadła po wprowadzeniu limfadenektomii laparoskopowej13

Po operacjach i leczeniu uzupełniającym nowotworów zlokalizowanych w rejonie głowy i szyi dochodzi do skutków ubocznych objawiających się obrzękami okolic podżuchwowej i twarzy oraz ograniczeniem funkcjonalnym stawów odcinka szyjnego kręgosłupa i obręczy barkowej, a także restrykcjami tkanek miękkich w rejonie pola operacyjnego14 15

W profilaktyce LE ważne jest wczesne usprawnianie. Polega ono na wprowadzeniu strategii edukacyjnej opartej na przekazaniu podstawowych informacji na temat zagrożeń i w konsekwencji usunięcia regionalnych węzłów chłonnych, a także instrukcji ćwiczeń ruchowych stosowanych w warunkach szpitalnych. Usprawnianie w tym okresie powinno obejmować kinezyterapię klatki piersiowej, ćwiczenia czynne i samowspomagane kończyn (w pozycjach drenażowych) pobudzające trofikę oraz ćwiczenia samoobsługi16. Właściwe postępowanie w profilaktyce LE sprowadza się do ochrony kończyny przed szkodliwymi czynnikami (skaleczenia, urazy, ukąszenia, iniekcje, pomiar ciśnienia krwi, ciasna biżuteria i bielizna/odzież) i przeciążeniami (długotrwała praca manualna, praca biurowa, dźwiganie, ciężka praca fizyczna) oraz bodźcami termicznymi (ciepło, zimno, opalanie się). Odpowiednia pielęgnacja skóry i paznokci zabezpiecza przed wystąpieniem stanów zapalnych i grzybicy (unikanie skaleczeń w czasie depilacji mechanicznej, pedicure i manicure, mycie i nawilżanie skóry). Istotną rolę w profilaktyce przeciwobrzękowej odgrywa automasaż. Jest to masaż kończyny i tułowia wykonywany samodzielnie przez pacjenta. Wykorzystuje się w nim elementy technik drenażu limfatycznego. Należy go przeprowadzać 1–2 razy dziennie, rano i wieczorem przez ok. 10 minut w połączeniu z gimnastyką, a niezbędnymi pomocami są specjalny klin przeciwobrzękowy oraz oliwka lub zasypka. Regularna aktywność fizyczna, utrzymanie prawidłowej masy ciała również są integralną częścią zapobiegania wystąpienia niewydolności limfatycznej17 18 19 20.

Na prawidłowy przepływ chłonny wywierają wpływ takie czynniki, jak: skurcz mięśniówki naczyń limfatycznych (rytmiczne skurcze limfangionów 4–6 razy na 1 min), sprawny system zastawek w kolektorach, aktywność mięśni szkieletowych (pompa mięśniowa), ruchy oddechowe klatki piersiowej (działanie ssące na naczynia chłonne i żylne i działanie tłoczni brzusznej), tętnienie naczyń tętniczych oraz czynność przepony21. Elementy te powinny być wykorzystane i wprowadzone w opisany wyżej system prewencji chorych zagrożonych obrzękiem limfatycznym, najczęściej po doszczętnym usunięciu węzłów chłonnych i radioterapii. 


Zasady automasażu

  • Celem automasażu jest usprawnianie odpływuchłonki i zapobieganie tworzeniu się obrzęków limfatycznych.
  • Wszystkie ruchy wykonuje się w kierunku dośrodkowym, każdą technikę kończąc na tułowiu.
  • Masaż nie powinien przynosić bólu. Należy wykonywać go w sposób delikatny, powolny i powierzchowny, bez gwałtownych i mocnych bodźców.
  • Kończynę należy ułożyć na klinie oraz wykonać kilka krótkich ćwiczeń w obrębie stawów oraz 1–2 ćwiczenia oddechowe.
  • Każdy chwyt masażu powinien być powtórzony 5–6 razy.
  • Przy wykonywaniu masażu należy omijać okolicę blizny i miejsc napromienianych.

Poprawne przeprowadzanie technik i zachowanie odpowiedniej kolejności ruchów są niezbędnymi warunkami efektywnego automasażu22.

Gimnastyka udrażniająca – zasady

Gimnastyka udrażniająca ma na celu zwiększenie możliwości odpływu chłonki poprzez pracę „pompy mięśniowej”. Praca ta stosowana jest zarówno w profilaktyce LE, jak i w leczeniu już występującego powikłania. Gimnastyka udrażniająca wykonywana z jednoczesnym uciskiem bandaży kompresyjnych lub rękawów, w trakcie trwania kompleksowej terapii udrażniającej, (w leczeniu, a nie zapobieganiu LE), istotnie wpływa na redukcję obrzęku chłonnego23. Dopasowanie i zaopatrzenie w leczniczą odzież kompresyjną następuje po zakończeniu fazy udrażniania (stabilizacja LE), o czym decyduje fizjoterapeuta, a nie pacjent. 

  • Ćwiczenia wykonywane są w bandażach kompresyjnych/rękawach lub bez nich. 
  • Wykonywanie ruchów odbywa się w sposób symetryczny (zdrową i chorą kończyną).
  • Zachowanie wysokiej pozycji ułożeniowej (klin).
  • Ruchy powinny być aktywne, ale nie gwałtowne i nie powinny powodować bólu.
  • Wykorzystywać pomoce do ćwiczeń: gąbka, piłeczka, ręcznik/kijek.
  • Dawkowanie: 3 razy dziennie po 15–20 minut, liczba powtórzeń każdego ćwiczenia: 6–10.
  • Należy stopniowo zwiększać czas trwania i intensywność aktywności ruchowej i stosować przerwy w celu odpoczynku, szczególnie w już rozwiniętym LE.
  • Do zalecanych sportów i form rekreacji zalicza się wysiłek o charakterze aerobowym: spacery, jazda na rowerze, pływanie, jogging, nordic walking – 3–5 razy w tygodniu w umiarkowanym tempie.
  • Trening siłowy chorej kończyny powinien być wykonywany tylko wtedy, gdy obrzęk limfatyczny jest stabilny i w ciągu ostatnich trzech miesięcy nie wymagał leczenia24 25.

Automasaż kończyny górnej

Przyjąć wygodną pozycję ułożeniową z kończyną na klinie.

Rozpocząć od pobudzenia ruchem okrężnym (tzw. koła w miejscu) „terminusów” w dole nadobojczykowym (kąty żylne) oraz węzłów chłonnych nadobojczykowych obustronnie, a następnie węzłów chłonnych pachowych po stronie nieoperowanej. Kolejno masuje się węzły chłonne okolicy pachwiny po stronie operowanej piersi: 

  • głaskanie przodu klatki piersiowej (nad blizną) od okolicy operowanej do zdrowych węzłów pachowych. W przypadku napromieniania tego rejonu – omija się go i głaskanie wykonuje w kierunku łopatki;
  • głaskanie boku klatki piersiowej od okolicy operowanej (pod blizną) do węzłów chłonnych pachwinowych po stronie operowanej. 

Głaskanie barku i tułowia – ruch rozpocząć:

  • od 3/4 długości ramienia (a nie od dłoni!), prowadząc go od strony wewnętrznej ramienia, przez klatkę piersiową nad blizną do przeciwnego barku,
  • od strony zewnętrznej ramienia, przez bark do łopatki,
  • od spodu ramienia, przez dół pachowy i bok klatki piersiowej do pachwiny.

Głaskanie przedramienia po stronie zewnętrznej i wewnętrznej od stawu promieniowo-nadgarstkowego do łokciowego. 

Głaskanie ręki po stronie grzbietowej i dłoniowej: 

  • prostymi palcami wszystkie palce równocześnie,
  • każdy palec z osobna,
  • kostkami zgiętych palców po śródręczu. 

Głaskanie całej kończyny i tułowia, rękę prowadząc w trzech kierunkach: 

  • przez klatkę piersiową do przeciwnego barku,
  • przez bark do łopatki,
  • przez dół pachowy do pachwiny.

Wyciskanie ruchem obrączkowym od nadgarstka do barku, kończąc głaskaniem na tułowiu w trzech wymienionych wyżej kierunkach. 

Ugniatanie ruchem pulsującym od nadgarstka do barku, kończąc głaskaniem na tułowiu w trzech wymienionych wyżej kierunkach. 

Rozcieranie ruchem okrężnym – przesuwanie i odprężanie od palców do barku, kończąc głaskaniem na tułowiu w trzech wymienionych wyżej kierunkach. 

Oklepywanie ruchem miotełkowym – wykonuje się tylko od spodu kończyny górnej, od nadgarstka do ramienia z pominięciem dołu pachowego. 

Głaskanie całej kończyny jak w punkcie 5. 

Wstrząsanie całej kończyny górnej26 27.

Gimnastyka udrażniająca kończyny górnej

  1. Pozycja wyjściowa: siedząca, kończyny górne (kkg) wzdłuż tułowia. Ruch: naprzemienne wysuwanie i cofanie barków.
  2. Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ruch: naprzemienne unoszenie i opuszczanie barków.
  3. Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ruch: krążenie barków w przód, po przerwie krążenie barków w tył.
  4. Pozycja wyjściowa: siedząca, kończyna oparta w wygodnej pozycji ułożeniowej na klinie. Ruch: zginanie i prostowanie stawu łokciowego.
  5. Pozycja wyjściowa: jak wyżej, w dłoni umieścić gąbkę (piłeczkę). Ruch: ściskanie i rozluźnianie dłoni w rytmie tętna.
  6. Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ruch: szerokie rozstawienie palców dłoni, a następnie ich łączenie.
  7. Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ruch: ruchy rozstawne i przeciwstawne palców, kciuk dotyka kolejno opuszków kolejnych palców dłoni.
  8. Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ruch: ruchy palców jak przy pisaniu na klawiaturze.
  9. Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ruch: okrężne, obszerne ruchy nadgarstka w prawo, a następnie w lewo. W przerwie ruch wstrząsania wzniesionej kończyny.
  10. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, plecy wyprostowane, ręce oparte na kolanach trzymają ręcznik/kijek. Ruch: unoszenie wyprostowanych kkg przodem w górę, zatrzymanie przez 3–4 s – powrót do pozycji wyjściowej (rys. 1).
  11. Pozycja wyjściowa: jak wyżej, plecy wyprostowane, ręce na kolanach, w prawej dłoni piłeczka. Ruch: równoczesny wznos kończyn bokiem w górę (ruch odwodzenia) zatrzymanie wyprostowanych rąk nad głową i przekazanie piłeczki do lewej dłoni, powrót bokiem w dół do pozycji wyjściowej (rys. 3).
  12. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, plecy wyprostowane, dłonie splecione palcami, ułożone na głowie. Ruc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy