Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 czerwca 2020

NR 117 (Czerwiec 2020)

Profilaktyka upadków osób starszych

87

Zapobieganie upadkom u ludzi starszych stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny i fizjoterapii. Upadki są jedną z głównych przyczyn obniżenia jakości życia  i mogą prowadzić do inwalidztwa, a nawet śmierci osób w podeszłym wieku. Należy podkreślić, że upadki są przyczyną aż 90–100% złamań kończyn [1].

Szacuje się, że corocznie w Polsce upada co czwarta osoba, a średnio 10% wszystkich upadków jest powodem hospitalizacji. Ze statystyk wynika, że 70% hospitalizowanych stanowią kobiety po 65. roku życia. Rokowania po upadkach osób starszych nie są dobre. Statystyki podają, że upadki są przyczyną zgonu 5–20% osób starszych na skutek powikłań, natomiast znaczna część seniorów nie powraca do pełnej sprawności fizycznej [2]. Następstwa upadków w postaci urazów, a w efekcie niepełnosprawności, chorobowości i śmiertelności uzasadniają zaliczenie ich do wielkich problemów geriatrycznych [3].Przyczyny upadków wynikają z nakładających się na siebie wielu czynników ryzyka [4]. Według WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age upadki są uznawane za wynik wzajemnie oddziałujących na siebie czynników biologicznych, behawioralnych, środowiskowych i socjoekonomicznych (tabela 1) [5, 6, 7]. Powtarzające się upadki niekiedy wiążą się ze stanami lękowymi spowodowanymi obawą przed kolejnym upadkiem (zespół poupadkowy, post fall syndrome). Wspomniany lękowy zespół poupadkowy występuje u blisko 20–25% osób starszych. Zespół poupadkowy występuje zarówno u osób, które doznały upadku, jak i u tych, które były świadkiem czyjegoś upadku bądź obserwowały skutki powstałe w wyniku upadku – lęk przed upadkiem wzmaga się w sytuacjach, gdy osoby z bliskiego otoczenia w wyniku upadku zostały hospitalizowane lub trwałe uszkodzenia w konsekwencji upadku doprowadziły do umieszczenia ich w placówce opiekuńczej [8, 9, 10]. U osób z zespołem poupadkowym obserwuje się zaniechanie wychodzenia z domu w przekonaniu, że upadek w domu nie będzie się wiązał z poważnymi następstwami. Inne konsekwencje wystąpienia zespołu poupadkowego to ograniczenie aktywności, pogorszenie jakości chodu, funkcji domowych i społecznych, uzależnienie od osób trzecich. Ciężkim objawem jest trwałe położenie się do łóżka i obawa, że wstanie będzie się nieuchronnie wiązało z upadkiem [11, 12]. Do wystąpienia zespołu poupadkowego predysponują płeć (kobiety) oraz czynniki zmienne, takie jak siedzący tryb życia, zaburzenia chodu i widzenia, postrzeganie się jako osoby chorej i słabej [2]. 

POLECAMY

|Profilaktyka przeciwupadkowa


Prewencja upadków u ludzi w podeszłym wieku stanowi niemałe wyzwanie dla współczesnej fizjoterapii. Wymaga wielopłaszczyznowych, czasochłonnych i kosztownych interwencji [5]. Wielu specjalistów z różnych dziedzin medycyny i dziedzin pozamedycznych podjęło się wyzwania opracowania planu zapobiegającego upadkom. Na podstawie raportów naukowych sporządzonych w ostatnich latach opracowano Check List, która znalazła zastosowanie w opiece zdrowotnej i pracy z osobami w podeszłym wieku [6]. Inna grupa specjalistów, również na podstawie opracowanych wyników badań przeprowadzonych dla European Network for Safety Among Eldery (EUNESE), wskazuje sześć skutecznych interwencji mających na celu prewencję upadków [13, 14]: 

Bezpieczne otoczenie


Dostosowanie bezpiecznego otoczenia obejmuje modyfikacje środowiskowe w mieszkaniu i w strefie poza mieszkaniem osoby starszej. Spośród najistotniejszych czynności należy wymienić:

  • usunięcie dywanów i dywaników oraz innych zbędnych przedmiotów na trasie poruszania się,
  • uzupełnienie oświetlenia głównego o oświetlenie miejsc zacienionych (upośledzona zdolność adaptacji do kontrastującego oświetlenia) oraz wyposażenie mieszkania w nocne oświetlenie ułatwiające dotarcie do toalety,
  • zlikwidowanie progów pomiędzy pomieszczeniami,
  • montowanie instalacji w listwach przypodłogowych, pod podłogą bądź wzdłuż ścian, 
  • noszenie odpowiedniego obuwia (buty wyposażone w zapiętek, rzepy, szeroki i głęboki nosek, właściwy rozmiar, odpowiednio cienka podeszwa z bieżnikiem obuwia, niski, szeroki obcas),
  • zakaz umieszczania reklam na chodnikach na wysokości głowy przechodniów, gdyż zwiększa to ryzyko upadku,
  • instruktaż używania urządzeń i pomocy stosowanych przy przemieszczaniu się, 
  • noszenie okularów z filtrami w celu poprawy kontrastu widzenia i uniknięcia olśnienia,
  • dostosowanie środków komunikacji miejskiej (np. niskopodłogowe środki transportu),
  • wsparcie środowiskowe dla pacjentów pozostających w środowisku domowym w wykonywaniu czynności dnia codziennego,
  • pomoc w adaptacji pomieszczeń w mieszkaniu seniora, 
  • udostępnienie i edukacja używania technologii mających zastosowanie w sytuacji nagłego pogorszenia stanu zdrowia lub upadku w celu wezwania pomocy (np. urządzeń telemedycznych) [14].
Czynniki ryzyka upadków
Biologiczne wiek, płeć, rasa, niska masa ciała, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia równowagi i chodu, zaburzenia widzenia i pamięci, stany zapalne stawów, zażywanie niektórych leków, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi, schorzenia neurologiczne, choroby sercowo-naczyniowe, choroby narządu ruchu, choroby metaboliczne, choroby żołądkowo-jelitowe, choroby układu moczowo-płciowego oraz psychiczne, lękowy zespół poupadkowy
Behawioralne – podejmowanie działań i codziennych wyborów nadużywanie alkoholu, brak aktywności fizycznej lub niewielka aktywność obniżające sprawność, pośpiech, wysoka aktywność fizyczna generująca sytuacje ryzykowne, polifarmakoterapia
Środowiskowe – zagospodarowanie przestrzeni prywatnej i publicznej śliskie podłogi, brak mat antypoślizgowych, nieprzymocowane do podłoża chodniki i dywany, wysokie stopnie, brak uchwytów i poręczy, niedostosowana wysokość mebli i urządzeń sanitarnych, nieodpowiednie obuwie, 
słabe oświetlenie
Socjoekonomiczne  brak wsparcia społecznego, niski dochód, złe warunki bytowe, ograniczony dostęp do usług zdrowotnych 
i socjalnych

Ćwiczenia fizyczne


Aktywność fizyczna stanowi najskuteczniejszą metodę profilaktyki upadków [15]. Wyniki badań wskazują, że wielkość stosowanych w ćwiczeniach obciążeń ma istotne znaczenie dla stymulacji kości. Inne badania donoszą o pozytywnym wpływie aktywności fizycznej na zachowanie ogólnej sprawności, utrzymanie właściwej siły mięśniowej, utrzymywanie równowagi oraz zmniejszenie zaburzeń związanych z przemieszczaniem się [16].  Rekomendowanymi formami aktywności fizycznej dla osób starszych, wpływającymi korzystnie na minimalizowanie ryzyka upadków, są ćwiczenia siłowe, ćwiczenia wpływające na poprawę równowagi i koordynacji, ćwiczenia poprawiające kondycję i elastyczność. Ukierunkowana aktywność fizyczna powinna stanowić formę treningu profilaktyczno-leczniczego, a proponowane ćwiczenia powinny być dostosowane indywidualnie i mieć interdyscyplinarny charakter. Na uwagę zasługuje możliwość wykorzystania nowoczesnych technologii stosowanych w profilaktyce przeciwupadkowej. 

Rozwój siły mięśniowej


Literatura podaje, że istotnymi czynnikami mającymi wpływ na wzrost ryzyka upadków są zaburzenie równowagi oraz osłabienie siły mięśni kończyn dolnych, dlatego ćwiczenia poprawiające równowagę oraz wzmacniające siłę mięśniową stanowią podstawowy element profilaktyki upadków [17, 18]. National Institute for Clinical Excellence (NICE) podaje, że spośród wszystkich zastosowanych metod rehabilitacji najskuteczniejszy okazał się trening siły i równowagi, co potwierdzono w 22 badaniach przeprowadzonych do 2002 r. Zgodnie z danymi opublikowanymi przez NICE redukcja upadków u osób, u których wdrożono prewencję, sięga 27–40% [19]. Trening siłowy u osób w podeszłym wieku korzystnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy, aktywność układu nerwowo-mięśniowego, poprawia siłę i moc mięśniową oraz sprzyja przyrostowi masy mięśniowej, przeciwdziała osteoporozie i sarkopenii [17]. Podczas treningu siłowego należy skupić się na mięśniach tułowia i kończyn dolnych. Dozwolone jest stosowanie ćwiczeń z obciążeniem zewnętrznym (gumy Thera-Band, hantle, lekkie sztangi, ćwiczenia na przyrządach, opór partnera) oraz z obciążeniem własnego ciała. Podkreśla się, że intensywność oraz obciążenie w treningu siłowym osób starszych należy dobierać indywidualnie. Do przykładowych ćwiczeń o charakterze siłowym należą pompki przy ścianie, przysiady (do pozycji siadania na krześle), wchodzenie na stopień, wspięcie na palce, spinanie miednicy w pozycji leżącej [16]. Thiamwong i wsp. [20] podają, że 30-minutowy program ćwiczeń polegający na wzmacnianiu mięśni kończyn dolnych, marszu, przechodzeniu przez przeszkodę, wstawaniu z krzesła bez pomocy rąk oraz ćwiczeniach z zachowaniem faz chodu po linii prostej zmniejsza liczbę upadków o 40% w ciągu roku [17]. 

Rozwój równowagi i koordynacji


Potrzebę wdrożenia ćwiczeń kształtujących równowagę i ćwiczeń siłowych w profilaktyce upadków osób starszych podkreśla wiele towarzystw i organizacji, takich jak Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA), Amerykańskie Kolegium Medycyny Sportu (ACSM), Amerykańskie (AGS) czy Brytyjskie Towarzystwo Geriatryczne (BGS) [21, 22]. Ćwiczenia ukierunkowane na poprawę koordynacji i równowagi mają dwojaki charakter – profilaktyczny i terapeutyczny. Prowadząc trening kształtujący równowagę, należy zwrócić uwagę na płynność ruchów, swobodę ich wykonania, zachowanie prawidłowej postawy ciała. Ćwiczenia dla osób starszych powinny być prowadzone w bezpiecznych warunkach. Należy je wykonywać na podłodze lub w pozycji siedzącej. Należy unikać ćwiczeń na platformach do ćwiczeń równoważnych czy na ławeczkach. Aby uzyskać niestabilne podłoże, można zastosować gruby materac. Ciekawą dla seniora formą ćwiczeń równoważnych jest prowadzenie ich na świeżym powietrzu, w zróżnicowanym terenie. Skuteczne są także ćwiczenia w wodzie. Przykładem ćwiczeń kształtujących równowagę może być omijanie naturalnych przeszkód, wchodzenie na stopnie, chodzenie z woreczkiem na głowie, stanie na jednej nodze przy krześle, stanie na jednej nodze bez pomocy, chodzenie po linii, naprzemienny wznos ramion i nóg w klęku podpartym [16].

Tai-chi


Tai-chi stanowi połączenie ćwiczeń równoważnych oraz ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni kończyn dolnych. Styl ten składa się z powolnych ruchów kładących nacisk na kontrolę postawy w połączeniu z głębokim oddychaniem, dlatego też stanowi skuteczny trening równowagi. W ćwiczeniach stosowane są niskie pozycje półprzysiadu i ruchy z komponentą rotacji tułowia i obrotów [17, 22, 23]. Dla osób starszych często stosowane są ćwiczenia w niskich pozycjach, jak siad na krześle, dzięki czemu mogą ćwiczyć nawet osoby, które nie są w stanie utrzymać pozycji stojącej przez czas treningu [24]. Tai-chi wpływa na komponenty układu kontroli postawy takie jak wychylenie punktu ciężkości ciała [25], punkty podparcia stopy [26], odpowiedź mięśniowa oraz zjawisko kokontrakcji [27]. Tai-chi jest szeroko opisane w badaniach naukowych oceniających skuteczność tej metody w profilaktyce upadków [22]. Saganowski [14] podaje, że u osób uczęszczających na ćwiczenia tai-chi zaobserwowano poprawę w zakresie poczucia równowagi, lęk przed upadkiem uległ zmniejszeniu, obniżyło się ciśnienie krwi, a ryzyko upadków zmniejszyło się o 47,5%. Inne dane podaje Vallabhajosula i wsp. [28]. Na podstawie dokonanego przez autorów systematycznego przeglądu literatury stwierdzono, że tai-chi pozwala zmniejszyć ryzyko upadku o 12–30% w porównaniu z grupami, które nie uczęszczały na ćwiczenia tai-chi. Robertson i wsp. [29] twierdzą, że po zaprzestaniu ćwiczeń poprawa poziomu równowagi utrzymuje się do pół roku. Zhou i wsp. [30] donoszą, że tai-chi korzystnie wpływa na zmniejszanie się u starszych osób lęku przed ponownym upadkiem (występowanie zespołu poupadkowego), który stanowi ważny czynnik ryzyka. Ćwiczenia z elementami tai-chi powinny angażować zmysł równowagi poprzez zmniejszanie pola podparcia, przenoszenie środka ciężkości oraz zmniejszanie udziału kończyn górnych w utrzymywaniu stabilizacji. Ćwiczenia powinny być podejmowane przynajmniej przez dwie godziny tygodniowo. 

Rozwój wytrzymałości


Trening wytrzymałościowy stanowi naturalną formę ruchu, możliwą do podejmowania przez osoby w zróżnicowanym wieku i o różnym poziomie sprawności. Zapobiega spadkowi wydolności sercowo-oddechowej. Najkorzystniejsze dla zdrowia są wysiłki submaksymalne, stosowane dwa razy w tygodniu przez minimum 20 min [16]. Rekomendowaną formą treningu o charakterze wytrzymałościowym są intensywne marsze lub nordic walking ze zmiennym tempem, chodzenie na bieżni, wchodzenie po schodach, jazda na rowerze stacjonarnym. Nordic walking stanowi dobrą formę aktywności dla osób w podeszłym wieku, ponieważ wymusza pracę górnej i dolnej części ciała, angażując ok. 90% mięśni całego ciała. Dzięki zastosowaniu kijów odciąża się kończyny dolne i zwiększa wielokąt podparcia kija w przypadku utraty równowagi [17].

Stretching


Reddy i wsp. [31] na podstawie przeprowadzonych przez siebie badań wnioskują, że ćwiczenia rozciągające kończyn dolnych mają korzystny wpływ na poprawę równowagi pacjentów geriatrycznych i zmniejszają liczbę upadków. Dzięki ćwiczeniom rozciągającym następuje szereg korzystnych zmian – poprawie ulega propriocepcja, elastyczność i zakres ruchomości. W efekcie można zaobserwować poprawę w zakresie jakości chodu i poprawę zdolności do reakcji podczas próby utrzymania właściwej równowagi. Wpływ treningu o charakterze rozciągającym na poprawę równowagi tłumaczy się korzystnymi zmianami, jakie zachodzą w propriocepcji, jak również poprawą elastyczności i zakresu ruchomości. Przedkłada się to bezpośrednio na poprawę chodu i prawidłową szybkość reakcji podczas próby utrzymania prawidłowej równowagi [17]. Zgodnie z przeprowadzonymi badaniami [31] podczas rozciągania statycznego najskuteczniejszy jest stretching trwający ok. 30 s. 

Nauka upadania i wstawania


Nauka upadania i wstawania jest wartościowym elementem programu rehabilitacji przeciwupadkowej. Pozwala pacjentowi pozbyć się lęku i dodaje pewności. Najbezpieczniejszym sposobem upadania jest upadanie na pośladki. Należy unikać uderzeń o twarde powierzchnie bezpośrednio okolicą biodra oraz upadków na ręce, które mogą prowadzić do złamań nadgarstka czy przedramienia. Podczas nauki bezpiecznego upadania wskazuje się nieprawidłowe pozycje i ruchy, które są bezwzględnie przeciwwskazane. U osób starszych efekty uzyskuje się po kilku miesiącach. U osób, u których przerwano naukę upadania, dochodzi do stopniowego zaniku uzyskanego efektu [1]. Nauka wstawania po upadkach daje osobie starszej poczucie, że w razie utraty równowagi i upadku będzie w stanie samodzielnie wstać z podłogi. Borowicz [32] opisuje dwie metody nauki wstawania:

  • metodę konwencjonalną, w której rozpoczyna się ćwiczenia w pozycjach niższych, stopniowo przechodząc do pozycji wyższych,
  • metodę ruchów wstecznych, w której rozpoczyna się ćwiczenia w pozycjach wyższych, stopniowo przechodząc do niższych. 

W każdej z metod można wykonywać ćwiczenia równoważne i wzmacniające [32].


Wielokierunkowe programy zapobiegania upadkom z zastosowaniem różnych podejść, m.in. klinicznego, edukacyjnego czy związanego z otoczeniem


EUNESE rekomenduje edukację seniorów, opiekunów osób starszych oraz pracowników ochrony zdrowia na temat problematyki upadków, znajomości czynników ryzyka i ich eliminacji oraz promocji aktywności fizycznej pielęgnującej sprawność. Wśród osób należących do grup wysokiego ryzyka upadków EUNESE zaleca wdrożenie działań ograniczających prawdopodobieństwo wystąpienia upadków i urazów. Do tych interwencji należą: rehabilitacja, poprawa sprawności funkcjonalnej i bezpieczeństwa środowiskowego, utrzymanie optymalnego stanu zdrowia i farmakoterapii [14]. Uczestnictwo w programie daje możliwość zdobycia wiedzy i umiejętności redukujących niebezpieczeństwo upadku. W krajach Unii Europejskiej opracowano programy aktywności fizycznej skierowane do osób po 60. roku życia: Erlangen Fitness Intervention (Niemcy), Senior Fitness and Prevention (SEFIP) (Niemcy), Falls Management Exercise (Anglia) i Music-Based Multitask Program (Genewa) [15]. 

Profilaktyka i leczenie osteoporozy


Interwencja ta wskazuje na odpowiednio dobraną dietę, bogatą w wapń i witaminę D w celu zmniejszenia ryzyka złamań kości. Istotną rolę przypisuje się ekspozycji na światło słoneczne oraz ruch [33].

Kontrola przyjmowanych leków oraz stosowanie się do zaleceń lekarza


Analiza przyjmowanych leków ma na celu przeciwdziałanie skutkom ubocznym farmakoterapii (senności, zawrotom głowy), które zwiększają ryzyko upadków. W przypadku polifarmakoterapii niektóre leki mogą wchodzić ze sobą w reakcje, dlatego ważne jest, aby właściwie ustawić leczenie [14].

Urządzenia pomocnicze


Zastosowanie pomocy przy chodzeniu (laski, balkoniki) zapewnia większą stabilność, zwiększa podstawy podparcia oraz kontakt z podłożem podczas stania i chodzenia. Pomoce przy chodzeniu korzystnie wpływają na zmniejszenie poziomu lęku przed upadkiem. W krajach zachodnioeuropejskich i skandynawskich w profilaktyce złamań stawu biodrowego popularne jest stosowanie ochraniaczy stawu biodrowego [14]. 

|Zastosowanie nowych technologii w profilaktyce upadków 


Zastosowanie nowych technologii ma miejsce niemalże w każdej dziedzinie, również w medycynie i rehabilitacji. W profilaktyce upadków osób starszych nowoczesną metodę stanowi zastosowanie wirtualnej rzeczywistości. Zaletą rehabilitacji za pomocą wirtualnej rzeczywistości jest możliwość jej wykorzystania w środowisku domowym. Najszerzej opisywanym w literaturze urządzeniem stosowanym w programach zapobiegania upadkom u osób starszych jest konsola do gier Nintendo Wii®. Do konsoli dołączony jest Wii Balance Board™ – moduł stanowiący plastikową powierzchnię w kształcie prostokąta, uzupełniony czujnikami nacisku. Czujniki dają możliwość kontroli nad tym, co się dzieje na ekranie telewizora podłączonego do konsoli. Moduł jest wypos...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy