Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

1 kwietnia 2022

NR 134 (Marzec 2022)

Program rehabilitacji po operacyjnym leczeniu zespołu rzepkowo-udowego

0 1475

Przedni ból kolana jest najczęstszym problemem, z jakim zgłaszają się do lekarza ortopedy młodzi ludzie. Szacuje się, że około 9% aktywnej fizycznie młodzieży cierpi z tego powodu. Ponad 25% problemów „kolanowych” jakimi zajmują się kliniki sportowe na świecie dotyczy urazów zespołu przedniego (rzepkowo-udowego).

Przyparcie rzepki jako chroniczne adaptacyjne przystosowanie stawu rzepkowo-udowego może występować w szerokim zakresie wiekowym. Ból towarzyszący tej chorobie może występować z kilku stron stawu rzepkowo-udowego, najczęściej jednak dotyczy strony bocznej. Źródło objawów bólowych omawianego stawu pochodzi z nieprawidłowego ustawienia rzepki, tkanek miękkich otaczających staw kolanowy, statycznych i/lub dynamicznych stabilizatorów stawu oraz wzmożonego i nadmiernego obciążania stawu będącego wynikiem uprawiania różnych dyscyplin sportowych. Symptomy nasilają się podczas wchodzenia po schodach lub w trakcie długotrwałego siedzenia ze zgiętymi nogami w kolanach. Dodatkowo pacjenci mogą odczuwać trzeszczenia w stawie z niewielkimi obrzękami. W wywiadzie obecne są epizody „uciekania kolana” lub „poddawania/uginania się kolana”, które należy rozróżniać z problemami więzadłowymi kolana. Rzadko zdarzają się odczucia tzw. „blokowania” kolana, zwłaszcza u osób o słabej stabilizacji rzepkowej podczas zgięcia kolana. Podczas interwencji chirurgicznej, ucisku lub w wyniku bezpośredniego urazu, szpotawienia kolana, lub niestabilności kolana do struktur dających dolegliwości bólowe przedniego przedziału może się dołączyć nerw podkolanowy (nervus saphenus). Jest to najdłuższy czuciowy nerw odchodzący od nerwu udowego, biegnący po przyśrodkowej stronie kolana, oddający gałązki nerwowe unerwiające czuciowo stronę przednio-przyśrodkową piszczeli. To właśnie te odgałęzienia w przypadku ich zapalenia lub częściowego uszkodzenia mogą dawać neurologiczno pochodne bóle stawu kolanowego.
Troczki znajdujące się w okolicy stawu kolanowego tworzą struktury o kształcie skrzydeł utworzone przez włókna kolagenowe oddawane przez leżące wokół kolana tkanki miękkie. Troczki kolana ze względu na położenie względem rzepki możemy podzielić na boczne i przyśrodkowe. Dzięki ich obecności rzepka łączy się z wieloma sąsiadującymi strukturami, między innymi z kością udową, łąkotkami i piszczelą. Boczny troczek jest najgrubszy i najsilniejszy. Zbudowany jest z tkanki łącznej podzielonej na dwie warstwy, głęboką i powierzchowną. Głęboka warstwa łączy rzepkę z mięśniem obszernym bocznym (VL) oraz pasmem biodrowo-piszczelowym (ITB). Powierzchowna warstwa składa się z więzadła rzepkowo-udowego bocznego, głębokich włókien pasma biodrowo-piszczelowego i więzadła rzepkowo-piszczelowego bocznego. Ze względu na głębokie umiejscowienie części włókien tego troczka można przypuszczać, że włókna łączą się z dystalną częścią ścięgna długiej głowy mięśnia dwugłowego uda, tworząc ścięgno mieszane. To powiązanie może tłumaczyć, dlaczego adaptacyjnie skrócone mięśnie kulszowo-goleniowe mogą prowadzić do problemów bólowych przedniego przedziału kolanowego. Skrócenie troczka bocznego jest najczęściej obserwowanym objawem podczas dolegliwości bólowych ze strony stawu rzepkowo-udowego. 
Ma on duże znaczenie podczas chirurgicznego leczenia dolegliwości ze strony stawu rzepkowo-udowego. Troczek przyśrodkowy jest o wiele cieńszy i słabszy niż troczek boczny. Nie jest więc wystarczającym antagonistą, mającym wpływ na prawidłowe ustawienie rzepki w dole międzykrętarzowym, a przez to także na biomechnikę całego aparatu ruchowego kolana.

POLECAMY

Artroskopowe podcięcie troczka bocznego stawu kolanowego

W badaniu pod kątem operacyjnego uwolnienia troczków rzepki poszukuje się powiązania pomiędzy objawem kompresji bocznej rzepki a towarzyszącym przykurczem troczków bocznych kolana. Brak tego powiązania i wykonanie operacji artroskopowego podcięcia troczków bocznych rzepki wpłynie na zaburzenie artrokinematyki stawu rzepkowo-udowego i zwiększy intensywność już odczuwanych dolegliwości pacjenta. Podczas badania kwalifikującego do operacji należy zwrócić uwagę na mechanizm pracy stawu biodrowego (słabość mięśniową i sztywność stawową), które mają ogromny wpływ na rozwój nieprawidłowego ustawienia rzepki w dole międzykłykciowym. Do głównych czynników mięśniowych zalicza się mięśnie: pośladkowy średni (GM) i pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB), którego włókna dystalnego przyczepu będą wplatały się we włókna głębokie i powierzchowne troczka bocznego rzepki. Nadmierne napięcie ITB będzie wpływało na rozwój dynamicznego przyparcia rzepki, które w przeciwieństwie do statycznego przyparcia rzepki nie kwalifikuje pacjenta do tego rodzaju interwencji chirurgicznej.
Kwalifikację do zabiegu operacyjnego potwierdza badanie radiologiczne, w którym poszukuje się przesunięcia bocznego i nachylenia rzepki pochodzącego ze skróconego troczka bocznego rzepki oraz zespołu nadmiernego nacisku powierzchni stawowych rzepkowej i kłykcia bocznego uda. Do operacji kwalifikowani są także pacjenci ze względu na czas występowania dolegliwości bólowej pochodzącej ze stawu rzepkowo-udowego. Operowani są jedynie pacjenci z chronicznymi bólami, u których występuje duże prawdopodobieństwo występowania degeneracyjnych zmian w obrębie struktur włóknistych, które utraciły zdolność odkształcania się, zmniejszając możliwości rehabilitacyjnego leczenia tego zespołu. Ostre stany bocznego przyparcia rzepki dobrze reagują na rehabilitację – czyli leczenie zachowawcze (nieoperacyjne). 
Pomimo dobrze poznanego problemu zespołu bocznego przyparcia rzepki i jego odmian, nadal zaleca się przeprowadzenie przed operacyjnym rozwiązaniem rehabilitacji. Brak efektów leczniczych fizjoterapeutycznego leczenia staje się głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego. W tym przypadku leczenie konserwatywne, jakim jest rehabilitacja, będzie stanowić okres przygotowawczy do operacji i ułatwi proces rekonwalescencji po niej. Rehabilitacja taka powinna skupić się na mobilizacjach manualnych służących rozciągnięciu troczków bocznych i odpowiedniej stymulacji mięśnia czworogłowego uda (należy wzmocnić grupę przyśrodkową – VMO i rozciągnąć grupę poboczną – VLO). Powinno się także skupić na korekcji ustawienia stawów: skokowego (nadmiernej pronacji) i biodrowego, zarówno w statyce, jak i dynamice (ruchu). Efektywność rehabilitacji można zwiększyć, stosując taping (plastrowanie korekcyjne) i stabilizatory stawu rzepkowo-udowego do ćwiczeń wzmacniających mięśni oraz leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.

Interwencja chirurgiczna

Poniżej w skrócie przedstawione są bezpośrednie wskazania do operacji artroskopowego uwolnienia troczków:

  • Chroniczne bóle przedniego przedziału kolanowego, które nie reagują na konserwatywne (rehabilitacyjne) leczenie trwające dłużej niż 3 miesiące.
  • Niewielka lub całkowity brak chondrozy stawu rzepkowo-udowego.
  • Kąt Q – w normie.
  • Przykurczony lub wrażliwy dotykowo troczek boczny z potwierdzonym klinicznie i radiologicznie nachyleniem i przesunięciem rzepki do boku.

W przypadku występowania poniższych objawów, wyniki operacji podcięcia troczków bocznych mogą być niezadowalające:

  • zespół bólowy rzepkowo-udowy (ostry ból przedniego przedziału),
  • ostry stan zapalenia stawu rzepkowo-udowego,
  • kąt Q większy niż 20˚.

Pacjenci z niestabilnością stawu rzepkowo-udowego mogą dodatkowo do artroskopowego uwolnienia troczków bocznych potrzebować rekonstrukcji zerwanego troczka przyśrodkowego lub przesunięcia dystalnego przyczepu więzadła rzepki.
Według ogólnie przyjętych norm operacji tego typu, pacjent operowany jest w pozycji leżenia na plecach, bez żadnych przyrządów podtrzymujących nogę operowaną. Ze względu na niewielką inwazyjność tej procedury operacyjnej opaski uciskające są używane jedynie wtedy, gdy jest to konieczne.
Kamera artroskopowa wprowadzana jest przez port przednio-przyśrodkowy. W trakcie operacji kolano jest przepłukiwane płynem artroskopowym. Operatorzy często wbijają od zewnątrz igłę chirurgiczną na wysokości górnej krawędzi rzepki. Cieniutka igła od wewnątrz stawu kolanowego wyznacza krawędź górną troczka bocznego rzepki. Wraz z nabywanym doświadczeniem chirurdzy artroskopowi mogą rezygnować z tego rodzaju pomocy. Narzędzie chirurgiczne w postaci elektrody (wytwarzającej moc w zakresie 10–12 Wat) wprowadzane jest portem dolnym przednio-bocznym w plastikowej kaniuli (aby zabezpieczyć skórę). Tym narzędziem będzie wykonywane przecięcie troczków bocznych. Operacja wykonywana jest na wyprostowanej w kolanie nodze pacjenta. Cięcie troczków biegnie 1 cm od krawędzi rzepki, w kierunku od dystalnej części do proksymalnej, przy wykorzystaniu programu cięcia narzędzia chirurgicznego. Przecięciu podlegają troczki boczne, zarówno głęboka, jak i powierzchowna warstwa, także więzadło rzepkowo-piszczelowe. Operator kieruje się podglądem wizualnym i przecina aż do uwidocznienia tkanki tłuszczowej podskórnej. Zakres cięcia powinien obejmować jedynie struktury przykurczone i nie powinien wykraczać poza krawędź górną rzepki.
Częściowe podcięcie troczków (często dotyczące podcięcia jedynie więzadła rzepkowo-piszczelowego). Podobnie wykonana jak operacja całkowitego podcięcia troczków. Wskazaniem do tego rodzaju procedury operacyjnej jest rzepka nachylająca się nieprawidłowo na zewnątrz krawędzią górną przy zgięciu w stawie kolanowym do 60˚. Operacja przeprowadzana jest przez port górno-boczny.
W obu rodzajach operacji po całej procedurze podcięcia kolano jest pasywnie zgięte w pełnym zakresie ruchu (ROM) i potwierdzona zostaje prawidłowa pozycja rzepki bez elementu przyparcia bocznego. Ciałko tłuszczowe podskórne za pomocą specjalnej membrany jest zabezpieczone przed przemieszczeniem się poza swoje siedzisko.

Rehabilitacja pooperacyjna 

Rehabilitacja pooperacyjna rozpoczyna się po 24 godzinach od operacji i wykonywana jest także samodzielnie przez pacjenta w domu w postaci ćwiczeń domowych. Obejmuje wzmacnianie mięśni, zwłaszcza mięśnia czworogłowego uda, i utrzymywanie pełnego pasywnego (biernego) zakresu ruchu stawu kolanowego. Kule są konieczne na czas bolesnego obciążania operowanej kończyny i do czasu uzyskania prawidłowego wzorca chodu oraz odpowiedniej siły mięśniowej. Średnio trwa to 7 dni, może jednak być ze względu na niespełnienie wszystkich warunków przedłużone do 2–3 tygodni.

Program rehabilitacji

Faza I (ostra)

Czas trwania: 1–2 tygodnie od operacji
Cele: zmniejszenie bólu pooperacyjnego, zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego, nauka obciążania operowanej kończyny, stymulacja siły mięśniowej czworogłowego.

Po operacji kolana celem rehabilitacji jest zapobieganie utraty siły i masy mięśniowej, zwiększenie elastyczności i wytrzymałości mięśniowej, poprawa propriocepcji, co często jest trudne do realizacji zaraz po operacji artroskopowego uwolnienia troczków bocznych kolana. Zwłaszcza, że procedura ta wiąże się z ryzykiem występowania krwiaka pochodzącego z uszkodzonej tętnicy kolanowej bocznej. Dlatego też zanim podejmie się realizację głównych celów, należy skupić się na zmniejszeniu obrzęku i ewentualnego krwiaka oraz bólu. W tym celu korzystamy z elementów metody PRICE, tj.: kompresja wykonana przy pomocy bandaża elastycznego, schładzanie przy pomocy kompresów schładzających oraz przerywanego uniesienia kończyny połączonego z biernym ruchem zginania i prostowania kolana; dodatkowo można stosować zabiegi elektryczne zmniejszające odczucie bólowe, tj. TENS, lub (później) elektrostymulację (ES).
W dalszej części tej fazy dodaje się do już stosowanych zabiegów mobilizację bierną tkanek okołostawowych kolana, mających także wpływ na zmniejszenie obrzęku stawowego. Mobilizację wykonujemy bardzo delikatnie, nie przekraczając granicy bólu i będąc w zakresie oporu tkankowego. Włączamy więc aktywny ruch stopy (często z niewielkim oporem taśmy gumowej Thera Band), ruchy bierne rzepki oraz aplikacje tapingowe według programu McConella. Ta procedura wprowadza rzepkę w niewielkie nachylenie w stronę przyśrodkową, delikatnie rozciągając powstającą bliznę na przeciętym troczku bocznym kolana. Zapewnia nam ona uzyskanie nowej długości troczka bocznego, zapobiega powstawaniu zrostów, które mogłyby na nowo obkurczyć tę strukturę, powodując nawrót choroby bocznego przyparcia rzepki. Inny rodzaj aplikacji tapingu (plastrowanie korekcyjne) powodujący odciążenie struktur bocznych pozwala na zmniejszenie bólu i dyskomfortu podczas aktywności dnia codziennego i ćwiczeń. Ten rodzaj procedury jest kluczowy także w zmniejszaniu obrzęku i zwiększeniu stabilizacji stawowej. Oba rodzaje tapingu są często stosowane równocześnie.

Faza II (podostra) 

Czas trwania: 3 do 4 tygodni po operacji
Cele: kontynuacja zmniejszenia obrzęku i bólu, zwiększanie stabilności stawu rzepkowo-udowego, wprowadzanie treningu funkcjonalnego w celu powrotu do poziomu aktywności sprzed operacji.
W momencie zmniejszenia bólu i obrzęku stawu kolanowego, które z reguły dzieje się do 2 tygodni, pacjent przechodzi w fazę podostrą. Podczas tej fazy możliwe jest stosowanie technik bardziej bezpośrednich i mocniejszych dla poprawy stanu zoperowanego kolana. Zmiana w leczeniu termoterapią dotyczy włączenia ciepła w zamian za chłodzenie kolana (np. w postaci wilgotnych okładów bądź ultradźwięków) ukierunkowana jest na szybsze odprowadzanie produktów przemiany materii w stawie. Poza tym ciepło wpływa na zwiększenie przepływu krwi w kapilarach naczyniowych i ich przepuszczalność. Ma to znaczenie dla lepszego utlenienia i dostawy substancji naprawczych (odżywczych) do zoperowanych tkanek stawu kolanowego. Zwiększony przepływ kapilarny wpływa także na zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego. Z wyżej wymienionych powodów zmiana termoterapii z fazy ostrej na ciepło jest kluczowym elementem w tym okresie, ale tylko pod warunkiem że obrzęk kolana jest pod kontrolą. Jeżeli obrzęk powoduje przemieszczenie rzepki z dołka międzykłykciowego lub pacjent nie jest w stanie podjąć aktywności mięśnia czworogłowego, to uznajemy go za znaczny i nadal chłodzimy kolano. 
Mobilizacja tkanek miękkich w tej fazie jest drugim ważnym elementem zwiększającym cyrkulację naczyniową, zmniejszającą obrzęk, stymulującą procesy zdrowienia tkanek uszkodzonych i zmniejszającą tkliwość stawu kolanowego. Głęboki masaż może stymulować absorpcję płynu pozastawowego, mobilizacja manualna tkanek miękkich po stronie bocznej stawu kolanowego powinny być zaniechana, aby nie pogarszać urazu pooperacyjnego. Wprowadzenie tego rodzaju działań rehabilitacyjnych jest uzależnione od zmniejszenia znacznej tkliwości palpacyjnej tego rejonu. 
Elektrostymulacja (ES) jest używana w celu aktywacji mięśnia czworogłowego uda. Dodatkowo poprawia cyrkulację krążeniową rejonu stymulowanego mięśnia, zmniejsza stawowy obrzęk, zwiększa napięcie mięśniowe i kontroluje ból pooperacyjny. Stymulacja pozwala także na aktywację mięśnia czworogłowego przy atrofii powstałej w wyniku unieruchomienia stawu kolanowego. Efektywność tego rodzaju elektroterapii w połączeniu z czynnym napinaniem stymulowanego mięśnia zwiększa efektywność przyrostu siły mięśniowej i masy mięśniowej oraz pozwala na lepszą kontrolę nerwowo-mięśniową. Powinno się jednak pamiętać, że ES nie może zastąpić kinezyterapii pooperacyjnej.

Program rehabilitacyjny wzmacniający mięśnie
Wzmocnienie łańcucha mięśniowego kończyny dolnej jest ważne u pacjentów cierpiących na bóle przedniego przedziału kolana. Nie różni się to więc od potrzeb pacjentów po operacyjnym podcięciu troczków bocznych kolana. Specjalny nacisk kładzie się na wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda, a w szczególności jego głowy przyśrodkowej (VMO), której głównym zadaniem jest stabilizacja dynamiczna rzepki w zakresie 0° do 135° zgięcia kolana. Jednak ćwiczenia głowy zaleca się w zakresie 20° do 135° zgięcia kolana. 
Należy jednak pamiętać, że siła mięśniowa nie jest jedynym czynnikiem charakteryzującym skuteczną pracę mięśnia. Dochodzą do tego jeszcze wytrzymałość, plastyczność i prawidłowa koordynacja z innymi mięśniami kończyny dolnej. Te zdolności zaopatrujemy przez prawidłowe tapowanie do ćwiczeń, ćwiczenia kokontrakcyjne (wspólną pracę mięśni antagonistów) oraz stretching mięśniowy (utrzymywanie rozciągniętego mięśnia w czasie 15 do 25 sekund). Jeżeli pacjent nie jest w stanie podejmować aktywności w łańcuchu zamkniętym (CKC) ze względu na ból, możemy stymulować mięsień poprzez napięcia izometryczne w różnych kątach zgięcia. 
Zwiększony obrzęk po ćwiczeniach fizycznych możemy kontrolować za pomocą krioterapii (zabiegi z wykorzystaniem bardzo niskich minusowych temperatur).
Kolejnym etapem treningu mięśniowego, po ćwiczeniach izometrycznych, jest praca w łańcuchu mięśniowym zamkniętym (CKC), będącym najbliżej funkcjonalnych aktywności kończyny dolnej. Ten rodzaj treningu jest też uznawany za najbezpieczniejszy i najmniej obciążający operowane struktury. Ułatwia także inhibicję antagonistów spowalniających przyrost wartości fizycznych trenowanego mięśnia. Na tym etapie zaleca się stosowanie różnego rodzaju stabilizatorów rzepki, takich jak opaski stabilizujące, taping rzepki, stabilizatory rzepkowe zwiększające możliwości wysiłkowe pacjenta zwiększając stabilność operowanej rzepki (???). Na potrzeby rehabilitacji operowanej kończyny w gabinecie rehabilitacyjnym zaleca się taping rzepkowy, podczas ćwiczeń domowych elastyczny stabilizator na rzepkę ze względu na brak możliwości tapowania samodzielnego przez pacjenta.

Faza III (zaawansowana)
Czas: 5 do 6 tygodni do operacji
Cel: samodzielne radzenie sobie pacjenta z obrzękiem i bólem, wprowadzanie aktywności fizycznych ze stabilizacją czynną rzepki, chodzenie bez ograniczeń.
W tej fazie pacjent powinien mieć swój ból pod kontrolą, stosując jedynie środki zaopatrzenia ortopedycznego w celu jego zmniejszenia. Nadal można kontynuować zabiegi z poprzedniego okresu, tj. mobilizacja rzepki, stretching, taping do aktywności fizycznych, oraz stosować chłodzenie kolana po sesji terapeutycznej. Jednak głównym zadaniem w tej fazie jest powrót do aktywności sprzed pojawienia się objawów u pacjenta. Ćwiczenia są tu konstruowane ze względu na potrzeby przyszłych sportów i aktywności, do jakich pacjent zamierza powrócić. W trakcie wykonywania ćwiczeń pacjent uczy się kontrolo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Wojciech Dubaj

    Dr, osteopata, człowiek który poświęcił 20 lat poszukiwaniu prawdy w medycynie. Wiedzę swą rozpoczął na Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Kraków, gdzie do 2001 r. studiował na wydziale fizjoterapii. W międzyczasie wiedzę na temat ruchu człowieka w tańcu zdobył, studiując na dwuletnim kursie choreograficznym organizowanym przy Nowohuckim Centrum Kultury w Krakowie, gdzie równocześnie był członkiem zespołu ludowego Nowa Huta przez 18 lat. Kolejne etapy wtajemniczenia w medycynę rehabilitacyjną i osteopatyczną odbywał na szeregu szkoleniach i kursach, na których kształtował własne i nowoczesne podejście do człowieka cierpiącego. Kulminacją jego poszukiwań były studia 5-letnie osteopatyczne w Sutherland College of Osteopatic Medicine SCOM w Brukseli ukończone w 2013 r. Swoją wizję osteopatii i rehabilitacji we współczesnym świecie medycznym przedstawił w dysertacji doktorskiej obronionej w 2001 roku. Nadal poszukuje nowych rozwiązań w medycynie osteopatycznej i na nowo odkrywa zapomniane jej tajniki, poszukując jej w literaturze naukowej i specjalistycznych szkoleniach. Swoje doświadczanie zawodowe zdobywał kolejno: pracując ponad 5 lat w Szpitalu im. L. Rydygiera w Krakowie specjalizując się szczególnie w neuroligii; w Prywatnym Gabinecie rehabilitacyjno-osteopatycznym Osteolinika Wojciech Dubaj, którego był po części organizatorem i założycielem przez kolejne lata i do dziś. Na tym etapie rozwoju zawodowego poszerza wiedzę o rehabilitacji osteopatycznej, sportowej i ortopedycznej. W tym okresie nawiązał współpracę z krakowskimi klubami sportowymi, między innymi Akademickim Związkiem Sportowym Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, WTS Solna i wieloma innymi. Doświadczenie w medycynie sportowej zdobył w dyscyplinach takich jak koszykówka, siatkówka, narciarstwo zjazdowe, gimnastyka sportowa, sporty siłowe, tenis, piłka nożna i innych, dzięki indywidualnej i drużynowej współpracy ze sportowcami jego Przychodni rehabilitacyjnej Osteolinika. Wieloletni pracownik dydaktyczny z sukcesami zawodowymi Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia w Krakowie.

    Adrian Kużdżał

    Adrian Kużdżał 
    Katedra Neurologii i Neurochirurgii Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego
     

    Stanisław Kruk

    lek med.