Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

29 października 2017

NR 32 (Październik 2012)

Program usprawniania pacjenta z doleglowościami w obrębie obręczy barkowej

0 376

Dolegliwości bólowe w obrębie obręczy barkowej to problem dotykający dziś wielu ludzi. Bagatelizowanie go może prowadzić do poważnych, nieodwracalnych uszkodzeń struktur aparatu ruchu, skutkujących silnym bólem oraz znacznym ograniczeniem ruchomości.

Problem dolegliwości bólowych w obrębie obręczy barkowej odzwierciedla się nie tylko strukturalnie, ma także ogromny wpływ na jakość życia, stan psychiczny pacjenta, co z kolei oddziałuje zarówno na jego życie prywatne, jak i zawodowe. Popularny i często opisywany zespół bolesnego barku to pojęcie, które może obejmować wiele dysfunkcji tego regionu.
Bóle barku bez wcześniejszych przyczyn urazowych są często powodem zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej (impingement syndrome). Nazywa się tak dysfunkcję barku spowodowaną przewlekłym uciskiem struktur znajdujących się w świetle przestrzeni podbarkowej: kaletki podbarkowej, pierścienia rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Przyczyną ucisku jest zmniejszenie wymiarów przestrzeni podbarkowej lub zwiększenie ciś‑
nienia w jej świetle. Meyer w 1931 r. starał się tłumaczyć mechanizm powstawania tych dolegliwości, podając jako przyczynę zmniejszenie odległości między wyrostkiem barkowym a guzkiem większym kości ramiennej. Następnie w 1971 r. Carlsson podjął próby wyjaśnienia mechanizmu powstawania tego zespołu. W 1972 r. Neer udowodnił, że za ucisk struktur zawartych w przestrzeni podbarkowej odpowiedzialna jest nie tylko budowa wyrostka barkowego, ale również zmiany morfologiczne: więzadła kruczo-barkowego stawu barkowo-obojczykowego i dalszego końca obojczyka. Neer zaproponował także klasyfikację tego problemu, dzieląc ją na trzy stadia:

  • I stadium: dotyczy pacjentów zazwyczaj poniżej 25. roku życia, charakteryzuje się występowaniem odwracalnych zmian zapalnych kaletki podbarkowej i pierścienia rotatorów, skuteczne jest tutaj leczenie zachowawcze,
  • II stadium: dotyczy głównie pacjentów w wieku 25–40 lat, charakteryzuje się zmianami o charakterze nieodwracalnym – postępujące zwłóknienia kaletki i stożka rotatorów, z częściowym uszkodzeniem ścięgien; leczenie zachowawcze lub operacyjne,
  • III stadium: dotyczy pacjentów w wieku powyżej 40 lat, występuje tu nasilenie objawów stwierdzonych w stadium II,
  • dochodzi do uszkodzenia stożka rotatorów lub nawet całkowite przerwanie ciągłości ścięgien mięśni wchodzących w jego skład, widoczne są zmiany wytwórcze w stawie barkowo-obojczykowym oraz guzka większego kości ramiennej.

Kolejnym problemem występującym w obrębie obręczy barkowej jest uszkodzenie górnej części obrąbka stawowego przy przyczepie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (superior labrum anterior posterior – SLAP). Po raz pierwszy zostało opisane przez Snydera w 1990 r. Pacjenci głównie skarżą się na ostry ból, występujący „głęboko w stawie”, pojawiający się przy specyficznych ruchach. Często problem ten jest wynikiem urazów, sumujących się mikrourazów, zwykle u osób, których praca lub uprawiana dyscyplina sportowa wymaga szybkich ruchów nad głową. W zależności do morfologii uszkodzenia SLAP można podzielić na 4 postacie, które wymagają dokładnej diagnostyki obrazowej w postaci ultrasonografii (USG), rezonansu magnetycznego (RM) lub tomografii komputerowej (TK) z podaniem kontrastu dostawowo.

ANATOMIA I PATOGENEZA

Obręcz kończyny górnej utworzona jest przez:

  • staw ramienny (ramienno-łopatkowy) – staw kulisty wolny, o największym zakresie ruchomości spośród wszystkich stawów człowieka, najbardziej wrażliwy na wszelkie uszkodzenia; zarówno torebka stawowa i więzadło obrąbkowo‑ramienne są luźne, dlatego niezbędnym elementem stabilizującym jest pierścień rotatorów utworzony przez: mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy; staw ten ma także obrąbek stawowy – chrzęstno-włóknistą obwódkę wypełniającą wydrążenie stawowe,
  • staw barkowo-obojczykowy,
  • staw mostkowo-obojczykowy,
  • przestrzeń podbarkowa wypełniona dwiema kaletkami maziowymi: podbarkową i podnaramienną, zapewniającymi ruchy obrotowe między wyrostkiem barkowym a pierścieniem rotatorów,
  • „staw mięśniowy” – połączenie łopatkowo-piersiowe (łopatkowo-żebrowe) utworzone przez luźną tkankę łączną znajdującą się między mięśniem podłopatkowym a mięśniem zębatym przednim; umożliwia ruchy obrotowe między łopatką a ścianą klatki piersiowej.

UTRATA MOTORYCZNEJ KONTROLI A KLINICZNE PROBLEMY

Obronne stałe napięcie mięśniowe według Fassebbera (1973, 1980) powoduje zmiany w rejonie ścięgien. Lokalnie dochodzi do obniżenia zaopatrzenia tkanki mięśniowej w tlen i składniki odżywcze (utrudniony dopływ i odpływ krwi), co prowadzi do niedotlenienia, zmian w pH z relatywnym uszkadzaniem się włókien mięśniowych, ścięgna, jak i samego przyczepu oraz reakcją w rejonie trigger point.
Podstawą zrozumienia balansu i dysbalansu mięśniowego w tym regionie jest zrozumienie rytmu ramienno-łopatkowego. Rytm ten określa stosunek między ruchami mięśni łopatkowo-piersiowych i ramienno-łopatkowych w trakcie odwiedzenia i zgięcia/wyprostu, w których dochodzi do płynnej zamiany ruchów odbywających się głównie w stawie ramiennym albo w ślizgach podłopatkowych przy udziale stawów barkowo-obojczykowym i mostkowo-obojczykowym. Decydujące znaczenie ma tutaj uzupełniająca się aktywność dwóch zespołów mięśniowych: mięśnia naramiennego, będącego globalnym stabilizatorem, w stosunku do mięśni stożka rotatorów (mięśna nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, podłopatkowego i obłego mniejszego) pełniących rolę lokalnej stabilizacji, tworząca tzw. aktywną torebkę stawową.
W czasie odwiedzenia mięsień naramienny, a gównie jego część barkowa, ma tendencję do kranialnego przesunięcia głowy kości ramiennej, co bezpośrednio wpływa na przesunięcie się osi rotacji ku górze, a tym samym powoduje wysoką kompresję struktur w przestrzeni podbarkowej.
Stożek rotatorów natomiast kieruje swoje wektory sił obrąbkowo-ramiennie, co oznacza centrowanie głowy kości ramiennej w panewce przy utrzymaniu osi rotacji w fizjologicznym „środku głowy kości ramiennej” i uzyskanie w ten sposób ślizgu kaudalnego. Wymogiem prawidłowego ruchu jest dokładne dopasowanie, współdziałanie tych systemów mięśniowych ze sobą w trakcie konkretnego ruchu (schemat ruchowy, motoryczna kontrola).
Jako przyczyny związane z powstawaniem problemu ciasnoty podbarkowej można wymienić neurofunkcjonalne:

  • dysbalanse mięśniowe,
  • problemy motorycznej kontroli,
  • zmiany posturalne (wady postawy),
  • przeciążenia i afizjologiczne obciążenia
  • oraz wewnętrzne:
  • zmiany w wegetatywnym zaopatrzeniu stożka rotatorów,
  • zmiany degeneracyjne, np. schorzenia autoimmunologiczne,
  • anomalie anatomiczne.

Tab. 1 Badania fizykalne

Badania fizykalne

Prowokacja objawów  

odwiedzenie i zgięcie w stawie ramienno-łopatkowym

Co wpływa na łagodzenie objawów

barki w ustawieniu protrakcyjnym wraz z ciepłym okładem

Zachowanie się objawów w cyklu dobowym (24 godziny)  

irytacja bólu głównie w nocy, ból ciągły (9 pkt w 10-stopniowej skali)

Faktory psychosocjalne

odpowiedzialna, stresująca praca

Badanie cielesne

1. Inspekcja

 „Wydechowe” ustawienie klatki piersiowej, nadaktywność mięśni szyi (mięśnie pochyłe, mostkowo‑obojczykowo-sutkowe), protrakcyjne ustawienie barków (nadaktywność mięśnia piersiowego mniejszego, dźwigacza łopatki, zstępująca część mięśnia czworobocznego)

2. Aktywne ruchy fizjologiczne

  • zgięcie/wyprost
  • odwiedzenie/przywiedzenie
  • rotacja wewnętrzna/zewnętrzna
  • odwiedzenie/przywiedzenie horyzontalne

3. Testy translatoryczno‑akcesoryczne (ocena zależności pierwszego – R1 i finalnego – R2 oporu tkankowego oraz pierwszego – P1 i końcowego – P2 bólu)

  • staw ramienno-łopatkowy:
    • trakcja/kompresja
    • dorsal/ventral
    • kaudal/kranial
  • staw barkowo-obojczykowy:
    • trakcja/kompresja
    • dorsal/kranial
  • staw mostkowo-obojczykowy:
    • trakcja (separacja)/kompresja
    • kranial
    • kaudal – tylko w przypadku różnic między bojczykami w inspekcji

4. Testy dodatkowe 

  • Havkins/Kennedy – ocena w zależności od stopnia przywiedzenia ramienia (do 90° – ciasnota podbarkowa, powyżej 90° – staw barkowo–obojczykowy)
  • Cross Over Sign – staw barkowo-obojczykowy lub przednia niestabilność
  • Empty Can – ocena głównie mięśnia nadgrzebieniowego
  • Full Can – ocena mięśnia podłopatkowego
  • translacja AP – ocena kontroli motorycznej
  • Apprehension Test – ocena niestabilności przedniej
  • Sulcus Sign – ocena kontroli motorycznej pierścienia rotatorów
  • Relocation Test – ocena niestabilności przedniej
  • tylni Apprehension Test – ocena niestabilności tylnej
  • Crank Test – ocena obrąbka stawowego

Z praktyki gabinetu

Pacjentka, lat 60, czynna zawodowo - pracownik biurowy.
Rozpoznanie na podstawie RM:
Uszkodzenie stożka rotatorów, głównie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ale także podgrzebieniowego. Zmiany zwyrodnieniowe stawu obojczykowo-barkowego oraz głowy kości ramiennej. Uszkodzenie obrąbka stawowego głównie w obwodzie przednim. Widoczne zwapnienia w rzucie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego. Ścięgno mięśnia podłopatkowego z niewielkimi zmianami przeciążeniowymi.

Objawy:
Ból i ograniczenie ruchomości występujące ciągle, zaburzające sen pacjentki.
Aby odpowiednio zaplanować proces terapeutyczny, przeprowadzono dokładne badania fizykalne (tab. 1.).
Bardzo ważne przy problemach dotyczących obręczy barkowej są: ocena szyjnego odcinka kręgosłupa, pierwszego żebra, stawów skroniowo-żuchwowych, ocena całej sylwetki pacjenta – kończyn dolnych i miednicy, gdyż zaburzenia chodu mogą wtórnie powodować dolegliwości w obrębie kończyn górnych, ocena sytemu nerwowego – testy neutr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy