Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

18 listopada 2021

NR 130 (Październik 2021)

Promieniowanie RTG w praktyce fizjoterapeutycznej
X-ray radiation – advantages and disadvantages of imaging in physiotherapeutic practice

0 29

Promieniowanie radiologiczne (RTG) jest złotym standardem diagnostyki obrazowej. Jest badaniem szybkim w wykonaniu, powszechnym i niedrogim, a ukazanie rzeczywistego obrazu układu kostnego daje mu atut, którym przewyższa nowoczesne badania diagnostyczne. Zastosowanie zarówno aparatów rentgenowskich, jak i innych diagnostycznych aparatów nieinwazyjnych ma swoje zasady, cele i wzajemnie się uzupełnia. Należy pamiętać, w jakich sytuacjach ich używać, aby wykluczyć czynnik szkodliwości w dojściu do celu, jakim jest diagnostyka pacjenta.

Promieniowanie rentgenowskie jest formą promieniowania elektromagnetycznego, podobną do światła widzialnego. Jednak w przeciwieństwie do światła ma ono wyższą energię i może przenikać przez większość obiektów, w tym przez ciało, dzięki czemu jest wykorzystywane do generowania obrazów tkanek i struktur wewnątrz ciała. Promienie przechodzące przez ciało przechodzą również przez detektor promieni rentgenowskich, którym jest klisza fotograficzna. Obrazy rentgenowskie powstające w wyniku tego procesu są nazywane radiogramami. 
Istnienie tego promieniowania zostało ogłoszone w 1895 r. przez niemieckiego naukowca Wilhelma Röntgena. Promieniowanie rentgenowskie od wielu lat jest wykorzystywane w medycynie w celu obrazowania wewnętrznej struktury badanego obiektu i zdiagnozowania problemów pacjenta, np. wykrycia złamań kości, niektórych nowotworów, zapalenia płuc, niektórych rodzajów urazów, zwapnień, ciał obcych, a nawet problemów z zębami.
Promieniowaniem X (promieniowaniem rentgenowskim) można wykryć wiele schorzeń, w tym nie tylko choroby i urazy układu kostnego typu złamania [16]. Radiogramy stosuje się również u pacjentów, którzy przygotowują się do wstawienia endoprotezy stawu biodrowego, lub przy ocenie różnicy w długości poszczególnych kości długich kończyn dolnych, często w przypadku diagnostyki skolioz.
Dzięki uwidocznieniu struktur kostnych RTG ma zastosowanie w diagnozowaniu osteoporozy, która charakteryzuje się obniżeniem masy i zaburzeniami struktury wewnętrznej kości prowadzącymi do złamań [5, 7]. 
Promienie rentgenowskie może być wykorzystywane do niszczenia guzów nowotworowych i komórek poprzez uszkadzanie ich DNA. Dawka promieniowania stosowana w leczeniu raka jest znacznie wyższa niż dawka promieniowania stosowana w obrazowaniu diagnostycznym. Promieniowanie terapeutyczne może pochodzić z maszyny znajdującej się poza ciałem lub z materiału radioaktywnego, który jest umieszczany w ciele, wewnątrz lub w pobliżu komórek nowotworowych lub wstrzykiwany do krwiobiegu.
Struktury kostne wytwarzają wysoki kontrast w detektorze promieniowania rentgenowskiego, dlatego wydają się bielsze niż inne tkanki na czarnym tle radiogramu. Odwrotnie, promieniowanie rentgenowskie łatwiej przechodzi przez mniej radiologicznie gęste tkanki, takie jak tłuszcz i mięśnie, a także przez wypełnione powietrzem ubytki, takie jak płuca. Rozpoznanie wszelkich chorób płuc jest ustalone na podstawie badania fizykalnego i zdjęcia RTG klatki piersiowej wykonanego w projekcji przednio-tylnej. Ze względu na dostępność i szybkość rozpoznania prześwietlenie klatki piersiowej jest pierwszym i najczęściej stosowanym badaniem radiologicznym, zwłaszcza w przypadku takich chorób, jak rozedma płuc, zapadnięcie tchawicy i przemieszczenie śródpiersiowe. 
W obecnej sytuacji związanej z pandemią COVID-19
badanie radiologiczne służy do oceny i monitorowania postępu choroby. Badania obrazowe powinny być zlecane tylko w przypadkach, w których ich wynik może mieć wpływ na leczenie chorego. Na podstawie badań obrazowych nie można rozpoznać zakażenia SARS-CoV-2, lecz można uwidocznić zmiany w płucach. Badania obrazowe należy zlecać wtedy, kiedy ich wynik może zmienić sposób postępowania i leczenia chorych [2]. 
Za pomocą RTG można zdiagnozować obecność niepożądanych ciał obcych, które znalazły się wewnątrz ciała, np. w wyniku połknięcia, co jest częstym zjawiskiem w przypadku dzieci. Ciała obce w drogach oddechowych najczęściej stwierdza się u dzieci w wieku 1–3 lat [14, 1]. W wieku dziewięciu miesięcy u niemowląt dochodzi do rozwoju chwytu pęsetowego, a następnie podnoszenia przypadkowych przedmiotów i wkładania ich do jamy ustnej, co prowadzi do zwiększonego ryzyka aspiracji. Większość pacjentów stanowią chłopcy [11, 3]. W badaniu Zerella i wsp. [17] uznano zasadność wykonywania radiogramów w czasie bronchoskopii u 110 na 265 pacjentów z ciałami obcymi w drogach oddechowych. Czułość i specyficzność obserwacji radiologicznych w przypadku podejrzenia aspiracji ciała obcego wynosi odpowiednio 76,8 i 50%, jak to zaobserwowali Kiyan i wsp. [9].
Badania radiologiczne są szeroko stosowane w stomatologii ze względu na istotny element diagnostyczno-leczniczy. Wskazania do ich wykonania to: diagnozowanie próchnicy, urazy zębów, zaburzenia ząbkowania. Wykonuje się także badania radiologiczne u pacjentów asymptomatycznych jako część przeglądu stomatologicznego oraz zdjęcia przesiewowe. 
Szczególną rolę odgrywają tu zdjęcia zgryzowo-skrzydłowe, które mają udokumentowaną skuteczność w wykrywaniu nieprawidłowości na powierzchniach stycznych, np. według Manna i wsp. uwidoczniają dwa razy więcej ubytków niż badanie kliniczne [10, 8]. 

POLECAMY

Techniki i technologie związane ze stosowaniem RTG

Promieniowanie rentgenowskie, przechodząc przez ciało, daje dokładny obraz struktury kostnej. Aby jednak badanie stało się czytelnym dokumentem – zdjęciem RTG, musi się ono pojawić na kliszy, tworząc obraz. W celu poprawnego zdiagnozowania i zobrazowania schorzeń wykorzystuje się różnego rodzaju sposoby obrazowania.
Spośród sposobów obrazowania można wyróżnić radiogram łączony. To technika obrazowania wykorzystująca możliwość wykonania dwóch lub trzech zdjęć. Zdjęcia na tzw. długiej kliszy wykonuje się, gdy istnieje podejrzenie skoliozy. Obszar obrazowania powinien objąć cały kręgosłup w projekcji przednio-tylnej i bocznej z ujęciem talerzy kości biodrowych. Umożliwia to ocenę dojrzałości kostnej pacjenta testem Rissera; na jej podstawie analizuje się np. progresję skrzywienia.
Kolejnym sposobem obrazowania jest fluoroskopia, która wykorzystuje to, iż promieniowanie jonizujące, jakim jest promieniowanie rentgenowskie, ulega rozproszeniu komptonowskiemu. Zjawisko to zmniejsza kontrast obrazu, zacierając granicę między tkanką miękką a kością. W celu lepszego zobrazowania niektórych struktur stosuje się środki kontrastujące, popularnie zwane kontrastami. Wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie i ekran fluorescencyjny, aby uzyskać obrazy ruchu w ciele w czasie rzeczywistym lub wyświetlić procesy diagnostyczne, takie jak podążanie ścieżką wstrzykniętego lub połkniętego środka kontrastowego. Fluoroskopia służy do obserwacji ruchu bijącego serca oraz za pomocą radiograficznych środków kontrastowych do obserwacji przepływu krwi do mięśnia sercowego, a także przez naczynia krwionośne i inne narządy. Ta technologia jest używana również z radiograficznym środkiem kontrastowym do prowadzenia wewnętrznie gwintowanego cewnika podczas angioplastyki serca, która jest minimalnie inwazyjną procedurą otwierania zatkanych tętnic dostarczających krew do serca.
Obecnie rozwój nauk medycznych dąży do zastąpienia RTG metodami mniej szkodliwymi. Należy jednak podkreślić, że techniki nierentgenowskie wymagają bardzo precyzyjnych aparatów, aby zobrazować struktury w sposób zbliżony do RTG. Pomijając wadę RTG, jaką jest brak możliwości częstego stosowania, obecnie jest to jedna z najdokładniejszych technik obrazowania. 
Cyfrowy aparat rentgenowski dzięki wysokiej jakości detektorowi i matrycy obrazu tworzy doskonałej jakości cyfrowe zdjęcia rentgenowskie. Maksymalna rozdzielczość obrazu wynosi 3,5 pary linii na milimetr. System posiada funkcję automatycznego łączenia obrazów – stitching – pozwalającą na połączenie np. zdjęć RTG kolejnych odcinków kręgosłupa w jeden obraz przedstawiający cały kręgosłup. Uzyskane za pomocą aparatu cyfrowej jakości obrazy mogą zostać wydane w formie wydruku na kliszy lub w formie płyty CD/DVD. Badanie cyfrowe może obejmować całą długość kończyn dolnych lub cały kręgosłup, co jest szczególnie przydatne w diagnostyce ortopedycznej, rehabilitacyjnej lub reumatologicznej. Wykonanie takich badań jest możliwe dzięki postępowi technologicznemu powodującemu zamianę tradycyjnych aparatów RTG wykonujących zdjęcia na kliszach na nowoczesne urządzenia cyfrowe, dzięki czemu minimalizowana jest dawka promieniowania X, co w konsekwencji pozwala wykonywać je także u dzieci i młodych kobiet. Otrzymywane zdjęcia są zdecydowanie lepszej jakości, a cyfrowy zapis obrazu pozwala na dokładniejszą diagnostykę oraz łatwą archiwizację badań i możliwość powtórnej ich oceny. 

System obrazowania EOS

System obrazowania EOS to niskodawkowy system obrazowania 3D, który skanuje pacjenta w pozycji stojącej. Skan EOS pokazuje naturalną, obciążoną postawę dziecka i pozwala zobaczyć interakcję między stawami a resztą układu mięśniowo-szkieletowego, w szczególności kręgosłupa, bioder i nóg. 
Obrazowanie EOS wykorzystuje ultraniską dawkę promieniowania, aby zapewnić niezwykle szczegółowe obrazy o wysokiej jakości. Wykorzystuje znacznie niższą dawkę promieniowania niż ogólne prześwietlenie rentgenowskie. EOS dostarcza dawkę promieniowania, która jest od dwóch do trzech razy mniejsza niż w przypadku ogólnego zdjęcia rentgenowskiego. Zmniejszenie dawki promieniowania jest szczególnie korzystne dla dzieci, które wymagają częstego obrazowania, np. dzieci z deformacjami kręgosłupa takimi jak skolioza. 
Taki rodzaj obrazu umożliwia obejrzenie wszystkich obszarów ciała na jednym obrazie.

Nieinwazyjne aparaty nowej generacji 

Nieinwazyjne aparaty nowej generacji stosuje się w przypadkach potrzeby częstego monitorowania efektów terapii. Aparaty próbujące zastąpić tradycyjne RTG to przykładowo aparat DIERS Formetric 4D czy Zebris, które po otrzymaniu danych komputerowych stwarzają precyzyjny trójwymiarowy model powierzchni tułowia. Są nieszkodliwe dla pacjenta, dzięki czemu można wykonywać badanie częściej niż zdjęcie RTG, a także dokładnie obliczyć parametry badania postawy. Dzięki obrazowi 3D można obejrzeć kręgosłup trójpłaszczyznowo. 

Scolioscan

Innym aparatem ukazującym rzeczywisty obraz kręgosłupa jest Scolioscan. W jego przypadku jednak liczba parametrów stosowanych do oceny stanu kręgosłupa pod kątem skoliozy jest stosunkowo mniejsza niż na zdjęciu RTG – swoje działanie diagnostyczne skupia on głównie na ocenie płaszczyzny czołowej kręgosłupa. 
Nadal zdjęcie radiologiczne jest podstawą do potwierdzenia skoliozy, a jednocześnie wykluczenia wrodzonych wad kręgosłupa. Zastosowanie nowoczesnych aparatów diagnostycznych pozwala na zbadanie postawy pacjenta przed terapią, na jej dobór i weryfikację. Rozdzielenie parametrów badania postawy na trzy płaszczyzny stanowi idealną bazę do tworzenia indywidualnych programów terapeutycznych, analizy i interpretacji wyników działań podjętych w kierunku korekcji deformacji, która niestety, biorąc pod uwagę mechanizmy kompensacyjne, może przebiegać w sposób nieprawidłowy.
Dob...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Sandra Trzcińska

    dr; Kierownik Katedry Fizjoterapii Wyższej Szkoły Rehabilitacji w Warszawie, twórca koncepcji kompensacyjnego leczenia skolioz, wieloletni Kierownik Fizjoterapii Ośrodka Ortopedyczno – Rehabilitacyjnego dla dzieci i młodzieży w Chylicach Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie – Jeziornie. Specjalista w dziedzinie fizjoterapii. Absolwent Akademii Wychowanie Fizycznego w Katowicach wydziału Fizjoterapii. W kompleksowym podejściu do zawodu fizjoterapeuty łączy zarówno aspekty praktyczne jako certyfikowany terapeuta licznych szkoleń, jak i merytoryczno – naukowe zdobyte jako wykładowca-asystent kinezyterapii i terapii manualnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Ukończyła szereg szkoleń z zakresu diagnostyki i leczenia funkcjonalnego narządu ruchu:: leczenie skolioz metodą FED i Lehnert – Schroth, terapię manualną Schmeitzky, wg koncepcji Kaltenborna- Evjentha oraz metodę strukturalnej osteopati i chiropraktyki dr Ackermanna. Certyfikowany terapeuta metody McKenzie, PNF, Kinesiology Taping, SET i Neurac 1. Ukończyła także cykl szkoleń z zakresu: diagnostyki różnicowej, obrazowej RTG i MR oraz leczenia dysfunkcji narządu ruchu. Laureat nagrody przyznanej przez Marszałka Województwa Mazowieckiego za osobisty wkład na rzecz ochrony zdrowia.

    Prelegent wielu konferencji, szkoleń oraz warsztatów dotyczących leczenia wad postawy i skolioz. Członek Komisji Naukowych Konferencji oraz autor licznych artykułów naukowych z zakresu diagnostyki i leczenia dysfunkcji narządu ruchu.

     

    Daria Przewłocka

    Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie