Dołącz do czytelników
Brak wyników

Przepona. Perspektywa osteopatyczna

Artykuły z czasopisma | 9 listopada 2012 | NR 33
35

A.T. Still wypowiedział znamienne słowa: „Wszystkie części ciała są bezpośrednio lub pośrednio połączone z przeponą” [1]. Czy jest to praktyczna wskazówka dla następnych pokoleń osteopatów, czy tylko ciekawa prowokacja intelektualna, wyszukana metafora, w których tak lubował się fundator osteopatii?

Przepona jest płaskim mięśniem dzielącym jamę ciała na dwie przestrzenie o zupełnie odmiennych warunkach fizycznych: jamę klatki piersiowej z ujemnym ciśnieniem w stosunku do atmosferycznego (ok. 758 mm Hg) oraz jamę brzuszną z dodatnim ciśnieniem hydrostatycznym (ok. 10 mm słupa wody).

POLECAMY

ANATOMIA I FUNKCJE „OFICJALNE”

Przyroda wytworzyła bardzo skomplikowany system umocowania przepony. W zakresie przyczepu bliższego wyróżnia się trzy części przepony: mostkową, żebrową i lędźwiową. Część mostkowa przyczepia się do wyrostka mieczykowatego mostka i jest stosunkowo krótkim pasmem prawie poziomo przebiegających włókien. Część żebrowa bierze swój początek na chrząstkach żebrowych ostatnich 5 żeber, wchodząc w ścisły kontakt z przyczepami mięśnia poprzecznego brzucha, co będzie miało znaczenie w konstrukcji cylindra dla mechanizmu tłoczni brzusznej. Część lędźwiowa utworzona jest przez dwie odnogi obejmujące aortę (łuk pośrodkowy) z przyczepem początkowym na L3–L4 po stronie prawej i L2–L3 po stronie lewej oraz pasm łącznotkankowych przebiegających od trzonu L1 i L2 do ich wyrostków poprzecznych (więzadło łukowate przyśrodkowe obejmujące mięsień lędźwiowy) i łączących ostatnie żebro z wyrostkiem poprzecznym L1 i L2 (więzadło łukowate boczne obejmujące mięsień czworoboczny) [2].

Rys. 1. Lokalizacja przepony. Fot. Dreamstime.com

 

Część żebrowa i lędźwiowa stanowią zasadniczą część masy przepony, ich włókna tworzą coś w rodzaju klosza przebiegającego prawie pionowo ku górze, umożliwiając płucom wypełnianie w fazie wdechu zachyłków przeponowo-żebrowych o spoczynkowej głębokości dochodzącej nawet do trzech międzyżebrzy. Włókna trzech początkowych przyczepów zbiegają się w części centralnej, tworząc tzw. środek ścięgnisty tworzący na wzór koniczyny trzy płatki: prawy, środkowy i lewy (Rys. 1).

Przepona jest głównym mięśniem oddechowym człowieka – 20 tysięcy cykli pracy na dobę.

Unerwienie przepony pochodzi od nerwu przeponowego C4 (poziomy dodatkowego zaopatrywania to C3 i C5) oraz nerwów międzyżebrowych, unaczynienie zaś od tętnic przeponowych górnych i dolnych, tętnicy piersiowej wewnętrznej i aorty. Podstawową funkcją przepony jest jej rola w wymianie gazowej. Dzięki autonomicznej fazowej aktywności powiązanej z ośrodkami oddechowymi w pniu i rdzeniu przedłużonym przepona umożliwia tak skuteczne obniżenie ciśnienia w klatce piersiowej, że napełnienie powietrzem pęcherzyków płucnych może zaistnieć już przy bardzo nieznacznym udziale innych mięśni wdechowych poszerzających wymiary klatki piersiowej. Ich funkcja warunkująca wzrost podciśnienia na granicy opłucna ścienna i płucna równoważących sprężystość tkanki płucnej, będzie konieczna dopiero przy wzmożonym zapotrzebowaniu na tlen.

W czasie wysiłku mięśnie międzyżebrowe wspomagane przez wtórne mięśnie oddechowe: mostkowo-obojczykowo-sutko,,wy, pochyłe, zębaty, piersiowe, najszerszy grzbietu są zdolne wymusić wzmożoną wymianę gazową. Niestety nie na długo, co w porównaniu z 20 tys. cykli pracy przepony na dobę jest wynikiem przesądzającym o tym, że przepona jest głównym mięśniem oddechowym [3].

Przepona nie jest jednolitą kopułą, jej otwory pozwalają na przejście nie tylko żyle głównej dolnej (poziom Th 8), przełykowi (poziom Th10) i aorcie (poziom Th12), ale również żyle nieparzystej, przewodowi piersiowemu, nerwom błędnym, nerwom trzewnym i pniom współczulnym. Z powodu regulacji gradientu ciśnień przepona odgrywa zasadniczą rolę w drenażu żylno-limfatycznym dolnej połowy ciała, a zastawkowy charakter części włókien mięśniowych tworzących ściany rozworu przełykowego ma znaczenie antyrefluksowe. Przepona, obejmując poprzez więzadła łukowate dogłowowe części mięśnia lędźwiowego i czworobocznego lędźwi, synergistycznie współpracuje nad stabilizacją odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Z tego powodu obok głównej aktywności w wymianie gazów przepona może być również postrzegana jako inteligentna brama.

Rys. 2. Układ tensegrity

 

W sytuacjach wymagających zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, takich jak: wypieranie moczu, defekacja, parcie porodowe czy wymioty, przepona odgrywa rolę tłoka w cylindrze utworzonym przez mięśnie ścian brzucha (mechanizm tłoczni).

ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I FUNKCJE „NIEOFICJALNE”

Cały system powięziowy ciała może być postrzegany jako trójwymiarowa sieć spełniająca warunki konstrukcji zrównoważonego napięcia (tensegrity). Stabilność konstrukcji opartych na tej zasadzie opiera się na wyrównaniu sił kompresji przenoszonych przez elementy sztywne i sił dystrakcji przenoszonych przez elementy elastyczne, a wzorzec ten jest obecny od skali mikro (cytoszkielet komórkowy) do skali makro (aparat mięśniowo-szkieletowy) [4, 7]. W systemach tych często wykorzystywanych w architekturze i oczywiście zainspirowanych obserwacją przyrody udaje się znacznie ograniczyć ilość materiału wspornikowego, gdyż warunkiem stabilności przestaje być bezpośrednie ścisłe i nieruchome przyleganie elementów sztywnych jak w murze z cegieł.

Umiejętne rozplanowanie w trójprzestrzeni niestykających się ze sobą wsporników odpornych na siły kompresji z elementami elastycznymi przeciwdziałającymi siłom dystrakcji rodzi nader ciekawy paradoks. Pozwala bowiem z jednej strony na „uruchomienie”, a więc nadanie sztywnym elementom konstrukcji kilku stopni swobody w poruszającej się (drgającej) sieci i jednocześnie, nadając elementom elastycznym wstępne napięcie do granicy ich rozciągliwości, powoduje ich swoiste „unieruchomienie”, odbierając im nadmiar amplitudy ruchu. Zamiast więc koncepcji nieruchomego, sztywnego muru powstaje koncepcja drgającego i „rozproszonego” muru z cegłami połączonymi przęsłami podwieszonymi w węzłach tej sieci. Nadaje to konstrukcji lekkość, odporność na zniekształcenie i – co najważniejsze – pamięć kształtu. Im bardziej skomplikowany układ sieci, tym większa specjalizacja przęseł, wsporników i węzłów proporcjonalnie do sił, jakie przenoszą (Rys. 2).

Oczywiście główną siłą, jaką musi pokonać ciało, jest siła grawitacji, stąd pionowy, przeciwdziałający siłom kompresji przebieg głównych wsporników (szkielet). Poza tą siłą istnieje tylko jedna niezmienna siła mająca wpływ na sieć – siła motoryki oddechowej. W centrum tej sieci znajduje się właśnie przepona. Obserwując liczne i wielokierunkowe połączenia przepony, z łatwością można zauważyć jej centralne położenie w przenikających się wzajemnie łańcuchach napięciowych powięzi. W układzie pionowych koncentrycznie ułożonych rur powięzi schodzące z podstawy czaszki w kierunku osierdzia i przyczepu na centrum ścięgnistym przepony można wyróżnić: powięź przedkręgową, podstawno-gardłową, policzkowo-gardłową, przedtchawiczą i skrzydłową. Wszystkie te blaszki powięziowe mają oczywiście krzyżowe połączenia mogące przenosić napięcia z warstw głębokich na powierzchowne oraz z okostnej ścian mostka na okostną i więzadło podłużne kręgosłupa. Cały ten system w żargonie osteopatycznym nosi nazwę ścięgna centralnego i traktowany jest zarówno w warstwie diagnostycznej, jak i terapeutycznej jako pionowa kontynuacją środka ścięgnistego przepony. W palpacyjnej ocenie udaje się bowiem odnaleźć kontynuację wektorów napięć pomiędzy czaszką, strefą gnykowo-gardłową, ścianami klatki piersiowej i przepony, a także skutecznie je normalizować. 

W strefie podprzeponowej można prześledzić jeszcze bardziej skomplikowany przebieg powięzi mających swój początek na przyczepach przepony. Od więzadła sierpowatego i obłego wątroby poprzez pępek do więzadła przebiegającego w fałdzie nadbrzusznym pośrodkowym do powięzi pęcherza moczowego, dna miednicy, a następnie w górę do powięzi przedkrzyżowej, więzadeł łukowatych, okostnej i więzadła podłużnego kręgosłupa. Od więzadeł sierpowatych, wieńcowych poprzez sieć mniejszą do żołądka, a dalej do krezki okrężnicy i na sieć większą lub poprzez mocowanie zagięć okrężnicy do więzadeł śledzionowo- -przeponowych albo poprzez powięzie nerkowe i powięzie mięśni biodrowych, aż do powięzi dołów biodrowych i powięzi przedkrzyżowej [5, 6]. Oto swoista mapa połączeń komunikacji napięciowej, w której przepona jawi się jako główna stacja przesiadkowa. Jeżeli przy tym ta sieć połączeń jest w ciągłym dynamicznym napięciu – nie tylko ze względu na oddychanie, ale wszystkie funkcje motoryczne ciała – to przepona działa tu jako integrator systemu tensegrity (Rys. 3).

Rys. 3. Połączenia powięziowe przepony

 

System podwieszeń opartych na przeponie oraz zachowanie gradientu ciśnień po obu stronach przepony zapobiegają uszkodzeniom narządów wewnętrznych wskutek ich nadmiernego wzajemnego przemieszczania podczas gwałtownych przyspieszeń i ruchu kątowego tułowia. To sprawia, że przepona to bardzo skuteczny amortyzator.

Cały system immunologiczny – zarówno ten skupiony w narządach zorganizowanych (wątroba, śledziona, grasica, węzły chłonne), jak i rozproszony w postaci grudek chłonnych w systemie oddechowym i trawiennym – nie może efektywnie spełniać swojej funkcji bez napędu, jaki zapewnia mu przepona poprzez prawidłowy bilans ciśnień. Chłonka trafiająca do zbiornika mleczu w okolicy lędźwiowej w strefie wysokiego ciśnienia śródbrzusznego i dalej wbrew sile grawitacji (mimo braku zastawek w przewodzie piersiowym), aż do lewego kąta żylnego, przemieszcza się tam tylko dzięki gradientowi ciśnień tworzonemu siłą pracy przepony. Właściwa neuromechanika zwojów i splotów układu współczulnego, a także nerwów trzewnych i nerwów błędnych, które muszą pokonać barierę przepony, w dużej mierze decyduje o adekwatnej reakcji ciała na zagrożenia (np. przekrwienie w miejscu infekcji z wystarczającą migracją przeciwciał i makrofagów) [7]. Stąd przepona to pośrednio także defensor.

Ciekawą „nieoficjalną” funkcją przepony jest jej zdolność do rozpraszania energii mechanicznej nagromadzonej w sieci powięziowej ciała.

Inną ciekawą „nieoficjalną” funkcją przepony jest jej zdolność do rozpraszania energii mechanicznej nagromadzonej w sieci powięziowej ciała. Zjawisko można analizować dwojako. Po pierwsze, przepona poprzez swoje fazowe odkształcenie przenosi echo ruchu oddechowego na cały system powięziowy. Z łatwością w każdym zakątku ciała można wykryć echo tego pierwotnego, porządkującego ruchu, badając pacjenta w nasłuchu powięziowym. To oddziaływanie przepony na system powięziowy można porównać do cyklicznego skanowania sieci powięziowej w poszukiwaniu jej funkcjonalnych przesztywnień. Dzięki temu, na ile to możliwe, przepona zapewnia najwyższy aktualnie dostępny potencjał rozpraszania drgań w sieci poprzez jej delikatne napinanie z każdym wdechem i rozluźnianie z każdym wydechem. Dzięki tej swoistej „gimnastyce” systemu powięziowego opóźnia fazę strukturalnych (nieodwracalnych) uszkodzeń i przesztywnień powięzi.

Z drugiej strony, dzięki wielokierunkowym połączeniom przepony z systemem powięziowym każdy bodziec mechaniczny o jednokierunkowym wektorze działania (nadmiernie skupiony), a przez to potencjalnie zagrażający integralności sieci, może być skutecznie rozdzielony na wiele kierunków, przez co jego siła zostaje obniżona na poziomie jednego kierunku działania siły. Przypomina to działanie siatki bramkarskiej, w którą z impetem wpada piłka. Jeden wektor siły zostaje w jednej chwili rozśrodkowany na wiele oczek siatki, a energia kinetyczna piłki skutecznie rozproszona, co w języku fizyki nazywa się zjawiskiem dyssypacji. Przepona więc to skuteczny dyssypator energii.

TYPY DYSFUNKCJI I OBRAZ KLINICZNY

1. Hipotonia przepony. Dysfunkcja wydechowa

Przepona położona zbyt wysoko w akcie wdechu nie ulega prawidłowemu obniżeniu, przez co jej zdolność do obniżenia ciśnienia w klatce piersiowej gwałtownie maleje. Kształt kopuł staje się wypukły w kierunku dogłowowym, dając ścianom mięśniowym przepony większe przyleganie do ścian klatki piersiowej (ryzyko zrostów w zachyłkach przeponowo-żebrowych). W tej sytuacji ciężar obniżania ciśnienia w klatce piersiowej spada na mięśnie międzyżebrowe i dodatkowe mięśnie oddechowe, a klatka piersiowa staje się z konieczności „nadruchoma”, eksponując często w sposób teatralny swoją wzmożoną pracę poprzez wysokie ustawienie ramion, zapadnięte doły nadobojczykowe, wysokie ustawienie mostka, obojczyków oraz pierwszych żeber – oczywiście, jeżeli warunki biomechaniczne temu sprzyjają. Kiedy zawiodą, np. podczas zablokowania żebra (bardzo często na wdechu), mostka, górnego otworu klatki piersiowej, dochodzi do bardzo sugestywnych obrazów klinicznych ataków „pseudoduszności”, jakie sprawiają problemy diagnostyczne w szpitalnych ambulatoriach, ale nie powinny dziwić osteopaty. Oto kilka sytuacji mogących być przyczyną tej dysfunkcji. Zmniejszenie aktywności skurczowej przepony z powodu wadliwego neurologicznego sterowania na poziomie rdzenia może mieć związek z jego facylitacją (torowaniem) w przebiegu przewlekłych dyskopatii, zmian zwyrodnieniowych i pourazowych odcinka szyjnego lub wady posturalnej. W praktyce klinicznej bardzo często zmiany typu wentylacji obserwuje się po urazach typu smagnięcia biczem odcinka szyjnego, podobnie u pacjentów z bardzo dużym poziomem stresu (posturalna rotacja wewnętrzna ciała). Innym powodem tej ośrodkowej dysregulacji może być wtórna facylitacja rdzenia na poziomie C4–C5 poprzez wsteczną aferencję z obręczy barkowej (odruch somatyczno-wisceralny), jak i narządów trzewnych leżących nad- i podprzeponowo (odruch wisceralno-somatyczny). Nie należy zapominać o możliwych zaburzeniach neuromechaniki przebiegu nerwu przeponowego (bariera mięśni pochyłych szyi i śródpiersia) oraz nadmiernego rozciągnięcia przepony związanego z nadciśnieniem w jamie brzusznej, zwłaszcza w obecności zrostów w zachyłkach przeponowo-żebrowych. Oczywiście dysfunkcja przepony może mieć przewagę jednostronną (wyraźne wzmożenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego po jednej stronie jamy brzusznej). Wówczas w badaniu klinicznym obserwuje się wzmożony tonus powłok brzusznych, wzmożony tonus mięśni oddechowych (mięśnie międzyżebrowe, mostkowo-obojczykowo-sutkowy, pochyłe, czworoboczny) po stronie nadciśnienia, a także dużych grup mięśniowych w kończynie dolnej (mięśnie kulszowo-goleniowe i trójgłowy łydki) oraz dna miednicy (mięsień dźwigacz miednicy) [8].

W dysfunkcji tej w obrazie klinicznym dominują zaburzenia wentylacyjne i ich konsekwencje:

  • płytki oddech, wrażenie wysiłku i nadmiernego zaangażowania w akt oddychania na skutek wrażenia oporu w brzuchu, kolumna ciśnień,
  • konieczność nadmiernego angażowania oddychania klatką piersiową (mostkiem, żebrami),
  • osłabienie koncentracji,
  • chroniczne zmęczenie, „wypalenie”,
  • zaburzenia snu na skutek nieefektywnego oddychania.

W badaniu klinicznym obecne jest wrażenie nadruchomej klatki piersiowej w fazie wdechu, niezależnie od tego, że po jednej ze stron napięcie mięśni międzyżebrowych w teście strzałkowej kompresji klatki może wykazywać przewagę. Palce terapeuty z łatwością zagłębiają się pod łuki żebrowe w fazie wydechu i są nieznacznie tylko wypychane podczas wdechu, a napięcie więzadeł łukowatych jest wyraźnie obniżone. Prostym testem klinicznym może być ocena siły skurczu przepony przez oburęczny docisk tkanek pomiędzy ścianą brzucha i okolicą lędźwiowego przyczepu przepony z prośbą o głęboki wdech brzuszny. Brak wrażenia nacisku siłą wdechu na ręce badającego, trikowy ruch przeprostu w L-S lub subiektywne wrażenie duszności u badanego świadczy o hipotonii przepony (zdj. 1).

Zdj. 1. Test siły przepony

2. Hipertonia przepony. Dysfunkcja wdechowa

Przepona położona zbyt nisko w akcie wydechu nie ulega prawidłowemu wznoszeniu, przez co jej kształt kopuł spłaszcza się. Obecne jest stałe bardzo niskie ciśnienie w klatce piersiowej, tor oddychania wybitnie brzuszny z jeszcze bardziej nasilonym ciśnieniem podprzeponowym, a kąt zachyłków przeponowo-żebrowych byłby zapewne otwarty, gdyby nie znikoma ruchomość klatki piersiowej. To wszystko wiąże się ze znacznym ryzykiem zrostów podprzeponowo. W sytuacji, gdy ruchomość klatki piersiowej jest mało eksploatowana i głowa ulega protrakcji, kręgosłup piersiowy ma stałą tendencję do kyfotycznego unieruchomienia (ryzyko blokowania stawów międzykręgowych w dywergencji). Żebra, mostek, górny otwór klatki piersiowej w ustawieniu wydechowym i sta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy