Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

3 września 2018

NR 87 (Październik 2017)

Reedukacja chodu dzieci ze spastycznością kończyn dolnych

586

Wyuczona w dzieciństwie umiejętność chodzenia w późniejszym etapie życia staje się czynnością zautomatyzowaną, wykonywaną bez udziału świadomości. Pozwala na bycie niezależnym i ma bardzo istotny wpływ na jakość życia, dlatego też w przypadku występowania zaburzeń chodu poprawa jego funkcji jest jednym z podstawowych celów procesu usprawniania.

Istnieje wiele definicji chodu. Według Kwolka zdolność chodzenia jest jedną z najbardziej złożonych czynności ruchowych życia codziennego [1, 2]. 

Perry opisuje fizjologiczny chód jako zbiór precyzyjne kontrolowanych czynności, charakteryzujących się skoordynowanymi, powtarzalnymi ruchami kończyn i tułowia, których celem jest bezpieczne przemieszczenie ciała w pozycji pionowej z miejsca na miejsce, przy najmniejszym wydatku energetycznym [3]. Profesor Dega obrazowo przedstawia chód jako rytmiczne gubienie i odzyskiwanie równowagi (środka ciężkości) w zmieniających się na przemian fazach podporu i przenoszenia [4]. Definicje te bardzo często odzwierciedlają biomechaniczne podejście do funkcji chodu, nie podkreślają najważniejszej jej roli, która pozwala człowiekowi na bycie niezależnym i ma ogromne znaczenie dla jakości życia. Umiejętności chodzenia człowiek uczy się w najwcześniejszym okresie swego życia. Funkcja ta staje się w późniejszym etapie czynnością zautomatyzowaną, którą wykonuje się bez udziału świadomości [5]. Dlatego też poprawa funkcji chodu staje się jednym z podstawowych celów procesu usprawniania w przypadku występowania zaburzeń chodu. 

U dzieci spastyczność kończyn dolnych może wynikać między innymi z zaburzeń neurologicznych, urazów czaszkowo-mózgowych lub występować w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego (MPD). Najczęściej występującą postacią MPD jest zespół spastyczny o typie obustronnego porażenia kurczowego (diplegia spastica). Rehabilitacja odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu dzieci z MPD. W terapii dzieci zalecana jest duża intensywność i częstotliwość ćwiczeń, a także wykorzystywanie różnych technik usprawniania [6].

Aby stworzyć skuteczny, indywidualny program terapii dla każdego młodego pacjenta, wymagana jest szczegółowa diagnostyka możliwości funkcjonalnych dziecka.

Pozwoli ona na:

  • zrozumienie ograniczeń funkcjonalnych dziecka,
  • indywidualne przygotowanie programu terapeutycznego,
  • prognozowanie dalszego rozwoju dziecka.

W tym celu powszechnie stosuje się między innymi ocenę jakościową oraz ilościową z wykorzystaniem poniższych narzędzi:

  • badanie przedmiotowe, 
  • badanie radiologiczne (RTG) stawów,
  • klasyfikację funkcji motoryki dużej (Gross Motor Function Classification System – GMFCS),
  • Funkcjonalną Skalę Mobilności (Functional Mobility Scale – FMS),
  • Skalę Funkcjonalną Motoryki Dużej (Gross Motor Function Measure – GMFM),
  • testy korytarzowe służące do oceny prędkości, miarowości czy dystansu chodu,
  • trójwymiarową analizę ruchu przeprowadzoną w laboratorium chodu.

Analiza ruchu umożliwia uzyskanie szczegółowych danych dotyczących kinetyki i kinematyki chodu, tym samym pomagając w ustaleniu ograniczeń funkcjonalnych pacjenta (zdj. 1).

Chód dzieci ze spastyczną postacią kończyn dolnych cechuje duża różnorodność obrazu klinicznego. Jest ona zależna od umiejscowienia uszkodzenia, rozległości, nasilenia oraz innych towarzyszących zaburzeń (m.in. słuchu, wzroku).

Pierwszy problem funkcjonalny, z jakim „spotka się” pacjent, będzie dotyczył nieprawidłowego napięcia mięśniowego (spastyczności) i wynikającego z niego przykurczu mięśniowego. W przypadku dzieci z diplegią charakterystyczne jest wzmożone napięcie mięśniowe (ich wzmożona pobudliwość i kurczliwość) oraz wygórowanie odruchów głębokich. Rozkład napięcia jest indywidualnie różny. Zaburzona proporcja napięcia pomiędzy przeciwstawnymi grupami mięśni predysponuje do wtórnego tworzenia się przykurczy. Predyspozycja ta spowodowana jest przez spastyczność, przy której tempo wzrastania mięśni jest zredukowane o 47% [7]. Wraz ze wzrostem prędkości ruchu dochodzi do zwiększania się spastyczności, a skutki w postaci hamowania ruchu powodują wzrost kosztu energetycznego w konsekwencji, doprowadzając do zahamowania ich wzrostu i ograniczenia w rozciągnięciu mięśni.

Drugi problem funkcjonalny będzie dotyczył tworzenia się deformacji kostno-stawowych oraz nieprawidłowej postawy ciała.

Spastyczność kończyn dolnych może prowadzić do wtórnych zmian, takich jak sztywność stawów, ból, przykurcze w stawach oraz zniekształcenia kostno-stawowe. Kształtowanie się deformacji kostno-stawowych wynika głównie z zakłócenia między działaniem momentów sił mięśni i podłoża a początkowym okresem rozwoju ruchowego dziecka [8]. Brak zdolności do zachowania równowagi ciała wyraża się wtedy asekuracyjnym, szerokim stawianiem stóp i ugięciem kolan [9]. Zmiany te wpływają znacząco na wzorzec postawy, jak również funkcje chodu, powodując trudności w poruszaniu się i utrzymywaniu stabilnej pozycji ciała. Kiedy dziecko trzymane jest pionowo, uwidacznia się najbardziej sztywność kończyn dolnych, a współistniejące napięcie mięśni przywodzicieli powoduje krzyżowanie się nóg.

Charakterystyczne jest wyprostne ustawienie kończyn dolnych, zgięcie podeszwowe stóp, hiperlordoza (wynikająca ze znacznej przewagi napięcia mięśni prostowników), która prowadzi do utrwalenia silnego przodopochylenia miednicy i przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego w stawach biodrowych. Gdy takie dziecko zaczyna się pionizować i patrzeć do przodu, dąży do ustawienia pleców pionowo i tym samym dalej pogłębia lordozę. Ustawienie to w miarę wieku ma tendencję do pogłębiania się. Dodatkowo występują trudności z przyjmowaniem pozycji siedzącej, krzyżowanie kończyn dolnych i tworzenie się wad stóp, np. stopy końskiej lub końsko-szpotawej w wyniku silnego, połączonego z przywiedzeniem wyprostu kończyn dolnych i zgięcia podeszwowego stóp. W miarę postępowania wzrostu dziecka rotacja wewnętrzna kończyn dolnych i zgięcie podeszwowe stóp utrwalają się, a gdy dziecko zaczyna się pionizować, dochodzi do wpływu dodatniej reakcji podparcia i utrwalenia się stopy końskiej lub końsko-szpotawej. 

Trzeci problem funkcjonalny dotyczy złożonej funkcji, jaką stanowi chód. Jednym z istotnych objawów diplegii jest brak możliwości samodzielnego poruszania się oraz ograniczenie sprawności fizycznej. W postaciach przebiegających łagodnie dzieci prezentują chód na palcach wynikający z zaburzenia mięśni zginaczy grzbietowych stóp oraz ze wzrastającego napięcia w ścięgnie Achillesa.

W cięższych przypadkach występuje zgięcie w stawach biodrowych oraz kolanowych i tendencja do chodu tzw. kucznego. Brak zdolności do zachowania równowagi wyraża się wtedy asekuracyjnym, szerokim stawianiem stóp i ugięciem kolan [9]. Zwiększenie płaszczyzny podparcia oraz obniżenie środka ciężkości pomaga zachować równowagę. Jednakże problematyka chodu jest bardziej złożona. Przyczyny braku tej zdolności mają podłoże neurologiczne, a na nie nakładają się deficyty strukturalne narządu ruchu. U dzieci ze spastycznością kończyn dolnych o typie diplegii można zaobserwować pięć różnych typów chodu [10, 11]. Klasyfikacja wzorców opiera się na ocenie ustawienia stopy, stawu kolanowego, a w drugiej kolejności stawu biodrowego i miednicy. Może być ona użyteczna w ocenie pacjenta i w przygotowaniu planu usprawniania, indywidualnie dostosowanego do potrzeb prezentowanej przez dziecko dysfunkcji.

Typ true equinus

Charakteryzuje się końskim ustawieniem stawu skokowego, pełnym wyprostem w stawie kolanowym lub lekkim koślawieniem kolan. Stawy biodrowe ustawiają się w pełnym wyproście. Miednica ustawiona w granicach normy lub nieznacznie ku przodowi. 

Kiedy dziecko zaczyna poruszać się ze wspomaganiem ortopedycznym lub bez niego, spastyczność w obrębie mięśnia trójgłowego łydki sporadycznie dominuje, powodując chód typu true equinus. Ten typ chodu występuje u niewielkiego odsetka pacjentów. Częściej obserwuje się go u dzieci z wtórnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Typ jump gait

Charakteryzuje się końskim ustawieniem stawu skokowego, szczególnie w późnej fazie podporu. Podczas zapoczątkowania fazy podporu (initial contact) stawy biodrowe i kolanowe są nadmiernie zgięte. Prostują się w różnym stopniu dopiero w późnej fazie podporu (terminal stance), ale nigdy nie osiągają pełnego wyprostu. Miednica ustawiona jest prawidłowo lub w przodopochyleniu, tym samym pogłębiając lordozę lędźwiową. 

Jest to bardzo powszechnie występujący typ chodu u dzieci z obustronnym porażeniem kurczowym, u których spastyczność bardziej widoczna jest w proksymalnych odcinkach, takich jak stawy biodrowe i kolanowe (mięśniach kulszowo-goleniowych i zginaczach stawu biodrowego), niż w odcinkach dystalnych, jak w przypadku mięśnia trójgłowego łydki. Może współwystępować sztywność kolan podczas fazy wykroku wynikająca z aktywności mięśnia prostego uda. Charakterystyczna dla tego typu chodu jest ograniczona prędkość chodu.

Typ apperent equinus

Charakteryzuje się prawidłowym zakresem ruchomości w stawie skokowym. Stawy biodrowe i kolanowe są nadmiernie zgięte przez cały okres trwania fazy podporu. Miednica ustawiona jest prawidłowo lub w przodopochyleniu. 

Ten typ chodu kształtuje się u dzieci starszych i cięższych w wyniku wielu zmian, jakie zachodzą podczas okresu wzrostu. Końskie ustawienie może się z czasem zmniejszać, predysponując do zwiększonego zgięcia w stawach biodrowych i kolanowych z tendencją do chodu kucznego.

Typ crouch knee

Charakteryzuje się nadmiernym zgięciem grzbietowym stopy w fazie podporu oraz nadmiernym zgięciem w stawie biodrowym i kolanowym. Miednica ustawiona jest prawidłowo lub w tyłopochyleniu. 

Ten typ chodu najczęściej występuje u dzieci z ciężką postacią diplegii oraz z porażeniem czterokończynowym. Często konsekwencje tego typu chodu ujawniają się w narządzie ruchu w postaci przyśrodkowego skręcenia kości udowej, bocznego skręcenia goleni, bólu kolan czy też patologii rzepki. Dodatkowo występuje sztywność kolan oraz ograniczona prędkość chodu. Wynika to z osłabienia mięśnia trójgłowego łydki i spastyczności lub przykurczu mięśni biodrowo-lędźwiowych i kulszowo-goleniowych. Dlatego też dzieci mogą prezentować chód kuczny w wyniku osłabienia mięśnia trójgłowego łydki lub też z powodu napięcia, przykurczu mięśni biodrowo-lędźwiowych lub kulszowo-goleniowych. U większości pacjentów występowanie zarówno przykurczu w mięśniach biodrowo-lędźwiowych oraz przykurczu mięśni kulszowo-goleniowych w jednym czasie powoduje tworzenie się chodu kucznego.

Typ asymetric gait

Charakteryzuje się asymetrycznym chodem wynikającym z klasyfikacji kończyn dolnych do różnych typów, np. kończyna dolna prawa wykazuje cechy typu III apperent equinus, a kończyna dolna lewa cechy typu II jump knee [10, 11].

Opisane wyżej typy chodu wynikają z zaburzenia równowagi mięśniowej, a nie dysfunkcji w jednym stawie. Obustronne porażenie kurczowe jest uszkodzeniem trwałym, a objawy na przestrzeni czasu stają się bardziej widoczne, ponieważ pogłębiają się wraz z rozwojem dziecka, które nie jest usprawniane. Tworzenie i utrwalanie się patologicznych wzorców jest procesem długotrwałym. Ograniczenie aktywności ruchowej będzie wymagało indywidualnej rehabilitacji prowadzonej przez całe życie [12], dlatego wczesna interwencja z zastosowaniem różnych środków terapeutycznych, m.in. rehabilitacji, farmakologii, zaopatrzenia ortopedycznego czy też zabiegów chirurgicznych może w znacznej mierze zapobiec lub zmniejszyć objawy nieprawidłowych stereotypów ruchowych.

Spastyczność kończyn dolnych

Jak przebiega reedukacja chodu dziecka ze spastycznością kończyn dolnych? To jedno z ważniejszych pytań zadawanych lekarzowi, fizjoterapeucie przez rodzica – nie należy się temu dziwić. Tylko po kompleksowej ocenie funkcji chodu można zaplanować indywidualny program terapii chodu dostosowany do wyżej wymienionych ograniczeń i problemów funkcjonalnych pacjenta.

Jak wynika z definicji mózgowego porażenia dziecięcego, leczenie dzieci ze spastycznością jest objawowe, z jednej strony dotyczy łagodzenia objawów i zaistniałych skutków wynikających z uszkodzenia mózgu, a z drugiej – stworzenia warunków adaptacyjnych do niepełnosprawności oraz środowiska zewnętrznego, w którym żyje dziecko.

Istnieje wiele różnych form...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy