Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 czerwca 2014

NR 51 (Czerwiec 2014)

Rehabilitacja chorych po wszczepieniu urządzeń do stymulacji serca – zalecenia ogólne

16

Wszczepienie urządzenia do stymulacji serca zmienia jakość życia chorych. Ważną i nieodzowną składową procesu leczenia jest sfera somatyczna, zgodnie z zasadą „Wszystko, co ma wpływ na pacjenta, wymaga uwzględnienia”. Wstępnie przeprowadzone badania w Poradni Stymulatorów Serca Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu pokazują, że jakość życia pacjentów po wszczepieniu stymulatora serca znacznie się poprawia i jej poziom w ocenie pacjentów jest zadowalający. Jednocześnie ocena jakości życia jest niższa w porównaniu z osobami zdrowymi. W procesie leczenia i rehabilitacji chorych ze stymulatorami serca do oceny tej użyto kwestionariusz WHOQOL-BREF (The World Health Organization Quality of Life).


Stymulatory z punktu widzenia lekarza 

Cardiac pacing
Układ stymulujący jest złożony z generatora impulsów oraz z jednej lub więcej elektrod. Elektrody umiejscowione są w jamach serca (prawy przedsionek, prawa komora) lub układzie żylnym serca (żyły uchodzące do zatoki wieńcowej). Impuls elektryczny dostarczany przez stymulator rozprzestrzenia się za pomocą elektrod i powoduje skurcz przedsionków i komór, dzięki czemu serce może pracować z odpowiednią częstotliwością. Stymulatory implantuje się pacjentom z objawową bradykardią, tzn. z omdleniami, zawrotami głowy, mroczkami przed oczami w przebiegu zaburzeń rytmu i przewodzenia lub pacjentom z niewydolnością serca i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (tzw. stymulacja resynchronizująca). Najczęstsze schorzenia, które wymagają stymulacji serca, to choroba węzła zatokowego, napadowe lub utrwalone bloki przedsionkowo-komorowe. Wskazania do tego typu zabiegów są ustalone i zebrane w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczących stymulacji serca. Ostatnia wersja tego dokumentu została opublikowana w sierpniu 2013 r. Zaktualizowano w nim sposoby postępowania w zakresie tej metody leczenia schorzeń serca. Pierwszy zabieg implantacji rozrusznika wykonano w Szwecji w 1958 r., w Polsce – w 1963 r. W 2012 r. w Polsce wszczepiono ok. 30 000 stymulatorów serca.

POLECAMY

Obecnie na rynku dostępnych jest kilka typów rozruszników serca. Stymulatory oznakowane są międzynarodowym kodem literowym – pierwsza litera kodu oznacza miejsce stymulacji, druga miejsce odczytywania potencjałów, trzecia sposób odpowiedzi stymulatora (hamowanie, wyzwalanie), czwarta możliwość adaptacji częstotliwości stymulacji do wysiłku. Stymulator o trybie pracy DDDR oznacza, że miejscem stymulacji jest prawy przedsionek i prawa komora, miejscem czuwania (odbierania potencjałów) przedsionek i komora, sposób odpowiedzi to hamowanie i wyzwalanie impulsu oraz stymulator ma opcję adaptacji częstotliwości do wysiłku. Stymulator nie powinien konkurować z pracą serca. Ma analizować pracę serca i włączać się, kiedy nie pojawi się impuls pochodzący z serca. Wybór stymulatora do implantacji zależy od choroby pacjenta, a także od technicznych możliwości wszczepienia danego typu rozrusznika. Rozrusznik to urządzenie nieco większe od pudełka zapałek, waży ok. 30–40 g, jego grubość wynosi poniżej 1 cm. Elektrody mają długość ok. 45–60 cm, składają się z przewodów elektrycznych otoczonych silikonową izolacją, zakończone są niewielką kotwiczką lub wkrętem.

Czas pobytu w szpitalu po zabiegu zależy od podstawowej choroby serca, przebiegu zabiegu oraz ewentualnego wystąpienia powikłań. Zwykle na drugi dzień możliwe jest wypisanie pacjenta do domu. Przed wypisem konieczna jest kontrola parametrów i odpowiednie zaprogramowanie urządzenia (częstotliwość rytmu, napięcie, czas trwania impulsu, czułość itd.). Ponadto można włączyć funkcję holterowską z monitorowaniem ewentualnych arytmii. Programowanie odbywa się telemetrycznie za pomocą fal radiowych. Przeciętna żywotność baterii to 7–10 lat. 

Nowoczesne urządzenia stymulujące pozwalają chorym prowadzić aktywny tryb życia, uprawiać różne dyscypliny sportowe z wyjątkiem sportów kontaktowych, które stwarzają zagrożenie urazem i uszkodzeniem wszczepionego układu stymulującego.

Stymulacja serca to ważna metoda leczenia w kardiologii, dzięki której wielu pacjentom uratowano życie i poprawiono komfort ich życia. 
Podstawowe warunki skutecznego leczenia za pomocą stałego układu stymulującego to: 

  • odpowiedni dobór kandydatów do tej metody leczenia – z oceną przebiegu choroby, zapisu elektrokardiogramu (EKG) i innych badań dodatkowych, 
  • pełna informacja dla pacjenta na temat stymulacji serca i podpisanie świadomej zgody,
  • staranne wszczepienie układu stymulującego,
  • dokładna ocena pacjenta przed wypisem i optymalne zaprogramowanie urządzenia,
  • systematyczna opieka długoterminowa i szybkie wykrywanie powikłań (uwrażliwienie chorego na objawy sugerujące uszkodzenie układu),
  • unikanie przez pacjenta pola elektromagnetycznego.

Rola pielęgniarki

Przygotowanie i przebieg zabiegu
Pacjenci, u których zostało zaplanowane wszczepienie stymulatora serca, zgłaszają się do szpitala najczęściej na dzień przed zabiegiem, aby można było dopełnić wszelkich formalności związanych z procedurą leczenia. Pacjentowi wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne (grupa krwi, morfologia, glukoza, poziom elektrolitów, kreatynina oraz parametry krzepnięcia). 

Korzystne, choć niekonieczne wg obowiązujących standardów, jest wdrożenie profilaktyki antybiotykowej o aktywności przeciwgronkowcowej. 
Pacjent na zabieg wszczepienia stymulatora serca musi wyrazić świadomą pisemną zgodę. 

Zabieg implantacji stymulatora wykonuje się w pracowni elektrofizjologicznej lub w pracowni hemodynamicznej. 

Pielęgniarka elektrofizjologiczna przygotowuje sprzęt do reanimacji, sprawdza jego sprawność, przygotowuje też stanowisko pracy.

Bezpośrednie przygotowanie chorego polega na sprawdzeniu jego tożsamości i dokumentacji, właściwym ułożeniu go na stole zabiegowym, podłączeniu do kardiomonitora i uspokojeniu pacjenta. 

Zdj. 1. Typowe rozruszniki i elektrody

 

Zdj. 2. Pracownia elektrofizjologiczna w Wojewódzkim Centrum Medycznym w Opolu

 

Zdj. 3. Programator ICS 3000, którym lekarz elektrokardiolog wykonuje regulacje parametrów urządzenia

Okres pooperacyjny

Bezpośrednio po zabiegu implantacji stymulatora chory wymaga wnikliwej obserwacji pod kątem wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Zabieg jest stosunkowo bezpieczny, powikłania zdarzają się bardzo rzadko, u ok. 1–2% pacjentów poddanych zabiegowi.

Pacjent po zabiegu powinien przebywać w łóżku, leżąc w pozycji na wznak. Dawniej, przed mniej więcej 5 laty chorzy po zabiegu implantacji stymulatorów musieli przebywać w łóżku ok. 12 godzin od zabiegu. Na oddziale kardiologicznym Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu zasady dotyczące przebywania chorego w łóżku są odmienne. Obecnie u pacjentów po wszczepieniu kardiowertera zaleca się leżenie przez 2 do 3 godzin po zabiegu, później chory może siadać.

Kilka godzin po zabiegu można na chwilę wstać, np. w celu skorzystania z toalety. Należy jednak zachować ostrożność, nie wykonywać gwałtownych ruchów ręką, zwłaszcza po stronie operowanej. Chory nie powinien się też schylać, aby nie doszło do dyslokacji elektrody i „rozejścia” się rany.

Następnego dnia po zabiegu lekarz ponownie przeprowadza kontrolę urządzenia. 

Trzy lub cztery doby po zabiegu pacjent opuszcza szpital. Między 7. a 10. dobą (licząc od zabiegu) chory zgłasza się na usunięcie szwów. Wcześniej jednak otrzymuje od lekarza prowadzącego zaświadczenie o wszczepionym urządzeniu oraz broszurę z poradami na temat codziennego życia ze stymulatorem, a także pierwszy termin kontroli pracy urządzenia – zazwyczaj po upływie 1–3 miesięcy od zabiegu.

Chorzy z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem czy rozrusznikiem serca mogą odczuwać bóle o różnym nasileniu w okolicy wszczepienia. Ruchomość w stawie ramiennym po stronie operowanej jest wówczas ograniczona – pełna powraca najczęściej po kilku, a nawet kilkunastu dniach od wszczepienia. Bardzo ważne jest więc, by w okresie bezpośrednio po zabiegu – z powodu możliwości dyslokacji elektrody – nie wykonywać zbyt gwałtownych i obszernych ruchów kończyny górnej po stronie implantowanego urządzenia. Czas, przez jaki należy ograniczyć ruchomość ręki po stronie implantowanego urządzenia, wynosi 6–8 tygodni. Dotyczy to dźwigania czy też – jak wyżej wspomniano – wykonywania gwałtownych ruchów, natomiast nie oznacza to, że rękę należy w 100% wyłączyć z wykonywania codziennych, nawet najdrobniejszych czynności. 

Fizjoterapia – wskazania i przeciwwskazania

Po zabiegu wszczepienia urządzenia pacjent jest pouczany co do ograniczeń związanych z procesem leczenia. Stres związany z sytuacją oraz natłok informacji powodują, że chory koduje tylko te wiadomości, które pozwalają mu zachować bezpieczeństwo własnego organizmu, a jednocześnie nie pamięta informacji dotyczących tego, co mu wolno lub jaki jest czas ograniczeń narzuconych przez wszczepienie urządzenia do stymulacji serca. Mimo że przy wypisie personel medyczny informuje chorego oraz wręcza mu książeczkę informacyjną, która zawiera wszystkie podstawowe informacje o urządzeniu, wskazaniach oraz przeciwwskazaniach, to i tak większość pacjentów czyta te informacje wybiórczo i pobieżnie lub też narzucone czasowo ograniczenia, jak unoszenie kończyny powyżej 90°, traktuje jako stałe. W związku z tym w procesie leczenia zaobserwowano chorych, którzy przychodzili na kontrolę urządzenia po kilku miesiącach z przykurczami przywiedzeniowymi po stronie operowanej, a jak wynika z wcześniejszego opisu, chory po określonym czasie może wykonywać wszelkie ruchy kończyną górną. Należy jednakże zwrócić uwagę na fakt, że zabiegi manualne wykonywane na barku, np. wzorce torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF), powinny ulec małej modyfikacji, tj. w chwycie łopatki nie należy drażnić powłok skórnych położonych na stymulatorze, szczególnie kiedy urządzenie to jest sporych rozmiarów i umiejscowione płytko, np. stymulator CRTD u pacjentów kachektycznych – w takim przypadku może dojść do przerwania powłok skórnych i zakażenia loży stymulatora.

Urządzenie do stymulacji serca jest hermetycznie zamknięte. Regulacja odbywa się przez specjalny komputer wyposażony w cewkę indukcyjną, która łączy się z urządzeniem. Regulacja stymulatora odbywa się przy użyciu pola elektromagnetycznego. O ile stałe...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy