Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

30 kwietnia 2020

NR 115 (Kwiecień 2020)

Rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego

143

Skręcenie to uraz, w którym dochodzi do przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu w stawie. Nieleczone bądź nieodpowiednio leczone skręcenie stawu skokowego może być przyczyną powstania niestabilności stawu oraz zmian następczych, takich jak uszkodzenie chrząstki stawowej czy zmiany zwyrodnieniowe stawu.

Budowa i funkcje stawu skokowego

Staw skokowy składa się ze stawu skokowego górnego oraz stawu skokowego dolnego.
Staw skokowy górny, zwany również stawem skokowo-goleniowym, stanowi połączenie końców dalszych kości podudzia z kością skokową. Torebka stawowa przyczepia się do brzegów powierzchni stawowych, które wchodzą w skład stawu. Torebkę stawową po obu bokach wzmacniają więzadła: 

  • trójgraniaste, 
  • skokowo-strzałkowe przednie i tylne,
  • piętowo-strzałkowe. 

W stawie skokowym górnym zachodzi ruch zginania grzbietowego oraz podeszwowego. Podczas wykonywania ruchów staw skokowy górny jest częściowo sprzężony ze stawem skokowym dolnym.
Staw skokowy dolny jest utworzony przez powierzchnie stawowe kości skokowej, piętowej oraz łódkowej. Staw wzmacniają więzadła: 

  • skokowo-piętowe (przednie, tylne, boczne, przyśrodkowe oraz międzykostne), 
  • piętowo-łódkowo-podeszwowe, 
  • trójgraniaste,
  • skokowo-łódkowe. 

Staw skokowy dolny odpowiada za ruchy odwracania i nawracania stopy. Podczas odwracania stopy brzeg przyśrodkowy unosi się, a boczny obniża. Natomiast w ruchu nawracania stopy brzeg boczny zostaje uniesiony z równoczesnym obniżeniem brzegu przyśrodkowego. W ruchach odwracania i nawracania stopy staw skokowy górny nie bierze udziału. Ruchy te są wykonywane tylko w stawie skokowym dolnym. 

Skręcenie 

To uraz, w którym dochodzi do przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu w stawie. Wskutek skręcenia uszkodzeniu ulegają części miękkie, takie jak torebka stawowa, więzadła i chrząstka stawowa. Skręcenie przebiega z rozerwaniem torebki stawowej oraz więzadeł, jednak bez przemieszczania powierzchni stawowych.
Mechanizmy prowadzące do powstania urazu

  1. Mechanizm inwersji
    To połączenie ruchów zgięcia, przywiedzenia oraz supinacji. W tym mechanizmie uszkodzeniu ulegają więzadła boczne stawu skokowego (więzadło skokowo-strzałkowe przednie [ATFL] oraz więzadło strzałkowo-piętowe [CFL]). Uraz ten zdarza się najczęściej podczas biegu, zeskoku bądź poruszania się na nierównym podłożu. Mechanizm inwersji występuje znacznie częściej niż mechanizm ewersji. 
  2. Mechanizm ewersji
    To połączenie ruchów wyprostu, odwiedzenia oraz pronacji. Jest to uszkodzenie stabilizatorów przyśrodkowych. W tym mechanizmie dochodzi głównie do uszkodzenia więzadła trójgraniastego.
  3. Izolowane rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
    Uszkodzenie tego typu powstaje w wyniku maksymalnego zgięcia grzbietowego stopy. Bloczek kości skokowej rozrywa więzadło (wysokie skręcenie stawu skokowego).

W powyższych mechanizmach urazów siły działające na staw mogą być różne. Ważna jest więc odpowiednia ocena stopnia uszkodzenia, która umożliwi wdrożenie właściwego postępowania leczniczego; jest ono bardzo istotne.

Stopnie uszkodzenia 

I – uszkodzenie polega na naciągnięciu torebki stawowej oraz więzadeł, bez cech niestabilności. Występują niewielkie dolegliwości bólowe, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości;
II – występuje rozerwanie torebki stawowej oraz przerwanie włókien kolagenowych w więzadłach. Pojawia się nieznaczna niestabilność, łatwo zauważalny obrzęk, ograniczenie ruchomości, a także charakterystyczna bolesność uciskowa; 
III – zaliczany jest do ciężkich uszkodzeń stawu skokowego. Dochodzi do rozerwania torebki stawowej oraz całkowitego przerwania ciągłości więzadeł. Występuje niestabilność stawowa, znaczny obrzęk, duże ograniczenie ruchu oraz bolesność.

Objawy

  • silny, ostry ból, zlokalizowany głównie po stronie bocznej stawu,
  • tkliwość uciskowa w miejscu urazu,
  • krwiak,
  • zmniejszona ruchomość stawu,
  • niestabilność stawu.

Diagnozowanie skręcenia stawu skokowego

  1. Badanie podmiotowe.
  • Szczegółowy wywiad z pacjentem – wywiad z pacjentem powinien być dokładny, uzyskane informacje mogą bowiem bardzo ułatwić dalszą diagnostykę. 

Wywiad powinien zakładać m.in. następujące pytania:

  • W jakich okolicznościach doszło do skręcenia?
  • Jaki czas upłynął od momentu kontuzji?
  • Czy w ciągu 48 godzin od urazu pacjent był zdolny do samodzielnego chodzenia?
  • Czy w przeszłości zdarzały się już tego typu kontuzje tej samej kończyny?
  • Czy wdrożono jakiekolwiek postępowanie wobec kontuzjowanej kończyny?
  1. Badanie przedmiotowe
  • Oględziny – oglądanie poprzedza zazwyczaj badania dodatkowe. Jego zastosowanie nie zawsze jest jednak konieczne. Podczas oglądania kontuzjowanej kończyny należy zwrócić uwagę na obecność potencjalnych deformacji, które mogą świadczyć o złamaniu, a także na obrzęk, jego lokalizację, zasięg oraz rozmiar. Informacje te mogą sugerować naderwanie bądź nawet zerwanie elementów aparatu więzadłowo-torebkowego stawu skokowego.
  • Palpacja – czyli badanie dotykiem, jest próbą lokalizacji oraz oceny uszkodzeń poprzez dotyk. Ważnymi elementami podczas tego badania są: 
    • dolegliwości bólowe, 
    • zakres ruchu, 
    • siła mięśni.
  • Testy funkcjonalne:
    • Test szuflady przedniej – ocenia stan więzadła skokowo strzałkowego przedniego.
      Wykonanie: leżenie na plecach. Kończyna dolna badana lekko zgięta. Test polega na ustabilizowaniu przez terapeutę jedną ręką kości piszczelowej od strony przedniej i objęciu drugą ręką pięty. Następnie wykonuje się ruch stopą w stawie skokowym górnym w kierunku brzusznym, odbywający się wbrew oporowi ustabilizowanej kości piszczelowej. Jeżeli ruchomość stopy jest zwiększona w porównaniu do drugiej stopy, to wynik testu jest pozytywny, co oznacza niestabilność piszczelowo-skokową.
    • Test wychylenia kości skokowej (talar tilt test) – służy do wykrycia potencjalnych uszkodzeń bądź zerwań więzadeł pobocznych. 
      Wykonanie: leżenie na plecach. Terapeuta chwyta ręką za piętę pacjenta, drugą ręką stabilizuje podudzie w części dalszej. Podczas badania więzadeł kostki bocznej terapeuta wyczuwa palcami więzadło piętowo-strzałkowe i maksymalnie prostując stopę w stawie skokowym, doprowadza do jej supinacji poprzez ruch przywodzenia. Wynik testu jest dodatni przy obecnym wyraźnym rozwarciu stawu lub jeżeli różnica wychylenia kości skokowej jest większa niż 10° w porównaniu do drugiej kończyny dolnej. 
      Podczas badania więzadła kostki przyśrodkowej terapeuta sprowadza stopę do pozycji pośredniej i wykonuje jej nawrócenie. Wynik jest pozytywny, jeżeli jest obecne wyraźne rozwarcie stawu bądź wychylenie kości skokowej.
    • Test rotacji zewnętrznej (test Kleigera) – służy do wykrycia uszkodzeń więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. 
      Wykonanie: siad na brzegu stołu rehabilitacyjnego, tak by kończyny dolne były zwieszone. Terapeuta jedną ręką stabilizuje podudzie, chwytając je od przodu w części bliższej. Druga ręka wykonuje w tym czasie szybki, zdecydowany ruch rotacji zewnętrznej stopy. Ruch ten powoduje obrót kości skokowej wokół osi pionowej oraz napięcie włókien więzozrostu w wyniku jej napierania na obie kostki. Wynik jest pozytywny, jeżeli występuje ból na stronie przednio-bocznej stawu skokowo-goleniowego. 
    • Test wyciskania (squeeze test) – polega na ocenie obecności uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. 
      Wykonanie: siad na brzegu stołu rehabilitacyjnego, tak by kończyny dolne były zwieszone. Terapeuta wykonuje kompresję od obocznej i przyśrodkowej strony goleni w połowie jej długości. Wynik jest pozytywny, jeżeli pojawi się ból na poziomie więzozrostu, mogący świadczyć o uszkodzeniu jego włókien. Wykazuje on jednak największą czułość przy poważniejszych uszkodzeniach.
  1. Badania dodatkowe:
  • badanie USG – pozwala na ocenę poszczególnych elementów układu więzadłowo-torebkowego, ustalenie rozmiaru oraz lokalizacji krwiaka, wysięku, a także na ocenę stanu błony maziowej i więzozrostu piszczelowo-strzałkowego,
  • rezonans magnetyczny – pozwala na ocenę stanu więzadeł oraz problemów chrzęstno-kostnych,
  • tomografia komputerowa,
  • badanie RTG. 

Postępowanie rehabilitacyjne 

Prawidłowa diagnoza jest ważnym elementem, który pozwala zaplanować odpowiednie leczenie. Rehabilitacja skręconego stawu jest zależna od wielu czynników, takich jak: 

  • wielkość obrażenia, 
  • wiek pacjenta, 
  • jego poziom aktywności fizycznej, 
  • powtarzalność skręcenia. 

Nieleczone bądź nieodpowiednio leczone skręcenie stawu skokowego może być przyczyną powstania niestabilności stawu oraz zmian następczych, takich jak uszkodzenie chrząstki stawowej czy zmiany zwyrodnieniowe stawu.

Farmakoterapia
Leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne należy przyjmować na początku okresu we wszystkich trzech stopniach urazu. Nieodłącznym elementem w mechanizmie skręcenia stawu skokowego jest rozwijający się stan zapalny. Stan...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy