Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

24 lipca 2020

NR 118 (Lipiec 2020)

Rehabilitacja po wysokiej osteotomii kości piszczelowej i leczeniu komórkami macierzystymi w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego – opis przypadku

9

Choroba zwyrodnieniowa stawów należy do częstych schorzeń występujących wśród osób dorosłych i w starszym wieku. Jest to złożony i skomplikowany, powolny proces prowadzący do dysproporcji pomiędzy tworzeniem a degeneracją chrząstki stawowej [1]. Klinicznie chorobę zwyrodnieniową stawów określa ból stawu pojawiający się przy ruchach, ograniczenie zakresu ruchów w zajętym stawie oraz postępująca dysfunkcja powodująca osłabienie kończyny i trudności lokomocyjne [2, 3].

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest obok choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa oraz stawu biodrowego najczęstszą postacią choroby. Jest to jedna z najbardziej rozpowszechnionych dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego u osób starszych i częsta przyczyna niepełnosprawności [4]. W stawie kolanowym patologia dotyczy najczęściej przedziału przyśrodkowego i stawu rzepkowo-udowego [5]. 
Najczęstsze przyczyny choroby zwyrodnieniowej:

  • samoistna – ok. 70% przypadków,
  • przebyte urazy i operacje w obrębie stawu,
  • zmiany statyczne, takie jak kolano koślawe i szpotawe,
  • przebyte zapalenia bakteryjne,
  • choroby metaboliczne.

Czynnikiem zwiększającym ryzyko powstania zmian zwyrodnieniowych oraz dolegliwości bólowych w obciążeniu kończyny jest nadmierna masa ciała [2].
Istnieje wiele sposobów leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów – leczenie zachowawcze i operacyjne. Do leczenia zachowawczego należy leczenie farmakologiczne oraz fizjoterapia, do której należą zabiegi z zakresu kinezyterapii i fizykoterapii. Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi zadowalających rezultatów, można stosować leczenie operacyjne.
Jedną z metod leczenia choroby zwyrodnieniowej przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego jest wysoka osteotomia kości piszczelowej. Jest to skuteczna procedura, dająca zadowalające długoterminowe wyniki kliniczne i funkcjonalne [6, 7]. Cele zabiegu to poprawa funkcji w uszkodzonym stawie, zniesienie bólu oraz transfer sił obciążających przyśrodkowy przedział stawu na przedział boczny. Wysoka osteotomia kości piszczelowej spowalnia lub zatrzymuje niszczenie przyśrodkowego przedziału stawu [6]. Jest też często zalecana w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawów kolana u stosunkowo młodych, aktywnych pacjentów w celu utrzymania poziomu aktywności [8].
Skuteczną metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów, stosowaną w ostatnich latach, jest terapia komórkami macierzystymi pochodzącymi od pacjenta. Jest to terapia bezpieczna dla pacjenta. Komórki macierzyste mogą być pozyskiwane ze szpiku kostnego, z krwi pacjenta oraz z komórek tłuszczowych [1, 9]. Zastosowanie komórek macierzystych u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów powoduje regenerację uszkodzonych stawów, zmniejszenie bólu, zwiększenie zakresu ruchów, zwiększenie codziennej aktywności fizycznej i poprawę jakości życia. Jest też niejednokrotnie dobrą alternatywą dla endoprotez [1].

Opis przypadku fizjoterapii po wysokiej osteotomii kości piszczelowej oraz po jednoczesnym podaniu komórek macierzystych

Opisywaną pacjentką jest 47-letnia kobieta ze zmianami zwyrodnieniowymi lewego stawu kolanowego. Pacjentka odczuwała bóle przyśrodkowej strony stawu kolanowego po zwiększonej aktywności fizycznej, czasami również bóle w spoczynku. Osłabione były mięśnie lewego uda, brak był pełnego wyprostu stawu kolanowego. Pacjentka w wieku 17 lat doznała urazu lewego kolana podczas uprawiania sportu i uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) oraz łąkotki przyśrodkowej. Miała wykonany zabieg operacyjny, podczas którego wykonano rekonstrukcję ACL oraz częściową meniscektomię łąkotki. 
Aktualne badanie obrazowe wykazało zmiany zwyrodnieniowe przyśrodkowego przedziału lewego stawu kolanowego na tle szpotawości stawu pod postacią zwężenia szpary stawu oraz sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej. W kłykciu przyśrodkowym kości udowej (MCF) widoczna była śruba od wcześniejszej operacji. Pacjentka zdecydowała się na zabieg operacyjny – wysoką osteotomię kości piszczelowej lewej – oraz podanie komórek macierzystych.
 

1. Aplikacja przeciwobrzękowa


Podczas zabiegu operacyjnego wykonano:

  • artroskopię stawu kolanowego lewego – usunięcie półwolnych ciał chrzęstno-kostnych okolicy guzowatości międzykłykciowej oraz wcięcia międzykłykciowego, helitomię osteofitów wcięcia międzykłykciowego, usunięcie śruby z kłykcia przyśrodkowego kości udowej; zastosowano nonofix i komórki macierzyste pobrane ze szpiku kostnego pacjentki na ognisko uszkodzenia chrząstki MCF III i IV stopnia o powierzchni 1,2 x 2 cm i na ubytki łąkotki przyśrodkowej; 
  • wysoką osteotomię otwartą walgizującą lewej kości piszczelowej z wykorzystaniem płytki tytanowej i śrub tytanowych.

Zalecenia po zabiegu:

  • unieruchomienie kończyny w ortezie z ograniczeniem zakresu ruchu zgięcia 0-0-120° przez osiem tygodni po zabiegu,
  • chód o kulach bez obciążenia (z markowanym obciążeniem) operowanej kończyny przez sześć tygodni; następnie stopniowe zwiększanie obciążenia do 50% w siódmym tygodniu i 100% w ósmym tygodniu po zabiegu,
  • kontrola ortopedyczna i radiologiczna osiem tygodni po zabiegu,
  • rehabilitacja według zaleceń.

Stosowana rehabilitacja

Od pierwszego do siódmego dnia po zabiegu – rehabilitacja szpitalna
Celem rehabilitacji była redukcja bólu i obrzęku, zwiększenie zakresu ruchu operowanego stawu kolanowego, zapobieganie zanikom mięśniowym, zwiększenie siły mięśni otaczających staw, rozluźnienie i uelastycznienie mięśni kończyny dolnej, nauka prawidłowego chodu o kulach bez obciążenia [1, 6]. 
Stosowana fizjoterapia:

  • przeciwobrzękowe układanie operowanej kończyny,
  • schładzanie stawu kolanowego co dwie godziny,
  • kinesiotaping – aplikacja limfatyczna (zdj. 1),
  • nauka chodu o kulach z markowanym obciążeniem po terenie płaskim i po schodach,
  • mobilizacja rzepki,
  • ćwiczenia bierne na szynie CPM – dwa razy dziennie przez 20 min,
  • ćwiczenia aktywnego wspomaganego zginania stawu kolanowego w aktualnym zakresie ruchu – wspomaganie było uzyskane poprzez przesuwanie pięty po podłożu (zdj. 2),
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda w wyproście (zdj. 3),
  • ćwiczenia izometryczne mięśni przywodzicieli ud – ściskanie piłki pomiędzy kolanami,
  • ćwiczenia czynne wyprostu stawu kolanowego w łańcuchu otwartym.
     
2. Zginanie stawu kolanowego z przesuwaniem pięty po podłożu

 

3. Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda w wyproście

 

4. Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda z kokontrakcją mięśni kulszowo-goleniowych

 

5. Ćwiczenia izometryczne przywodzicieli stawów biodrowych


Pacjentka wykonywała wyżej wymienione ćwiczenia kilka razy dziennie po 10 powtórzeń. W tym okresie nastąpiło stopniowe zwiększanie zakresu ruchu zgięcia aż do 80–90°. Pacjentka uzyskała również pełny wyprost stawu kolanowego.

Od drugiego do czwartego tygodnia po zabiegu 
W tym okresie pacjentka wykonywała ćwiczenia trzy razy dziennie pod nadzorem fizjoterapeuty. Kontynuowała ćwiczenia z poprzedniego okresu i wprowadzała nowe. Zakres zgięcia stawu kolanowego wzrósł do 110°. Prawie zupełnie ustąpił obrzęk stawu. Chód nadal odbywał się o kulach, bez obciążenia. Cały czas pacjentka poruszała się w ortezie.
Celem rehabilitacji w tym okresie była redukcja bólu i obrzęku, dalsze zwiększenie zakresu ruchu operowanego stawu kolanowego, zwiększenie siły mięśni kończyny dolnej i obręczy biodrowej, rozciąganie mięśni otaczających staw, rozluźnienie i uelastycznienie mięśni kończyny dolnej [1, 6].
Stosowana fizjoterapia:

  • przeciwobrzękowe układanie operowanej kończyny,
  • schładzanie stawu kolanowego co dwie–trzy godziny,
  • mobilizacja rzepki,
  • ćwiczenia aktywnego wspomaganego zginania stawu kolanowego w aktualnym zakresie ruchu z przesuwaniem pięty po podłożu, z taśmą elastyczną i z małą piłką,
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda w wyproście oraz w zgięciu z kokontraktacją mięśni kulszowo-goleniowych (zdj. 4),
  • ćwiczenia izometryczne mięśni przywodzicieli ud – ściskanie piłki pomiędzy kolanami (zdj. 5),
  • ćwiczenia czynne wyprostu stawu kolanowego w łańcuchu otwartym,
  • ćwiczenia czynne wolne stawu biodrowego oraz z taśmą elastyczną,
  • ćwiczenia stabilizacji z dużą piłką w leżeniu tyłem (zdj. 6),
  • ćwiczenia rozciągające mięśnie kulszowo-goleniowe.

Od czwartego do szóstego tygodnia po zabiegu – w oddziale rehabilitacyjnym
W tym czasie pacjentka przebywała na oddziale rehabilitacyjnym. Przez trzy tygodnie codziennie wykonywała ćwiczenia z fizjoterapeutą przez godzinę oraz korzystała z zabiegów fizykoterapeutycznych. Pacjentka poruszała się w ortezie, o kulach, z pełnym odciążeniem operowanej kończyny. Zakres zgięcia stawu kolanowego zwiększył się do 120°. Celem rehabilitacji w tym okresie była kontynuacja niwelowania bólu i obrzęku, dalsze zwiększenie zakresu ruchu operowanego stawu kolanowego, zwiększenie siły mięśni kończyny dolnej i obręczy biodrowej, rozciąganie mięśni otaczających staw, rozluźnienie i uelastycznienie mięśni kończyny dolnej [1, 6].
Stosowana fizjoterapia:

  • impulsowe pole magnetyczne na staw kolanowy lewy – 10 zabiegów po 25 min,
  • elektrostymulacja mięśnia czworogłowego uda oraz grupy kulszowo-goleniowej – osiem zabiegów po 15 min na okolicę,
  • krioterapia stawu kolanowego (zabiegi były wykonywane bezpośrednio przed kinezyterapią) – 10 zabiegów po 3 min,
  • laser automatyczny – pięć zabiegów,
  • praca z blizną (mobilizacja),
  • mobilizacja rzepki,
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda w wyproście i w zgięciu z kokontraktacją mięśni kulszowo-goleniowych (zdj. 7),
  • ćwiczenia izometryczne mięśni przywodzicieli ud z przyborami,
  • ćwiczenia czynne wyprostu oraz zgięcia stawu kolanowego,
  • ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem stawu kolanowego,
  • ćwiczenia czynne stawu biodrowego z oporem (zdj. 8),
  • ćwiczenia stabilizacji z różnymi przyborami w leżeniu tyłem i bokiem (zdj. 9–10),
  • ćwiczenia rozciągające mięśnie kulszowo-goleniowe.
     

 

6. Ćwiczenia stabilizacji z dużą piłką w leżeniu tyłem

 

7. Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda z małą piłką

 

8. Ćwiczenia odwodzicieli stawu biodrowego z taśmą elastyczną

 

9. Ćwiczenia stabilizacji z dużą piłką w leżeniu tyłem

 

10. Ćwiczenia stabilizacji z dużą piłką w leżeniu bokiem

 

Od szóstego tygodnia do trzeciego miesiąca po zabiegu
Od szóstego tygodnia pacjentka zaczęła częściowo obciążać operowaną kończynę. Na początku ok. 25% ciężaru ciała, przez 50% od siódmego tygodnia po zabiegu, aż do pełnego obciążenia od ósmego tygodnia po zabiegu. Po ósmym tygodniu po zabiegu odbyła się kontrola u lekarza prowadzącego. Na zdjęciach rentgenowskich stwierdzono postępującą przebudowę kostną – w dwóch trzecich szczeliny osteotomii kość piszczelowa była przebudowana (zdj. 11).
 

11. Zdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego i kości podudzia osiem tygodni po zabiegu


Lekarz zezwolił na zwiększenie zakresu zgięcia stawu kolanowego, odstawienie ortezy i pełne obciążenie stawu.
...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy