Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia dzieci

4 kwietnia 2022

NR 134 (Marzec 2022)

Rehabilitacja po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego u dziecka (ACL – Anterior Cruciate Ligemant)

0 1227

Jeszcze do niedawna uważano, że w stawach kolanowych u dzieci nie dochodzi do typowych, jak u dorosłych (szczególnie sportowców), uszkodzeń więzadeł krzyżowych, a wszelkie urazy w okolicy stawów kolanowych leczono kilkutygodniowym unieruchomieniem gipsowym.

Obecnie sytuacja się zmieniła i wiadomo, że uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych w obrębie kolan występują u dzieci dość często, szczególnie w wieku wzrastania, między 11. a 17. rokiem życia. Podczas uprawiania różnych dyscyplin sportowych, najczęściej podczas jazdy na nartach, grania w piłkę nożną czy koszykówkę, jak również podczas lekcji wychowania fizycznego w szkole, stawy dziecka, a zwłaszcza stawy kolanowe, narażone są na bezpośrednie urazy. Mówimy o wszelkiego rodzaju uderzeniach, kopnięciach oraz urazach skrętnych. Takim urazom w stawie kolanowym może towarzyszyć uczucie tzw. chrupnięcia czy przeskoku w stawie, czego bezpośrednim efektem może być krwiak w obrębie kolana, czyli najbardziej widoczny symptom wewnątrzstawowego uszkodzenia. Istnieje jednak zasadnicza różnica między dorosłą osobą a dzieckiem. Chodzi o obecność chrząstki wzrostowej (growth plate), z uwagi na którą przy zerwaniu ACL u dziecka, dotychczasowo tradycyjnym podejściem było leczenie zachowawcze, nieoperacyjne. Rekonstrukcję więzadła ACL można wykonać podczas zabiegu operacyjnego przy wykorzystaniu odpowiedniej techniki stosowanej u dzieci. To jednak zabieg wymagający dużego doświadczenia i wiedzy ze strony lekarza wykonującego zabieg, z uwagi na ryzyko uszkodzenia chrząstki wzrostowej, czyli istotnego elementu w kościach dziecka, biorącego udział w procesie wzrastania. Jeżeli dziecko nie uprawia sportu wyczynowego czy kontaktowego jak piłka nożna, ręczna lub koszykówka, można poczekać z operacją. Natomiast, jeśli znów zdarzy się, że dziecko skręci to samo kolano, kolejnym krokiem będzie leczenie operacyjne. Aby zrekonstruować ACL, trzeba wywiercić tunele w kości piszczelowej i udowej. Tu pojawia się problem, właśnie w obecności chrząstki wzrostowej. Owe tunele przechodzą przez chrząstkę wzrostową i jeżeli ulegnie uszkodzeniu, to konsekwencje mogą być bardzo poważne. Może bowiem dojść do skrócenia jednej kończyny lub do zmiany kąta ustawienia kolana i w konsekwencji całej stopy. Przywrócenie pełnej sprawności w stawie kolanowym jest procesem długim oraz kilku etapowym, a bardzo ważnym elementem leczenia jest rehabilitacja, która powinna zacząć się jeszcze przed planowaną rekonstrukcją więzadła. To proces niezbędny, w celu wzmocnienia siły mięśniowej i uzyskania lepszej ruchomości kolana oraz przyspieszenia procesów gojenia się rany. Dzięki temu rehabilitacja po zabiegu przebiega wówczas znacznie sprawniej.

Diagnostyka

Rozpoznanie uszkodzeń, do jakich doszło wewnątrz stawu kolanowego wskutek urazu, nie jest łatwe i powinno być przeprowadzone przez doświadczonego w urazach kolana chirurga ortopedę. Na podstawie wywiadu z chorym i badania ortopedycznego uszkodzonego kolana, ortopeda ustala wstępne rozpoznanie i zleca badania obrazowe konieczne do postawienia diagnozy. Najpopularniejsze badanie obrazowe to RTG (zdjęcie rentgenowskie, rentgenogram, potocznie rentgen, prześwietlenie – dwuwymiarowy obraz rejestrowany podczas prześwietlania wiązką promieniowania rentgenowskiego organów osoby poddanej rentgenografii), USG (ultrasonografia – zastosowanie ultradźwięków do badania i obrazowania tkanek) oraz MRI (ang. magnetic resonance imaging, czyli obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, w skrócie RM; rezonans magnetyczny to nieinwazyjna metoda uzyskiwania obrazów wnętrza obiektów).

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego 

Mechanizm uszkadzający więzadło ACL:

  • rotacyjny – przy ustabilizowanej stopie i lekkim zgięciu stawu kolanowego dochodzi do nagłego skrętu tułowia, co wywołuje duże napięcie więzadła i często jego uszkodzenie (np. podczas jazdy na nartach),
  • przeprostny – uderzenie w kość piszczelową przy wyprostowanym kolanie, np. gra w piłkę nożną – wślizg.

Objawy wskazujące na uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego to:

  • ostry ból połączony z charakterystycznym trzaskiem, pęknięciem,
  • uczucie niestabilności i niepewności, tzw. uczucie uciekania kolana,
  • zmniejszony zakres ruchomości stawu kolanowego, szczególnie wyprostu, 
  • kolano jest „rozdęte”, szczególe w okolicy nad rzepką, znacznie poszerzone są jego obrysy,
  • ból i trudności w zginaniu i prostowaniu kolana,
  • obrzęk, wysięk (czasami pojawiają się z opóźnieniem, nawet do 24 godzin),
  • trudność w obciążaniu kontuzjowanej kończyny,
  • umiarkowana i rozległa nadwrażliwość uciskowa,
  • ból zlokalizowany po bokach stawu kolanowego spowodowany rozciągnięciem torebki stawowej, 
  • krew w płynie stawowym,
  • nadwrażliwość uciskowa w rejonie szpary stawowej po stronie przyśrodkowej związana ze współistniejącym uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej. 

Leczenie

Więzadło krzyżowe przednie może ulec zerwaniu w obrębie swoich włókien, szczególnie u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Oderwać może się również kostny przyczep więzadła, zwykle do kości piszczelowej, zwłaszcza u pacjentów poniżej 13. roku życia. To tzw. złamanie wyniosłości międzykłykciowej piszczeli.
Jeśli przemieszczenie więzadła jest niewielkie, czego ocenę daje nam obraz RTG lub TK, można zastosować leczenie zachowawcze, czyli unieruchomienie kończyny. Głównym celem leczenia zachowawczego jest poprawa stabilizacji mięśniowej poprzez wzmocnienie siły mięśni oraz czucia głębokiego, a także praca nad koordynacją nerwowo-mięśniową.
W przypadku całkowitego zerwania więzadła, nie ma możliwości samoistnej regeneracji włókien. Przy większych przemieszczeniach uraz więzadła ACL wymaga leczenia chirurgicznego, tj. artroskopowego nastawienia i zespolenia. Każdy zabieg musi być poprzedzony badaniem oraz zostać zakwalifikowany do zabiegu. Wskazania do rekonstrukcji więzadła ACL to:

  • obecność klinicznych objawów niestabilności kolana,
  • subiektywne odczucia niestabilności stawu, tzw. uciekanie kolana,
  • młody wiek – u osób młodych wskazaniem kwalifikującym do zabiegu jest stwierdzenie rozerwania więzadła, bez konieczności występowania innych objawów,
  • poziom aktywności fizycznej,
  • przerwanie ciągłości więzadła,
  • gotowość psychiczna,
  • brak stanu zapalnego,
  • zakres ruchomości w stawie kolanowym 0°–120°, pełen wyprost,
  • ubytek siły mięśniowej kończyny kontuzjowanej w stosunku do kończyny zdrowej powyżej 20%.

Leczenie zerwania więzadła krzyżowego przedniego w przebiegu jego włókien u ludzi młodych jest zabiegiem chirurgicznym i polega na rekonstrukcji więzadła, którą przeprowadzić można we wczesnym okresie po urazie, około 2 tygodnie po urazie lub w trybie odroczonym, tj. po sześciu tygodniach od urazu. Zabieg polega na odtworzeniu więzadła, aby przywrócić prawidłową stabilność stawu w pełnym jego zakresie ruchomości. Do odbudowy więzadła wykorzystuje się najczęściej przeszczep własny od pacjenta, tj. ścięgno mięśni półścięgnistego lub smukłego, czasami także odcinek więzadła właściwego rzepki, które, po sformowaniu w przeszczep odpowiadający wielkością uszkodzonemu więzadłu, przeprowadza się poprzez kanały w kości piszczelowej i kości udowej, następnie odpowiednio napina i mocuje do kości tak, aby odtworzyć przebieg oraz funkcję uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego. Pobrany przeszczep mocowany jest w kanałach kości piszczelowej i udowej za pomocą kotwic lub śrub.
W przeciwieństwie do osób starszych, u których niekoniecznie należy wykonywać rekonstrukcję ACL, u młodych pacjentów takie leczenie rekonstrukcyjne jest wskazane, aby zapobiec innym urazom, uszkodzeniom łąkotek lub przewlekłym uszkodzeniom chrząstki stawowej, do której doprowadza niestabilność stawu, będąca z kolei efektem braku działania uszkodzonego ACL.

Rehabilitacja

Rekonstrukcja ACL jest zabiegiem planowanym, o różnym okresie oczekiwania (od kilku tygodni do kilku miesięcy), co daje pacjentowi czas, aby przygotować kończynę do zabiegu. Rehabilitacja przedoperacyjna, czyli przygotowanie do zabiegu rekonstrukcji ma na celu przygotowanie stawu kolanowego oraz samego pacjenta na funkcjonowanie w nowych warunkach po operacji. 
Postępowanie fizjoterapeutyczne przed zabiegiem ma na celu:

  • osiągnięcie maksymalnego zakresu ruchu zgięcia 120° i wyprostu 0° w stawie kolanowym,
  • redukcję obrzęku oraz stanu zapalnego,
  • wzmocnienie mięśni w obrębie kończyny dolnej (przede wszystkim mięśnia czworogłowego – głowy przyśrodkowej), 
  • zapobieganie zanikom mięśniowym, które pojawiają się jako konsekwencja unieruchomienia, 
  • zmniejszenie bólu, 
  • zwiększenie masy i siły mięśni, odtworzenie prawidłowego wzorca chodu,
  • edukację pacjenta w zakresie rehabilitacji, jaka będzie prowadzona już po zabiegu.

Niezwłocznie po urazie należy postępować zgodnie z zasadą PRICEMM, co oznacza:

  • P – protection – ochronę poprzez chodzenie o kulach 2–3 dni.
  • R – rest – odpoczynek przez 72 godziny, co pozwoli na szybsze gojenie się tkanek miękkich w przebiegającym w tym okresie stanie zapalnym.
  • I – ice – chłodzenie lodem jak najszybciej po urazie; pozwala to na zmniejszenie obrzęku, bólu oraz na szybszy powrót do normalnej aktywności życiowej.
  • C – compression – ucisk, kompresja, która wspomaga likwidowanie obrzęku.
  • E – elevation – elewację chorej kończyny, tzn. powinna być jak najczęściej położona w pozycji 10–20 cm ponad poziomem serca; pozwala to na lepszy odpływ limfy, zmniejszając tym samym obrzęk.
  • M – medication – farmakoterapię – niesteroidowe leki przeciwzapalne.
  • M – mobilisation – ruch jak najwcześniej.

Proces oraz program rehabilitacji pooperacyjnej jest indywidualnie dostosowywany do każdego pacjenta i zależy zarówno od rodzaju urazu, jak i wieku dziecka. Można jednak przyjąć pewien schemat, pewne ramy czasowe w procesie usprawniania, wówczas proces ten podzielić można 
na III etapy.

Etapy rehabilitacji pooperacyjnej pacjenta

  • Etap I – od operacji do około 3. tygodnia, czyli ochrona kończyny i unikanie obciążenia.
  • Etap II – od 3. do 6. tygodnia, czyli odzyskanie funkcjonalnego zakresu ruchu.
  • Etap III – 6. do 12. tygodnia, czyli powrót do pełnej sprawności operowanej kończyny. 

Etap I – od operacji do około 3. tygodnia 
Wczesna faza pooperacyjna, która trwa zwykle do momentu zdjęcia szwów. Faza ostra tego etapu trwa zwykle od pierwszej do czwartej doby i pokrywa się z pobytem w placówce medycznej. Postępowanie rehabilitacyjne skupia się na optymalizacji gojenia rany, ma na celu zmniejszenie wysięku, stanu zapalnego oraz bólu. Ważne jest, aby w tym okresie stosować:

  • schładzanie operowanego stawu co 1,5–2 godziny, 
  • elewacyjne ułożenie kończyny w leżeniu tyłem, tak aby stopa znajdowała się powyżej kolana, a kolano powyżej biodra, 
  • odpowiednie ułożenie kończyny operowanej w leżeniu bokiem, operowana kończyna powinna być ułożona w lekkim zgięciu w stawie kolanowym oraz w uniesieniu w celu poprawy krążenia i przyspieszenia resorpcji krwiaka,
  • dodatkowo można zastosować stabilizator czy ortezę w celu poprawienia stabilizacji stawu,
  • farmakoterapię – NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe w razie potrzeby.

Głównym celem ćwiczeń we wczesnym okresie pooperacyjnym jest zapobieganie zrostom pooperacyjnym oraz ograniczeniu zakresów ruchu, czyli zwiększenie zakresu ruchu w operowanym stawie i wzmocnienie siły mięśniowej. Ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu! Ćwiczenia wykonywane w pierwszych dobach po operacji powinny być wykonywane trzy razy dziennie. Wykonujemy:

  • ćwiczenia izometryczne (napięcie mięśnia bez ruchu),
  • ćwiczenia bierne prowadzone z wykorzystaniem szyny CPM w zakresie 0°–0°–45°, każda sesja trwa około 60 minut trzy razy dziennie, podudzie w pozycji neutralnej lub w niewielkiej rotacji zewnętrznej,
  • ćwiczenia bierne prowadzone z terapeutą,
  • ćwiczenia samowspomagane zgięcia w stawie kolanowym,
  • stretching tylnej grupy mięśni uda (kolano w niewielkim zgięciu),
  • delikatna mobilizacja rzepki,
  • praca mięśniowo-powięziowa na bliznach – wiele uwagi należy poświęcić miejscu, z którego został pobrany przeszczep,
  • ćwiczenia czynne, których celem jest wyuczenie prawidłowej kokontrakcji, czyli świadomego kontrolowania napięcia mięśni kolana w taki sposób, aby zapewnić wytworzenie stabilizacji czynnej (mięśniowej) stawu i ochronę przed nadmiernym obciążeniem,
  • wyuczenie mechanizmów ochronnych (odciążających),
  • ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, 
  • ćwiczenia czynne odcinków nieobjętych unieruchomieniem, 
  • ćwiczenia izometryczne zwykłe: mięsień pośladkowy, mięsień czworogłowy,
  • nauka chodu o kulach lub bez z pełnym obciążeniem w granicach tolerancji bólowej pacjenta, po płaskim podłożu i po schodach (dostawnie) w celu poprawy wzorca chodu, redukcji dolegliwości bólowych oraz zmniejszenia obrzęku.
     


Naukę chodu o kulach rozpoczynamy w drugiej dobie po zabiegu. Stosujemy następujące dwa schematy chodu o kulach:

  • kule – operowana kończyna dolna – zdrowa kończyna dolna lub
  • kule razem z operowaną kończyną dolną – zdrowa kończyna dolna.

W przypadku chodzenia po schodach, podczas wchodzenia pierwsza wykonuje ruch kończyna zdrowa, następnie dostawiamy kończynę operowaną. Podczas schodzenia ze schodów sytuacja jest odwrotna, tzn. pierwsza schodzi kończyna operowana, a następnie kończyna zdrowa.
W kolejnych dobach, do momentu zdjęcia szwów, kontynuuje się postępowanie z pierwszego okresu, czyli działanie przeciwobrzękowe, przeciwzakrzepowe, a także pracuje się nad zakresem ruchomości oraz prawidłowymi wzorcami ruchu. Odstawienie kuli jest możliwe 4–10 dni po zabiegu, jeśli pacjent nie odczuwa bólu, wzorzec chodu nie jest zaburzony oraz pacjent posiada odpowiednią kontrolę nerwowo-mięśniową. Opatrunek można usunąć następnego dnia po zabiegu, można brać prysznic, ale należy uważać, aby woda nie miała kontaktu z raną i nie nasiąkła podczas kąpieli. Pionizację rozpoczynamy w drugim dniu.

Etap II – od 3. do 6. tygodnia
W czasie tego etapu dążymy do utrzymania zakresu ruchu, zwiększania zakresu ruchu zgięcia do 90° oraz uzyskania pełnego wyprostu (przeprostu, jeżeli wysiłek jest minimalny), odzyskania funkcjonalnego zakresu ruchu, masy mięśniowej, sprawności kończyny w zakresie codziennej lokomocji. Ćwiczenia mają na celu utrzymanie kontroli mięśniowej, poprawę propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu.
Wykonujemy:

  • ćwiczenia bierne z terapeutą (w leżeniu tyłem i w siadzie),
  • ćwiczenia samowspomagane, np. ślizgi po ścianie, zginanie w siadzie na krawędzi,
  • mobilizacja rzepki (we wszystkich kierunkach),
  • stretching manualny pasma biodrowo-piszczelowego,
  • stretching mięśni łydki i tylnej grupy mięśni uda w siadzie,
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście lub w zgi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy