Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Case study numeru

15 grudnia 2020

NR 122 (Grudzień 2020)

Rehabilitacja po złamaniu nadgarstka

0 349

Złamania nadgarstka są dość powszechnym urazem, niestety często lekceważonym. W wyniku złamania dochodzi do zaburzenia wykonywania wielu podstawowych czynności. Zbagatelizowanie problemu może przyczyniać się do niesprawności oraz przewlekłych dolegliwości uniemożliwiających pracę, a także normalne życie.

Nadgarstek to grupa kostek, które są ze sobą połączone niewielkimi stawami oraz licznymi więzadłami. Jest to również miejsce, w którym przebiega wiele naczyń krwionośnych i nerwów wpływających na prawidłową pracę ręki. 
Nadgarstek ma bardzo skomplikowaną budowę anatomiczną. Zamiast jednej główki stawowej w nadgarstku występuje osiem kości, które są ułożone kolejno w dwóch szeregach: bliższym oraz dalszym. W szeregu bliższym, licząc od strony kości promieniowej, znajdują się następujące kości:

POLECAMY

  • łódeczkowata,
  • księżycowata,
  • trójgraniasta,
  • grochowata.

Natomiast w skład szeregu dalszego, również licząc od strony kości promieniowej, wchodzą kości:

  • czworoboczna większa, 
  • czworoboczna mniejsza, 
  • główkowata, 
  • haczykowata. 

Kości budujące nadgarstek posiadają po kilka powierzchni stawowych łączących się z sąsiednimi kośćmi zarówno w szeregu bliższym, jak i dalszym. Połączone dwa rzędy nadgarstka tworzą łuk, który jest zwrócony stroną wklęsłą do powierzchni dłoniowej, a stroną wypukłą do strony grzbietowej dłoni. Nadgarstek stanowi połączenie przedramienia z ręką. Funkcjonalność ręki w dużym stopniu zależy od stanu funkcjonalnego tego połączenia. 
Stabilizację nadgarstka zapewnia kompleks więzadeł, które należą do systemu wewnętrznego oraz zewnętrznego. Więzadła nadgarstka wewnętrzne odpowiadają za wiązanie kości nadgarstka ze sobą. Więzadło łódeczkowato-księżycowate posiada największe znaczenie kliniczne. Więzadła zewnętrzne łączą kości nadgarstka proksymalnie z kością promieniową oraz łokciową, natomiast dystalnie z kośćmi śródręcza. Więzadła położone po stronie dłoniowej są grubsze i liczniejsze niż więzadła grzbietowe. 
Ruchy w nadgarstku zachodzą w płaszczyźnie strzałkowej (zgięcie i wyprost) oraz w płaszczyźnie czołowej (odwiedzenie dopromieniowe oraz odwiedzenie odłokciowe).

Charakterystyka kości nadgarstka

Kość łódeczkowata
Jest to największa kość szeregu bliższego nadgarstka. Odgrywa istotną rolę w jego funkcjonowaniu, jak również w czynności stawu promieniowo-nadgarstkowego, ponieważ odpowiada za prawidłowe ustawienie kości nadgarstka, tym samym wpływając na jego prawidłowy ruch. Do chropowatej powierzchni promieniowej przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka. Powierzchnia dłoniowa kości jest u góry wklęsła, a u dołu i bocznie wypukła, przez co tworzy w tym miejscu guzek kości łódeczkowatej. Do guzka przyczepia się troczek zginaczy oraz mięsień odwodziciel krótki kciuka. 
Kość łódeczkowata jest jedną z najczęściej kontuzjowanych kości w obrębie nadgarstka, gdyż podczas upadków na dłoniową powierzchnię ręki często dochodzi do jej złamania.

Kość księżycowata
Ma półksiężycowaty zarys. Powierzchnia dalsza jest wklęsła i łączy się stawowo z końcem dalszym kości promieniowej, a także z krążkiem stawowym.

Kość trójgraniasta
Ma kształt przypominający piramidę skierowaną podstawą ku górze i bocznie. Do powierzchni łokciowej stanowiącej wierzchołek piramidy przyczepia się więzadło poboczne łokciowe nadgarstka.

Kość grochowata
Elementami różniącymi kość grochowatą od pozostałych jest jej nieznaczny rozmiar oraz występowanie tylko jednej powierzchni stawowej. Powierzchnia dłoniowa jest chropowata, ponieważ stanowi przyczep troczka zginaczy, więzadła kości grochowatej, a także mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka oraz mięśnia odwodziciela palca małego. Po stronie promieniowej w niewielkim rowku przechodzi gałąź dłoniowa nerwu łokciowego.

Kość czworoboczna większa
Jej powierzchnia dalsza jest siodełkowata, gdyż łączy się stawowo z pierwszą kością śródręcza. Na powierzchni dłoniowej można wyróżnić głęboką bruzdę, w której przechodzi ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka. Bocznie od bruzdy znajduje się niewielki guzek, który stanowi przeczep dla troczka zginaczy. Do powierzchni dłoniowej przyczepiają się również ścięgna mięśnia przeciwstawiacza kciuka, a także mięśni odwodziciela oraz zginacza krótkiego kciuka.

Kość czworoboczna mniejsza
Jest najmniejszą kością szeregu dalszego. Powierzchnia dalsza jest siodełkowata i łączy się z drugą kością śródręcza. Do powierzchni dłoniowej przyczepia się mięsień zginacz krótki kciuka.

Kość główkowata
Jest największą kością ze wszystkich kości nadgarstka. Do powierzchni dłoniowej przyczepia się przywodziciel kciuka. Powierzchnia dalsza składa się z trzech części, które łączą się z drugą, trzecią i czwartą kością śródręcza.

Kość haczykowata
Ma kształt klinowaty, podstawą jest skierowana ku dołowi. Posiada wyrostek haczykowaty. Powierzchnia dłoniowa stanowi przyczep troczka zginaczy, mięśnia zginacza krótkiego palca małego oraz mięśnia przeciwstawiacza palca małego.

Połączenia nadgarstka

Nadgarstek swą ruchomość zawdzięcza połączeniom stawowym z wieloma sąsiadującymi elementami kostnymi. Do stawów tych należą:

Staw promieniowo-nadgarstkowy
Jest to staw dwuosiowy. Odpowiada za ruchy zginania i prostowania, a także przywodzenia i odwodzenia. Kości szeregu bliższego łączą się z kośćmi przedramienia, tworząc staw promieniowo-nadgarstkowy. Panewka stawu promieniowo-nadgarstkowego jest utworzona przez powierzchnię nadgarstkową kości promieniowej oraz krążek śródstawowy położony między nadgarstkiem a kością łokciową. Główkę stawu stanowią trzy kości: łódeczkowata, księżycowata oraz trójgraniasta. Pierwszy szereg nadgarstka łączy się bezpośrednio z kością promieniową, a z kością łokciową łączy się poprzez chrząstkę trójkątną. 
W stawie tym znajdują się więzadła:

  • więzadło poboczne promieniowe nadgarstka,
  • więzadło poboczne łokciowe nadgarstka,
    – te więzadła występują po obydwu bocznych częściach nadgarstka, odpowiadają za hamowanie ruchów odwodzenia i przywodzenia ręki;
  • więzadło promieniowo-nadgarstkowe dłoniowe,
  • więzadło łukowate dłoniowe nadgarstka,
  • więzadło łokciowo-nadgarstkowe dłoniowe,
    – te więzadła odpowiadają za ograniczenie zgięcia grzbietowego;
  • więzadło promieniowo-nadgarstkowe grzbietowe,
  • więzadło łukowate grzbietowe nadgarstka,
    – te więzadła ograniczają ruchy zgięcia dłoniowego.

Staw śródnadgarstkowy
Zwany również stawem dalszym ręki. Utworzony jest przez bliższy oraz dalszy szereg kości nadgarstka. Szczelina stawowa ma kształt litery S. W tym stawie zachodzi ruch zginania oraz prostowania ręki.

Stawy międzynadgarstkowe
Występują pomiędzy sąsiadującymi ze sobą kośćmi w pierwszym oraz drugim rzędzie nadgarstka. Kości są połączone poprzez torebki stawowe oraz więzadła. Więzadła są bardzo krótkie i płaskie. Zachodzące w tych stawach ruchy są dość mocno ograniczone.

Stawy nadgarstkowo-śródręczne
Występują poprzez połączenie kości drugiego rzędu nadgarstka z bliższymi końcami kości śródręcza. Stawy mają bardzo ograniczoną ruchomość, za wyjątkiem stawu kciuka.

Lokalizacje złamań nadgarstka

Złamania kości nadgarstka obejmują uraz każdej z ośmiu kości nadgarstka oraz obwodowych końców kości łokciowej lub promieniowej. Najczęściej dochodzi do złamania obwodowego końca kości promieniowej, które powszechnie jest określane jako złamanie nadgarstka.

Złamania kości łódeczkowatej
Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęściej występującym złamaniem kości nadgarstka. Powstaje w wyniku upadku na wyprostowaną rękę. Złamania kości łódeczkowatej są często niezauważane we wczesnym zdjęciu RTG. Złamanie może być widoczne dopiero po 7–14 dniach.
Wyróżnia się cztery podstawowe typy złamań kości łódeczkowatej, w zależności od miejsca urazu:

  • złamanie awulsyjne – będące wynikiem pociągania przez więzadło poboczne promieniowe,
  • złamanie guzka (części dystalnej),
  • złamanie trzonu (części środkowej),
  • złamanie części bliższej.

Złamania kości trójgraniastej
Zaraz po złamaniach kości łódeczkowatej to najczęściej występujące złamania. Częstotliwość uszkodzeń tej kości jest wynikiem jej położenia. Złamania kości trójgraniastej można podzielić na:

  • złamania awulsyjne,
  • złamania trzonu kości.

Złamania kości księżycowatej
W dużej mierze są to złamania kompresyjne, które powstają na skutek zgniatania poprzez kość promieniową i główkowatą. Dzieje się tak w wyniku upadku na zgiętą dogrzbietowo i odłokciowo rękę.

Złamania kości haczykowatej
Do złamań kości haczykowatej dochodzi głównie w wyniku urazów bezpośrednich. Jest to wynik lokalizacji kości od strony łokciowej nadgarstka. Przy złamaniach kości haczykowatej może również dojść do uszkodzenia nerwu łokciowego.

Złamania kości grochowatej
Do złamań kości grochowatej ze względu na jej lokalizację dochodzi w wyniku upadku na dłoń bądź poprzez uderzenie. 

Złamania kości czworobocznej większej
Do złamań kości czworobocznej większej dochodzi najrzadziej. Są one wynikiem urazów bezpośrednich.

Złamania dalszej nasady kości promieniowej
W zależności od sposobu upadku na rękę rozróżnia się dwa rodzaje złamań:

  • złamanie Collesa – obejmuje nasadę dalszej kości promieniowej w odległości ok. 2,5 cm od stawu nadgarstka. Dochodzi do niego w wyniku upadku z równoczesnym podparciem się zgiętą grzbietowo dłonią o podłoże. Wskutek złamania nasady kości promieniowej część obwodowa kończyny przemieszcza się ku grzbietowi nadgarstka,
  • złamanie Smitha – dochodzi do niego w wyniku upadku na grzbiet dłoni. Na skutek uszkodzenia część obwodowa przemieszcza się dłoniowo.

Przyczyny

Do przeciążeń nadgarstka oraz kontuzji dochodzi w wyniku przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchomości. Najpowszechniejszą przyczyną złamania nadgarstka jest upadek na rękę w momencie wyciągnięcia jej przy próbie obrony przed zderzeniem z podłożem. Może mieć to miejsce podczas spaceru czy w trakcie uprawiania sportu. 
Złamanie nadgarstka może również nastąpić w wyniku: 

  • uderzenia o twardą powierzchnię,
  • przygniecenia dłoni ciężkim przedmiotem,
  • wypadku komunikacyjnego,
  • osłabienia kości w wyniku osteoporozy.

Stopień oraz rodzaj uszkodzenia są zależne od wielu czynników, takich jak wiek, stan kostny danego człowieka, jak również rodzaj uprawianego sportu czy aktywności.
 

Objawy

Główne objawy złamania nadgarstka są takie same jak przy złamaniu innych elementów kostnych. Należą do nich:

  • ból nadgarstka oraz obrzęk okolicy złamania,
  • krwiak i zasinienie, 
  • pogrubienie i deformacja kształtu nadgarstka,
  • ograniczenie ruchomości nadgarstka i ręki,
  • wystąpienie patologicznej ruchomości kości w miejscu złamania.


Diagnostyka

  1. Badanie podmiotowe: 
  • wywiad z pacjentem.
  1. Badanie przedmiotowe:
  • oglądanie,
  • palpacja.
  1. Badania dodatkowe:
  • badanie RTG – należy pamiętać, iż w przypadku złamań kości nadgarstka, np. kości łódeczkowatej, złamanie może nie być od razu widoczne w obrazie RTG. Należy wykonać powtórne badanie RTG po upływie jednego–dwóch tygodni od urazu. Wówczas zdjęcie RTG powinno już ukazać szczelinę złamania, która po tym czasie staje się lepiej widoczna,
  • badanie USG – w badaniu USG okostna jest dobrze widoczna. Objawem, który może wskazywać na ewentualne złamanie, jest jej przerwanie, a także obecność krwiaka podokostnowego,
  • tomografia komputerowa – jest obecnie najlepszym badaniem, które pozwala na uwidocznienie anatomii kostnej. 
     

Możliwe powikłania po złamaniu nadgarstka

Do głównych powikłań zalicza się:

  • zespół cieśni nadgarstka,
  • niestabilność nadgarstka,
  • zespół Sudecka,
  • przykurcze mięśni,
  • zmiany zwyrodnieniowe.


Postępowanie fizjoterapeutyczne po złamaniu nadgarstka – leczenie zachowawcze

Postępowanie fizjoterapeutyczne jest zależne od charakteru złamania. Przy złamaniu stabilnym, bez przemieszczenia, wykonuje się leczenie zachowawcze. Leczenie zachowawcze polega w pierwszym etapie na unieruchomieniu ręki. Czas unieruchomienia dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta. Poszczególne złamania nadgarstka są leczone zachowawczo w odmienny sposób. Rehabilitację można zacząć już w pierwszych dobach po złamaniu podczas unieruchomienia ręki.
W tym czasie zaleca się wykonywanie:

  • magnetoterapii – w celu przyspieszenia procesów regeneracji tkanki kostnej,
  • kinezyterapii – jest ważna podczas unieruchomienia; można wdrożyć już ćwiczenia synergistyczne oraz ćwiczenia izometryczne. Zapobiegają one zanikom mięśniowym.

Po zdję...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy