Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

7 marca 2022

NR 133 (Luty 2022)

Rehabilitacja w powikłaniach po mastektomii – wtórny obrzęk limfatyczny

0 1053

Mastektomia wpływa na ograniczenie funkcjonowania wielu układów, m.in. kostnego, mięśniowego czy oddechowego. W wyniku zabiegu mastektomii oraz zastosowania leczenia uzupełniającego, w postaci radioterapii czy chemioterapii, może dojść do zaburzeń gojenia się rany oraz wielu powikłań, które są przyczyną upośledzenia sprawności fizycznej i psychicznej.

Następstwa leczenia chirurgicznego:

POLECAMY

  • zaburzenia postawy ciała wskutek ubytku piersi oraz mięśnia piersiowego większego (problemy z uniesieniem barku, odstawanie łopatek, skolioza);
  • ograniczenia zakresu ruchu w stawach kończyny górnej i obręczy barkowej, w wyniku bólu pooperacyjnego, zmian bliznowatych (szczególnie po radioterapii), przykurczy, zmniejszonej siły mięśniowej (pozabiegowej), rozwoju obrzęku limfatycznego oraz zrostów jako wyniku bliznowacenia przerostowego;
  • zaburzenia statyki i dynamiki klatki piersiowej (sprawność układu oddechowego) na skutek przeciążeń stawu ramiennego i kręgosłupa szyjnego i piersiowego oraz wtórnie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego, występowanie bólów pleców, bóle migrenowe pochodzenia odkręgosłupowego);
  • przejściowe lub trwałe uszkodzenia nerwów (w zależności od charakteru urazu), m.in.: nerwu piersiowego długiego – porażenie mięśnia zębatego przedniego (objaw łopatki skrzydlatej); nerwu piersiowo-grzbietowego – porażenie mięśnia najszerszego grzbietu (dysfunkcja kończyny górnej i odstawanie łopatki); nerwu piersiowego przyśrodkowego lub bocznego – zaburzenia mięśnia piersiowego większego i mniejszego (zapadanie się klatki piersiowej);
  • zaburzenia czucia;
  • obrzęk limfatyczny kończyny górnej, w wyniku usunięcia, uszkodzenia i ograniczonej zdolności do kompensacji ubytków naczyń i węzłów chłonnych.

Poza upośledzeniem fizycznym, dochodzi również do upośledzenia sprawności psychicznej, czego następstwem mogą być:

  • kompleks połowy kobiety (tzw. niepełnej wartości),
  • obniżenie poczucia własnej wartości, atrakcyjności, seksualności,
  • brak akceptacji własnej osoby,
  • strach, depresja i załamanie,
  • obawa przed powrotem do normalnego życia sprzed zabiegu, a także do rodziny i pożycia małżeńskiego,
  • uczucie winy, wstydu,
  • obawa przed nawrotem choroby,
  • poczucie znacznego okaleczenia.

Cele postępowania rehabilitacyjnego

Właściwa rehabilitacja po zabiegu mastektomii jest jedynym skutecznym sposobem odzyskania pełnej sprawności psychofizycznej i koniecznym elementem leczenia. Rehabilitacja ma na celu usprawnienia kończyny, m.in. poprzez poprawę zakresu ruchu i elastyczności funkcjonowania mięśni, w tym mięśnia piersiowego wielkiego oraz całej obręczy barkowej wraz z odcinkiem piersiowym i szyjnym kręgosłupa, przeciwdziała powstaniu skoliozy, przyrośnięciu blizny do powięzi mięśniowej oraz usunięcie obrzęku.
Istotne jest, aby kobieta miała świadomość, że fizjoterapia znacznie wpływa na poprawę samopoczucia i sprawności. Większość ćwiczeń można wykonywać samodzielnie w warunkach domowych, pod warunkiem systematyczności, unikania dużych obciążeń, stosowania wysokiego ułożenia kończyny umożliwiającego odpływ chłonki oraz higieny skóry kończyny obrzękniętej i obszaru poddanego radioterapii.
Celem postępowania rehabilitacyjnego jest: 

  • zwiększenie zakresu ruchu w stawach obręczy barkowej po stronie operowanej,
  • zwiększenie siły mięśniowej oraz ogólnej sprawności i motoryki,
  • poprawa funkcji kręgosłupa, przeciwdziałanie bólom pleców oraz powstawaniu wad postawy,
  • wytworzenie mechanizmów kompensacyjnych w kontekście powstałych zaburzeń neurologicznych,
  • zapobieganie i ograniczanie powstawania obrzęku limfatycznego,
  • korekcja wad postawy,
  • poprawa samopoczucia, akceptacji siebie oraz adaptacja do zmienionych warunków życia oraz pracy zawodowej.

W przypadku akinezji kobiet po zabiegu dochodzi do zmniejszenia sprawności fizycznej, co objawia się w wykonywaniu codziennych czynności, stąd aktywność fizyczna powinna być jednym z podstawowych składników rehabilitacji po odjęciu piersi.

Metody postępowania rehabilitacyjnego

Na postępowanie rehabilitacyjne u kobiet po mastektomii składają się: 

  • rehabilitacja szpitalna przedoperacyjna,
  • rehabilitacja szpitalna pooperacyjna,
  • rehabilitacja ambulatoryjna i uzdrowiskowa oraz właściwa edukacja zdrowotna.

Rehabilitacja szpitalna przedoperacyjna

Obejmuje naukę ćwiczeń i właściwego układania kończyny po zabiegu oraz kształtowanie motywacji do współpracy z rehabilitantem, w tym przygotowanie fizyczne i psychiczne do zabiegu operacyjnego.

Rehabilitacja szpitalna pooperacyjna

Obejmuje trzy etapy:

  • ćwiczenia palców, dłoni i przedramion, ćwiczenia samowspomagane stawu barkowego, po stronie operowanej, w płaszczyźnie strzałkowej, w pozycji leżącej, ćwiczenia oddechowe oraz pionizację w drugiej dobie,
  • uzupełnienie zestawu ćwiczeń o ćwiczenia obręczy barkowej w pozycji siedzącej i stojącej, wspomagane przyborami,
  • ćwiczenia wspomagane w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i horyzontalnej, w pozycji stojącej przy ścianie oraz czynne w tych samych kierunkach.

Rehabilitacja szpitalna po zabiegu mastektomii jest często zbyt krótka i niekompletna, stąd istotne jest jak najpełniejsze poinstruowanie pacjentki, o celu, możliwościach i zasadach ćwiczeń.
Wczesna rehabilitacja pooperacyjna wykonywana w warunkach domowych powinna być kontynuowana przez ok. 5–8 tygodni w poradni ambulatoryjnej.
Metodyka: ćwiczenia należy wykonywać co 2 godz.,przez 10 min. powtarzając każdy ruch 5–10 razy. W okresie tym obowiązkowo stosuje się wysokie ułożenie kończyny operowanej, dzięki zastosowaniu specjalnych klinów oraz możliwe jest wykonywanie delikatnego masażu kończyny i pasa barkowego po stronie operowanej (z pominięciem rany), jako zapobieganie powstawaniu obrzęku limfatycznego. W celu usprawnienia wentylacji płuc po zabiegu oraz stopniowego rozciągania tworzącej się blizny wykonuje się ćwiczenia oddechowe.
Rehabilitacja ruchowa
Oparta jest na dynamicznej pracy mięśni (rytmicznych skurczach), co sprzyja lepszemu zaopatrzeniu w tlen, substancje odżywcze i usunięciu produktów przemiany materii, zwiększeniu siły mięśniowej, korzystnym warunkom odpływu krwi żylnej i chłonki. Wykonuje się przede wszystkim ćwiczenia bierne (przy niedowładzie kończyny), ćwiczenia czynne, samowspomagane, ćwiczenia rozluźniające, w tym wstrząsania, taping medyczny oraz ćwiczenia oddechowe. Wykorzystuje się różnego rodzaju przybory: taśmy, laski, piłki gumowe, poręcze. Metodyka ćwiczeń, uwzględniająca tempo ćwiczeń, rytm, ilość powtórzeń oraz przerw uzależniona jest od indywidualnych, fizycznych i psychicznych możliwości każdej pacjentki.

Obrzęk limfatyczny

Jednym z najważniejszych powikłań pooperacyjnych leczenia raka piersi jest wtórny obrzęk limfatyczny dołu pachowego oraz kończyny górnej, po stronie operowanej. Szacuje się, że występuje u ok. 30–50% kobiet leczonych z powodu raka piersi, spośród których 80% stanowią obrzęki proksymalno-dystalne.
Obrzęk chłonny jest schorzeniem przewlekłym, następstwem usunięcia pachowych węzłów chłonnych oraz uszkodzenia naczyń limfatycznych w wyniku zabiegu operacyjnego i radioterapii. W następstwie dochodzi do upośledzenia lub uniemożliwienia zdolności transportowej układu chłonnego, za co odpowiadają kurczące się mięśnie szkieletowe i gładkie naczyń oraz węzłów chłonnych, ułożenie ciała, ruchy oddechowe klatki piersiowej, co w konsekwencji doprowadza do zastoju, gromadzenia się chłonki w postaci wody, białek, resztek komórkowych, toksyn i innych makrocząsteczek w przestrzeni śródmiąższowej. Obrzęk chłonny może wystąpić w każdym okresie leczenia raka piersi, ale najczęściej występuje w okresie od 0,5 do 2 lat od zabiegu mastektomii. Wielkość i kształt obrzęku mogą być bardzo zróżnicowane, od niewielkich obrzęków kończyny, po obrzęki rozległe, zniekształcające kończynę, powodujące jej znaczną niesprawność i wywołujące dolegliwości bólowe.
Współcześnie, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powstania obrzęku limfatycznego, zamiast klasycznej limfadenektomii pachowej stosuje się metody operacyjne w postaci mapowania węzłów i usuwania węzła wartowniczego (tj. I węzła chłonnego).
Przyczyny powstawania obrzęku:

  1. Bezpośrednie:
  • usunięcie naczyń oraz węzłów chłonnych,
  • powstawanie zmian bliznowatych w okolicy operowanej,
  • zakażenie rany sprzyjające bliznowaceniu.
  1. Pośrednie:
  • zwłóknienie tkanek w wyniku radioterapii,
  • zwężenie światła żyły pachowej na skutek zbliznowacenia lub skurczu odruchowego,
  • zakażenie wtórne kończyny po stronie operowanej,
  • przerzuty nowotworowe,
  • znacznego stopnia nadwaga i otyłość.

W wyniku zaniedbania obrzęku limfatycznego może dojść do utraty funkcjonalności kończyny, rozwoju dyskomfortu fizycznego, powtarzających się epizodów róży i problemów psychologicznych oraz deformacji kosmetycznej kończyny po stronie operowanej i obszaru pozabiegowego. Wśród innych powikłań należy wymienić: zapalenie tkanki łącznej, zapalenie naczyń chłonnych, martwicze zapalenie powięzi.

Metody leczenia obrzęku limfatycznego

Niezwykle istotnym aspektem w postępowaniu rehabilitacyjnym jest dbałość o istniejący obrzęk limfatyczny i zapobieganie jego powstawaniu. Istotą postępowania jest niedopuszczenie do jego powiększania i zaniedbania. Rozwój obrzęku wpływa na ograniczenie ruchomości w wyniku zmniejszenia podatności tkanki podskórnej na rozciąganie oraz jest przyczyną wzrostu ciśnienia, które generuje objawy od poczucia dyskomfortu do bólu w obszarze zajętej kończyny. Obrzęk limfatyczny zwiększa ryzyko zakażeń, uszkodzeń i obniżonych zdolności naprawczych tkanek w postaci: zapaleń naczyń chłonnych, stanów zapalnych skóry, przebarwień kończyn, nadmiernego rogowacenia skóry, a nawet naczyniomięsaka limfatycznego kończyny.
Obrzęki limfatyczne wymagają kompleksowego leczenia, czyli łączenia różnych form terapii. Wśród obecnie stosowanych metod wyróżnia się:

  • farmakoterapię (leki, tj. benzopirony, flawonoidy, diuretyki, hialuronidazę, kwas pantotenowy i selen),
  • właściwą pielęgnację skóry, celem zapobieżenia infekcjom grzybiczym i bakteryjnym skóry, unikanie zacięć, ukłuć szpilką, ukąszeń owadów, oparzeń, a nawet szczepień, mierzenia ciśnienia, pobierania krwi),
  • elewację kończyny (polegającą na unoszeniu kończyny na wysokość serca przez 10–15 min., minimum 3 x dziennie) oraz elewację kończyny podczas odpoczynku i spania (w ciągu nocy dochodzi do redukcji objętości kończyny nawet o 100 ml),
  • manualny drenaż limfatyczny (MDL) polegający na udrożnieniu większych pni limfatycznych i węzłów chłonnych usytuowanych bliżej ujścia oraz następczym przepychaniu chłonki z obwodu,
  • masaż pneumatyczny (w formie pomp jednokomorowych lub wielokomorowych),
  • aquavibron lub masaż wibracyjny,
  • automasaż,
  • natrysk podwodny i kąpiel wirowa,
  • rękawy elastyczne i techniki bandażowania (kompresoterapia) jako bierne terapie przeciwobrzękowe, wykorzystujące ucisk zmniejszający się proksymalnie (czas noszenia rękawów – od 6–24 h, bandaży – przez 24 h),
  • ćwiczenia lecznicze (zalecane są wysiłki z wysokim uniesieniem kończyn górnych i umiarkowanym tempem w celu uniknięcia obrzęku powysiłkowego, a także ćwiczenia w wodzie),
  • trening wytrzymałościowy (wiosłowanie w siadzie na ergometrze, unoszenie przedramion ze sztangą, wyciskanie na ławeczce, leżąc, sprzed klatki piersiowej),
  • kinesiotaping (wśród zalet należy wymienić możliwość dłuższego noszenia, poczucie większego komfortu, nieograniczanie ruchomości w czynnościach codziennych oraz możliwość kąpieli),
  • biostymulację laserową, elektrostymulację, krioterapię oraz magnetoterapię, a także ultradźwięki, prąd interferencyjny oraz TENS,
  • stosowanie zimnych okładów na kończynę w przypadku zbyt wysokich temperatur.

Najbardziej celową koncepcją terapii wtórnych obrzęków limfatycznych jest zastosowanie CDT (z ang. Complete Decongestive Therapy), tj. terapii złożeniowej, bandażowania, ćwiczeń/kinezyterapii w kompresji, terapii oddechowej, MDL (3 stopnie w koncepcji Asdonka) oraz terapii obrzękowej.
Koncepcja Asdonka manualnego drenażu limfatycznego z terapią obrzękową obejmuje:

  • 1. stopień – opracowanie obszaru ujściowego. Celem postępowania jest udrożnienie limfy i opracowanie dróg przepływu limfy do krawędzi obrzęku. Należy drenować obszary alternatywnego przepływu chłonki. Wykonuje się tu procedury standardowego drenażu limfatycznego.
  • 2. stopień – opracowanie obszaru przyobrzękowego. Przy drenowaniu należy uwzględnić zmienioną anatomię układu chłonnego. Intensywność drenażu należy dostosować do aktualnego stanu tkanki (np. zwiększonej wrażliwości skóry po radioterapii). W stanie ostrym drenaż musi być wykonany ostrożnie, bezboleśnie.
  • 3. stopień – opracowanie obszaru obrzękowego. Terapię przeprowadza się w centrum obrzęku limfatycznego. Stosuje się terapię obrzękową celem zmniejszenia ilości wody i białek zawartych w centrum obrzęku oraz zmobilizowania tkanki bliznowatej. MDL wykonuje się dodatkowo po zastosowaniu terapii obrzękowej. W fazie ostrej drenażu się nie wykonuje z powodu bólu. W fazie podostrej zabieg wykonuje się ostrożnie, bezboleśnie. W fazie chronicznej – przeprowadza się standardowe procedury MDL.

W redukcji obrzęku limfatycznego stosuje się również środki diuretyczne, które powodują wzrost ciśnienia koloidosmotycznego. Należy zaznaczyć, że zwiększona ilość białek może nasilać procesy zwłóknienia.

Zasady wykonywania MDL

Zachować pozycję drenażową, masaż wykonywać powoli i ostrożnie (by nie przeciążyć naczyń), stosować podstawowe chwyty Voddera (stałe ruchy okrężne, chwyt obrotowy, pompujący oraz czerpiący), przebieg ruchu wykonywać wg schematu: faza przesuwania i odprężania, dany chwyt stosować ok. 5–7 razy, kolejno, powoli przesuwając się w kierunku dystalnym. Bezpośrednio potem pracować dodatkowo we wcześniej opracowanej okolicy 3–5 razy, zachowując rytm jednosekundowy, pracując możliwie płasko i z rozluźnionymi rękami.
Leczenie obrzęku MDL w koncepcji Asdonka przebiega dwuetapowo. Celem pierwszego etapu jest zmniejszenie obwodu obrzękniętej kończyny. Metodyka postępowania uwzględnia wykonanie drenażu obszaru zdrowej piersi i kończyny zdrowej oraz kończyny objętej i obszaru po usuniętej piersi. W przypadku obustronnej mastektomii obszar drenowania obejmuje dodatkowo drenaż brzucha. Zabieg wykonuje się 1–2 x na dzień, zakończony kompresowaniem, gimnastyką w kompresji i ćwiczeniami oddechowymi. Faza I trwa od 3 do 6 tygodni, zależnie od indywidualnych postępów terapii. Gdy uzyska się odpowiedni stopień redukcji obrzęku i nie następuje już dalsza redukcja w pomiarach obwodów obrzęku, rozpoczyna się II faza terapii – faza podtrzymująca. Celem tej fazy jest utrzymanie rezultatów osiągniętych w fazie I redukcji. Metodyka uwzględnia wykonanie MDL 2 razy na dzień w okresie letnim oraz przynajmniej 1 raz w czasie zimy. Kompresoterapię można kontynuować poprzez noszenie bielizny, rajstop uciskowych. Tak jak w fazie I, bardzo istotnym czynnikiem jest wykonywanie ćwiczeń kinezyterapeutycznych, również w kompresji.
Należy pamiętać, że w wyniku działania MDL następują zmiany w działaniu naczyń limfatycznych. Zwiększa się ilość skurczów mięśni gładkich, co powoduje wzrost efektywności przepływu chłonki. Istotną kwestią jest fizjologia mięśni gładkich, które znajdują się w ściankach naczyń limfatycznych i rea-
gują w swoisty sposób na bodziec mechaniczny:

  • jeśli bodziec jest zbyt wolny – reagują plastycznie, tzn. rozciągają się i pozostają wydłużone,
  • jeśli bodziec jest zbyt szybki – reagują elastycznie, tzn. szybko wracają do długości wyjściowej,
  • jeśli bodziec jest odpowiedni – dochodzi do zwiększenia częstotliwości skurczów i tzw. automatyzacji, która trwa jeszcze do kilku godzin (ok. 4 godz.) po zabiegu.

Przy wykonywaniu MDL należy bezwzględnie pamiętać o obecności linii wodnej, tj. obszaru fizjologicznej bariery, w którym znajduje się niewielka ilość naczyń chłonnych. U zdrowej osoby chłonka drenowana jest od linii (bariery) wodnej w kierunku tzw. regionalnych węzłów chłonnych. W warunkach patologicznych, po jednostronnej mastektomii, istnieje możliwość przekroczenia linii wodnej. Warunkiem takim jest różnica ciśnień, spowodowana np. obrzękiem w uszkodzonym obszarze i jednocześnie podciśnieniem po drugiej, zdrowej stronie, co powoduje przepływ chłonki w kierunku zdrowego obszaru. Przepływ chłonki odbywa się głównie poprzez siatkę kapilarną, gdyż kapilary limfatyczne nie posiadają zastawek, co umożliwia przepływ limfy, już przy minimalnej różnicy ciśnień. 

Masaż uciskowy (kompresyjny)
Przy użyciu aparatu (wielokomorowych mankietów uciskowych) powinien być stosowany jako element uzupełniający w terapii kompleksowej, z zachowaniem wszelkich cech drenażu limfatycznego wykonywanego ręcznie. Ważne jest, by dostosować odpowiednio siłę ucisku do możliwości i stanu zdrowia pacjentki. Przed rozpoczęciem zabiegu należy zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi na kończynie masowanej. Ciśnienie w aparacie nie powinno przekraczać ciśnienia rozkurczowego. Kierunek masażu powinien być zstępujący, zgodny z kierunkiem odpływu chłonki i krwi żylnej do serca. Masaż uciskowy rozpoczyna się od udrożnienia okolic węzłów szyjnych i węzłów pachowych, następnie przechodząc do okolic dystalnych położonych w kierunku ręki.
Parametry w aparacie należy tak ustawić, by tempo narastania ciśnienia było bardzo wolne, a ciśnienie przyjęte jako maksymalne nie trwało długo, na granicy odczuwanego bólu. Naczynia układu chłonnego są bardzo kruche, a węzły chłonne delikatne i łatwo je uszkodzić, wykonując uciskowy masaż mechaniczny.

Automasaż
Automasaż polega na masowaniu klatki piersiowej i całej kończyny po stronie operowanej, z kończyną podniesioną do góry, w kierunku dosercowym, do pachy. Przy wykonywaniu automasażu stosuje się techniki masażu limfatycznego oraz klasycznego. Każdy chwyt masażu powinien być wykonany 5–6 razy. Przy wykonywaniu masażu należy omijać okolice blizn i miejsce napromienianych. Podczas automasażu kończynę z obrzękiem należy ułożyć na klinie lub oprzeć na ścianie, tak aby była uniesiona, a mięśnie rozluźnione. Zabieg wykonuje się 1–2 x dziennie, rano i wieczorem, przez 
okres 10 min.

Kompresja — bandażowanie

Celem kompresji (bandażowania) jest utrzymanie efektów drenażu limfatycznego poprzez: zwiększenie ciśnienia tkanki i poprawy reabsorbcji, zmniejszenie średnicy żył, naczyń limfatycznych, co zwiększa prędkość przepływu krwi i limfy oraz wzmocnienie działania pompy mięśniowej.
Metodyka bandażowania:

  • bandażowanie rozpoczyna się zawsze dystalnie, poniżej obrzęku,
  • bandaż nie może powodować dolegliwości bólowych,
  • bandaż musi zapewnić swobodę ruchów, co gwarantuje zachowanie działania pompy mięśniowej,
  • bandaże powinny wytwarzać wysokie ciśnienie nacisku (bandaże nieelastyczne) i niskie ciśnienie spoczynkowe (bandaże elastyczne),
  • bandaż musi być wyścielony watą lub gąbką, co zapobiega poprzecznym wcięciom na skórze,
  • miejsca szczególnie narażone na ucisk (kostki boczne, rzepka, ścięgna przebiegające blisko powierzchni skóry) powinny być dodatkowo wyścielone i zabezpieczone w postaci pelotek, podkładów, dodatkowo zwiniętej/zrolowanej waty, gąbki,
  • każda warstwa zmniejsza ciśnienie w kierunku proksymalnym, a w sytuacji zaistnienia dyskomfortu czy bólu u pacjenta, po zdjęciu zewnętrznej warstwy bandaży pozostałe muszą spełniać funkcję kompresji,
  • podczas bandażowania otwarte rany należy odciążyć (np. poprzez podkładki z otworem),
  • przy jednoczesnym niedowładzie stosuje się tylko bandaże elastyczne.

Materiały potrzebne do bandażowania:

  • pończocha opatrunkowa, spełniająca funkcje higieniczne (leży bezpośrednio na skórze);
  • bandaż opatrunkowy (szer. 6 lub 10 cm złożony na pół), stosowany celem kompresji palców ręki/rąk oraz służy do zamocowania pianki gumowej. Palce zewnętrzne I i V bandażuje się jednokrotnie, pozostałe palce II–IV bandażuje się podwójnie. Dodatkowo, bandażem opatrunkowym mocuje się gumę piankową na powierzch...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy