Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

21 września 2020

NR 119 (Wrzesień 2020)

Rehabilitacja w uszkodzeniu stożka rotatorów

44

Jednym z najbardziej narażonych na urazy obszarów ciała jest stożek rotatorów zwany również pierścieniem rotatorów. Jego uszkodzenie wpływa na wyłączenie z ruchu całego ramienia, a także bolesność stawu barkowego.

Staw barkowy poprzez swoją budowę anatomiczną jest stawem o największej mobilności. Jego duża ruchomość jest możliwa poprzez stosunek powierzchni stawowych: duża powierzchnia stawowa głowy kości ramiennej oraz stosunkowo mała powierzchnia panewki na łopatce, powiększona obrąbkiem stawowym. Zachowanie balansu pomiędzy ruchomością a stabilizacją przypisuje się czterem mięśniom wchodzącym w skład stożka rotatorów: podłopatkowemu, nadgrzebieniowemu, podgrzebieniowemu oraz obłemu mniejszemu.

POLECAMY

Czym jest stożek rotatorów?

Stożkiem rotatorów określa się pewną grupę ścięgien mięśni rotujących staw ramienny. Ścięgna zwarte są z mięśniami, które posiadają swoje przyczepy na łopatce. Ścięgna tychże mięśni łączą się w pęczek przypominający kształt stożka, dlatego ich nazwa kliniczna to stożek rotatorów. Stożek nazywany również pierścieniem rotatorów pokrywa tył, przód, a także górną powierzchnię stawu ramienno-łopatkowego. 
W skład stożka rotatorów wchodzą mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy. Otaczają one głowę kości ramiennej oraz są siłą napędową dla stawu ramiennego, w związku z czym są najbardziej narażone na urazy, a także przeciążenia.

Funkcja stożka rotatorów

Stożek rotatorów pełni funkcję polegającą na stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce. Wpływa to na prawidłową funkcję barków zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. Mięśnie stożka rotatorów biorą udział w ruchach odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawie ramiennym.

Anatomia mięśni stożka rotatorów

Mięsień nadgrzebieniowy
Swoim kształtem przypomina trójkąt. Swój przyczep początkowy ma w dole nadgrzebieniowym łopatki, dalej biegnie do końca bliższego kości ramiennej, a kończy się krótkim, ale silnym ścięgnem na górnej powierzchni guzka większego kości ramiennej, zrastając się z górną ścianą torebki stawu i powodując tym samym jej wzmocnienie. 
Mięsień nadgrzebieniowy wraz z mięśniem naramiennym odwodzi ramię, napinając równocześnie torebkę stawową. Oprócz tego część tylna mięśnia jest odpowiedzialna za rotację zewnętrzną ramienia, a część przednia – za rotację wewnętrzną ramienia.

Mięsień podgrzebieniowy
Swoim kształtem również przypomina trójkąt. Przyczep początkowy znajduje się na przyśrodkowej części dołu podgrzebieniowego. Dalej mięsień biegnie bocznie w kierunku stawu ramiennego, przechodząc w płaskie ścięgno, które zrasta się z torebką stawową oraz sąsiednimi ścięgnami. Przyczep końcowy znajduje się na powierzchni środkowego guzka większego kości ramiennej. 
Funkcją mięśnia podgrzebieniowego jest przede wszystkim obracanie ramienia na zewnątrz. Ponadto podczas ruchów rotacyjnych napina on torebkę stawową, chroniąc ją przed wpukleniem w obręb stawu ramiennego.

Mięsień obły mniejszy
Jest to mały mięsień mający kształt walca. Biegnie wzdłuż brzegu dolnego mięśnia podgrzebieniowego. Przyczep początkowy znajduje się na brzegu bocznym łopatki, przyczep końcowy – na guzku większym kości ramiennej. Funkcją mięśnia obłego jest obracanie ramienia na zewnątrz.

Mięsień podłopatkowy
Jest to gruby, płaski, szeroki mięsień, przypominający swoim kształtem trójkąt. Przyczep początkowy znajduje się na powierzchni żebrowej łopatki, a także na powięzi podłopatkowej. Przyczep końcowy znajduje się na guzku mniejszym kości ramiennej. 
Funkcją mięśnia podłopatkowego jest przywodzenie ramienia oraz obracanie go do wewnątrz.

Przyczyny uszkodzenia stożka rotatorów

Uszkodzenia stożka rotatorów mogą pojawić się w mechanizmie urazowym – co głównie dotyka osób młodych i aktywnych oraz mogą wynikać z powodów zwyrodnieniowych. Do uszkodzenia stożka rotatorów mogą również prowadzić powstałe zwyrodnienia bądź przebyte urazy. Przyjmuje się, iż zwyrodnieniowe uszkodzenia stożka rotatorów początek swój mają w zaburzeniach równowagi mięśniowej. Do uszkodzenia stożka rotatorów może dojść w wyniku przeciążenia ścięgien, które z kolei powstaje w skutek uprawiania zbyt intensywnego sportu bądź wykonywania stale powtarzających się sekwencji ruchowych. W trakcie ruchów w stawie ramiennym miejsce przyczepu m. nadgrzebieniowego jest narażone na powtarzające się urazy wynikające z ocierania się ścięgna o wyrostek barkowy oraz więzadło kruczo – barkowe, szczególnie przy ruchu odwodzenia.

Objawy

Dolegliwości bólowe, ograniczenie mobilności stawu, zmniejszenie siły mięśniowej w obrębie stawu barkowego to główne objawy wskazujące na uszkodzenie stożka rotatorów. Czynne odwiedzenie stawu jest bolesne lub utrudnione. Występuje osłabienie siły odwodzenia, rotacji zewnętrznej oraz elewacji. 
Podczas uszkodzenia stożka rotatorów lokalizacja dolegliwości bólowych przeważnie wskazuje na punkt, który leży bocznie i do przodu od wyrostka barkowego. Dolegliwości bólowe mogą dotyczyć również stawu barkowo-obojczykowego, przyczepu mięśnia naramiennego do kości ramiennej. Dolegliwości bólowe mogą promieniować do szyi bądź przedramienia. Ból pojawia się w głównej mierze podczas intensywnego wysiłku, szczególnie podczas uniesienia kończyn górnych ponad głowę. 
W zależności od stopnia uszkodzenia dolegliwości bólowe mogą być odczuwane podczas ruchu, w spoczynku bądź w nocy. W stadium zaawansowanym uszkodzenia stożka rotatorów mają miejsce zaniki mięśni, ograniczenie ruchomości czynnej, dolegliwości bólowe podczas ruchów biernych. Ból może się nasilać stopniowo bądź pojawić się nagle. Rzadko jednak do uszkodzenia stożka rotatorów dochodzi w wyniku nagłego mikrourazu. Uszkodzenia stożka rotatorów mogą być przyczyną przewlekłego bólu stawu barkowego, jak również zaburzeń funkcji kończyny górnej. W wyniku uszkodzenia niekiedy może występować objaw trzeszczenia podczas ruchów.

Stopnie uszkodzenia stożka rotatorów

Stopień I — obrzęk, zapalenie kaletek stawowych. Występuje ból oraz ograniczenie ruchomości podczas ruchu odwodzenia.
Stopień II — przewlekły stan zapalny oraz włóknienie i częściowe rozerwanie ścięgna stożka rotatorów. Obrzęk oraz stan zapalny w kaletce podbarkowej. Dolegliwości bólowe podczas ruchu barku, szczególnie podczas odwodzenia. Siła mięśniowa osłabiona.
Stopień III — całkowite przerwanie stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Dolegliwości bólowe, ograniczenie ruchów czynnych, szczególnie odwodzenia. Stopniowe ograniczenie ruchów biernych.
Stopień IV — występują osteofity, dolegliwości bólowe, ograniczenie ruchów czynnych oraz biernych. 
Stopień V — zmiany o charakterze artropatii (artropatia jest to ogólne określenie zmian chorobowych w zakresie jednego bądź kilku stawów).

Diagnostyka

  • Dokładny wywiad.
  • Badanie kliniczne. Spośród wielu testów prowokacyjnych stosowanych w diagnostyce uszkodzeń stożka rotatorów często wykorzystuje się: 
  • ocenę palpacyjną bolesności w przedniej części wyrostka barkowego lub/i guzka większego i rowka międzyguzkowego kości ramiennej, 
  • objaw ciasnoty Neera, 
  • test mięśnia nadgrzebieniowego – „test pustej puszki” (kciuk w dół), 
  • test mięśnia nadgrzebieniowego – „test pełnej puszki” (kciuk w górę) [5].
  • Badania obrazowe:
  • badanie ultrasonograficzne USG – za pomocą badania USG wykazuje się uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów. Podczas badania można zobrazować dokładne miejsce uszkodzenia. Badanie USG może być wykonywane podczas ruchu ramieniem;
  • badanie rezonansem magnetycznym MR – badanie MR wykazuje z dużą dokładnością patologię stożka rotatorów oraz ścięgna głowy mięśnia dwugłowego. Umożliwia również ocenę powierzchni stawowych oraz strukturę kości ramienia. Za pomocą rezonansu można też ocenić stan naczyń oraz nerwów ramienia;
  • zdjęcie rentgenowskie RTG – wyklucza inne przyczyny dolegliwości podobnych do uszkodzenia stożka rotatorów.

W diagnostyce należy pamiętać, iż same badania obrazowe nie dadzą możliwości postawienia pełnego rozpoznania. Dokładny wywiad, badanie kliniczne oraz porównanie stanu pacjenta z wynikami badań dodatkowych umożliwiają postawienie pełnej diagnozy. Dokładne rozpoznanie rodzaju oraz stopnia uszkodzenia ma kluczowe znaczenie w kontekście właściwego, a także skutecznego leczenia.

Leczenie

Każde leczenie ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz przywrócenie prawidłowej funkcji. W pierwszej kolejności powinno się zastosować wszystkie formy leczenia nieoperacyjnego. 
W pierwszej fazie przy uszkodzeniu stożka rotatorów występuje stan zapalny. Leczenie zachowawcze polega na jego złagodzeniu. Stosuje się odciążenie uszkodzonych struktur, aby nie dochodziło do zbędnego prowokowania, krioterapię miejscową, laser, fonoforezę, elektroterapię w celu przyspieszenia gojenia oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych. Stosuje się również farmakoterapię w formie leków przeciwzapalnych oraz przeciwbólowych. 
Dalsze leczenie zachowawcze ma na celu odzyskanie prawidłowej biomechaniki obręczy barkowej. Ćwiczenia powinny zostać dobrane indywidualnie do każdego pacjenta, jego stanu oraz możliwości. Leczenie zachowawcze w większości przypadków jest wystarczające w zwalczaniu dolegliwości bólowych oraz przywracaniu prawidłowej funkcji kończyny. 
Jeżeli przez okres co najmniej sześciu miesięcy nie ma żadnych efektów leczenia zachowawczego bądź doszło do całkowitego zerwania któregoś ze ścięgien, niezbędne może się okazać leczenie operacyjne. Polega ono na artroskopowej rekonstrukcji ścięgna poprzez przyszycie oraz zakotwiczenie go w prawidłowym miejscu. Po przebytej operacji konieczna jest rehabilitacja, która ma na celu przywrócenie prawidłowej funkcji kończyny.
 

Etapy rehabilitacji

Etap I — dążenie do ograniczenia stanu zapalnego oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych.
Etap II — odtworzenie oraz przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu barkowego.
Etap III — odbudowanie siły oraz wytrzymałości mięśni. Poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej.
Etap IV — doskonalenie czynności, wytrzymałości oraz techniki podczas wykonywania ruchów w stawie barkowym.


Przykładowe ćwiczenia

Stanie
 

1-2. Poprawa ruchomości stawu. Wzmocnienie mięśni obręczy barkowej
PW: stanie w rozkroku. Stopy ustawione na szerokość bioder. 
KKG odwiedzione w stawach barkowych do 90°, ugięte w stawach łokciowych i wzniesione w przód
Ruch: łączenie KKG

 

3. Wzmocnienie rotatorów wewnętrznych stawu ramiennego
PW: stanie. Ćwiczona KG zgięta w stawie łokciowym do 90°. Taśma elastyczna w lekkim rozciągnięciu trzymana przez ćwiczoną KG
Ruch: rotacja wewnętrzna

 

4. Trakcja w stawie ramiennym
PW: stanie. Stopy ustawione na szerokość bioder. 
Tułów ustabilizowany. Taśma elastyczna pod stopą. 
Drugi koniec taśmy trzymany przez ćwiczoną KG. 
Taśma mocno napięta
Ruch: maksymalne rozluźnienie stawu barkowego 
po stronie ćwiczonej (rozluźnienie KG powoduje 
pociągnięcie ręki przez taśmę pionowo 
do dołu = trakcja)

 

5-6. Wzmocnienie odwodzicieli stawu barkowego
PW: stanie. Stopy ustawione na szerokość bioder. Tułów lekko pochylony 
do przodu. Kolana lekko ugięte. Stawy łokciowe odwiedzione do 90°. 
Dłonie zaciśnięte w pięść bądź trzymają ciężarki
Ruch: odwiedzenie w stawach barkowych do 90°

 

7. Rozciąganie mięśnia przedramienia i obręczy barkowej
PW: stanie w...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy