Dołącz do czytelników
Brak wyników

Rehabilitacja w zespole górnego otworu klatki piersiowej

Artykuły z czasopisma | 6 czerwca 2014 | NR 51
17

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (z ang. thoracic outlet syndrome – TOS) to zespół objawów bólowych i zaburzeń czuciowo-ruchowych wywołanych przez ucisk na włókna nerwowe i/lub naczynia krwionośne w okolicy górnego otworu klatki piersiowej. 

Bóle nocne budzące i niepozwalające na ponowne zaśnięcie oraz osłabienia mięśniowe i parestezje towarzyszące TOS w ciągu dnia są bardzo dużą przeszkodą w prawidłowym funkcjonowaniu. Te objawy często są wynikiem uszkodzenia/ucisku na nerwy w obrębie splotów nerwowych lub na naczynia kwionośne. Przyczyna ich wystąpienia może być dwojaka: 

POLECAMY

  1. Anatomiczna – wynika z anomalii budowy anatomicznej, przeciążenia, przerostu lub niewłaściwego usytuowania prawidłowych tkanek będących w pobliżu wrażliwej struktury nerwowej czy naczyniowej, 
  2. Postawna – zależna od postawy, jaką przyjmujemy podczas pracy i odpoczynku, a także od rodzaju wykonywanych czynności w życiu codziennym.

Ze względu na interdyscyplinarność (ortopedyczną, neurologiczną, naczyniową, rehabilitacyjną i inne) tego zespołu, oraz – ze względu na wielorakość symptomów i objawów – diagnoza i terapia przyjmują różnorakie „oblicza” opisywane różnymi nazwami określającymi poszczególne wzorce kliniczne w obrębie jednego zespołu (tabela 1). Pomimo że upłynęło już wiele lat od opisania po raz pierwszy zespołu ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego (Cooper 1821 rok), jego rozpoznanie i leczenie nadal przysparzają klinicystom wiele kłopotów. Nieprawidłowe rozpoznanie istoty uszkodzenia może decydować o podjęciu wadliwej terapii, która w najlepszym przypadku nie pogorszy dolegliwości. Większość lekarzy używa do diagnozy badań obrazowych, takich jak rentgen (RTG), angiografia, elektromiografia (EMG), będących w przypadku diagnozy uszkodzenia tylko elementami dodatkowymi. Warto jest poszukać rzetelnej i ekonomicznej metody diagnostycznej, która przede wszystkim będzie przydatna dla ustalenia właściwego postępowania leczniczego – zachowawczego (rehabilitacji) lub operacyjnego.

Tabela 1. Synonimy zespołu górnego otworu klatki piersiowej
Zespół bark–ręka 
Zespół pierwszego żebra piersiowego 
Zespół dodatkowego żebra – „żebro szyjne” 
Zespół ramienno-szyjny 
Zespół mięśni pochyłych
Zespół głowy ramiennej 
Zespół Adsona 
Porażenie „Rucksack”
Zespół cieśni szyjno-piersiowej
Zespół Naffzingera 
Zespół Havensa 
Współczulna algodystrofia

 

Diagnoza kliniczna powinna opierać się na podstawowych, fizjologicznych, specyficznych ruchach w poszczególnych stawach składających się w warunkach patologii na charakterystyczny wzorzec określonego typu uszkodzenia. Badania obrazowe (aparaturą diagnostyczną) są używane jedynie w celu różnicowania podobnych klinicznie dolegliwości lub potwierdzeniu już wcześniej postawionej hipotezy urazu.

Ogólne zasady badania klinicznego w TOS

Wywiad 
Ze względu na przemijający charakter symptomów często musimy opierać się na precyzyjnie zadanych pytaniach i odpowiedziach. Uszkodzenia nerwowe są charakterystyczne dla poszczególnych grup wiekowych i dają nam jakieś prawdopodobieństwo diagnostyczne, np. częsty typ uszkodzenia splotu ramiennego o charakterze anatomicznym występuje między 20.–30.
rokiem życia, dla typu posturalnego jest to pacjent w średnim wieku i starszy. Podobna sytuacja dotyczy płci (zespół pierwszego żebra jest częsty u kobiet). Rodzaj wykonywanej pracy czy hobby może nam dać wyobrażenie na temat przyczyny uszkodzenia oraz podejście do pacjenta podczas terapii (ostra forma TOS podczas dźwignięcia ciężkiego przedmiotu).

Symptomy rozpoczynające uraz
Jeżeli początek jest związany z urazem, powinien być dokładny opis wypadku, który miał wpływ na powstanie symptomów. Jeżeli nastąpił spontaniczny rozwój symptomów, ważne jest, czy symptomy powstały nagle, czy pojawiały się stopniowo. Powinniśmy też uzyskać informacje na temat stałości symptomów: czy utrzymują się ciągle (z niewielkimi wahaniami), czy są zmienne zależnie od pory dnia – po południu, w nocy czy rano. Czy są czynności, które mają wpływ na pogorszenie/polepszenie (zmniejszenie lub eliminacja) symptomów.
Lokalizacja wystąpienia pierwszych symptomów – ból często pokazuje się początkowo w miejscu urazu, dopiero z czasem promieniuje wzdłuż odpowiedniego dermatomu. Nie dotyczy to mrowienia, które jest zwykle odczuwane dystalnie w kończynach.

Ewolucja symptomów 
Może być stabilna – objawy od pewnego czasu wydają się być na tym samym poziomie (nie promieniują dalej, siła bólu jest taka sama itd.). Gdy symptomy się zmniejszają, może to znaczyć, że dochodzi do spontanicznego samoleczenia. Symptomy stają się coraz gorsze. Tempo pogarszania się bólu – szybkie – świadczy o możliwości przerzutów. Z kolei powolna ewolucja może dawać podejrzenie np. nowotworu glejako-włókniaka. Może być także przerywany – ważne jest, co ma wpływ na przerwany charakter symptomów. Obecność bólu w nocy może świadczyć o zapaleniu lub – w przypadku TOS – o fenomenie rozluźnienia.

Charakterystyka bólu
Promieniujący – charakterystyczny dla uszkodzenia nerwowej części systemu ruchowego i jest ograniczony do unerwienia dermatomalnego (określony obszar skóry).
Przemieszczający się – charakteryzuje uszkodzenie, które podobnie jak poprzednie też się przemieszcza (np. „rodzenie” kamienia żółciowego bądź przemieszczanie się protruzji dysku centralno-tylnego do wtórnej protruzji bocznej).
Rozprzestrzeniający się – charakteryzuje bardzo duże uszkodzenie, które rozrasta się, uciskając kolejne struktury i dając tzw. ból multidermatomalny (rozległe obszary skóry). Świadczyć to może o guzie bądź przerzutach nowotworowych.

Rodzaje symptomów:

  • Funkcjonalne ograniczenia

Badania czynności, które nie mogą być wykonane ze względu na ograniczenia zakresów ruchu. Odpowiedzi na te pytania pomogą nam nie tyle w diagnostyce struktur nerwowych, co w planowaniu terapii. Przyczyną ograniczenia mogą być różne struktury, które w badaniu standardowym klinicznym rozróżniamy za pomocą czucia oporu końcowego badanego ruchu.

  • Osłabienie poszczególnych ruchów

Badania dotyczące ruchów, które nie mogą być wykonane ze względu na osłabienie mięśniowe. Podczas badania klinicznego jeden z elementów ruchowych składających się na określoną czynność będzie osłabiony. Jeżeli osłabienie będzie obecne, to przyczyną jest uszkodzenie mięśnia – atrofie, naderwanie, zerwanie oraz struktury nerwowej – naciągnięcie, zgniecenie, uciśnięcie itp. 

  • Ból 

Jest pierwszoplanowym symptomem, który zmusza pacjenta do zgłoszenia się do lekarza lub terapeuty, jest też czasami głównym symptomem kierunkującym badającego do zdiagnozowania miejsca i rodzaju uszkodzenia. Mamy dwa rodzaje bólu: mechaniczny (związany z ruchem) i chemiczny (związany ze stanem zapalnym) – tabela 2.

Tabela 2. Charakterystyka mechanicznego i zapaleniowego bólu
Ból mechaniczny Ból chemiczny (stan zapalny)
ból zmienny/niestały ból stały
rozpoczynający się jako ból/sztywność bóle nocne
pogarsza się podczas ruchu i przeciążenia poranne sztywności
pogarsza się wieczorem dotyczy zapaleń stawowych lub wtórnie powstającego zapalenia do uszkodzenia mechanicznego

 

Specyficznym i charakterystycznym w zespole TOS rodzajem zaburzeń czuciowych są tzw. parestezje – określane przez pacjentów jako mrowienia, drętwienia, cierpnięcia, kłucie, „szpilki” itp. (patrz tabela 3). 

Tabela 3. Parestezje
Powstawanie Zjawisko kompresji: nerwy obwodowe
Fenomen rozluźnienia: splot nerwowy i pień
Towarzyszące symptomy: ból i osłabienie
Lokalizacja Multisegmentalne:
  • rdzeń nerwowy
  • uszkodzenie centralnego układu nerwowego bądź choroby wewnętrzne
Segmentalne
(w zakresie 
dermatomu):
  • korzeń nerwowy
Terytorium zaopatrywania przez nerw obwodowy:
  • splot
  • nerwy obwodowe

 

Ten rodzaj symptomu świadczy o uszkodzeniu struktury nerwowej. W tym przypadku niezwykle pomocne są odpowiedzi na dodatkowe pytania: 

  • Co powoduje powstanie mrowienia? 

Fenomen uciskowy – charakterystyczny dla ucisku nerwów obwodowych, parestezja występuje w trakcie trwania kompresji. 
Fenomen rozluźnienia – charakteryzuje ucisk pnia nerwowego lub splotu, parestezja pojawia się w momencie zdjęcia ucisku ze struktur nerwowych (często w nocy).

  • Czy mrowienia znikają i co powoduje, że znikają? 

Jeżeli znikają po odpoczynku, to sugeruje fenomen uciskowy, jeżeli znikają po tzw. „rozruszaniu się”, to sugeruje to fenomen rozluźnienia.

  • Jak daleko sięgają? 

Im bardziej dystalna struktura nerwowa jest uciśnięta, tym mniejszy obszar mrowienia: pień nerwowy i splot dają symptomy na duży obszar (promieniowanie). Parestezja w jednym dermatomie jest charakterystyczna dla ucisku korzeniowego, multisegmentalne promieniowanie jest charakterystyczne dla ucisku rdzenia kręgowego.

  • Gdzie dokładnie zlokalizowane są parestezje? 

Nerwy obwodowe – dają parestezje w obszarze swojego zaopatrywania skórnego i dokładnie są w stanie obrysować granice, im większa struktura, tym wyrazistość mrowienia staje się mniej wyraźna.

Ważne jest, aby pamiętać, że uszkodzenie najczęściej jest zlokalizowane proksymalnie (tj. powyżej) w stosunku do występujących dolegliwości.

Oglądanie 
Obserwacja pacjenta rozpoczyna się od momentu przekroczenia progu gabinetu lekarskiego i rehabilitacyjnego. Jest to ważne, aby móc uzupełnić wypowiedź pacjenta o własną obserwację jego zachowania, wzorców chodzenia i postawy oraz rozpoznać pacjentów z problemami psychologicznymi bądź symulantów. Mowa ciała podczas odpowiadania na pytania, duża gestykulacja zdradza nam charakter pacjenta, a także jego podejście do swojego problemu. 

Kliniczne testy diagnostyczne 
Badanie manualne uszkodzenia splotu ramiennego opiera się przede wszystkim na dobrze przeprowadzonym wywiadzie. Po określeniu przypuszczalnego uszkodzenia: miejsca, rodzaju, czasu trwania, badający może przejść do dokładnej lokalizacji i potwierdzenia postawionej hipotezy. 

W przypadku struktur nerwowych nie jesteśmy w stanie bezpośrednio i dokładnie ich przetestować. Cennych informacji mogą jednak dostarczyć techniki diagnostyczne traktów nerwowych (neuromobilizacje). Badanie opiera się głównie na ocenie skutków uszkodzenia splotu, to znaczy osłabienia mięśni zaopatrywanych z tego splotu.

W tym celu należy wykonać ruchy aktywne i pasywne odcinka szyjnego kręgosłupa, barku i obręczy barkowej (patrz tabela 4). 

Tabela 4. Testy aktywne, pasywne i oporowe odcinka szyjnego kręgosłupa, stawu ramiennego i obręczy barkowej
Odcinek szyjny kręgosłupa
Aktywne i pasywne 
(czucie końcowe, ból, zakres ruchu)
Oporowe 
(osłabienie, ból)
  • Zgięcie w przód
  • Wyprost
  • Rotacje głowy w prawo/lewo
  • Skłon głowy boczny prawo/lewo
  • Protrakcja
  • Retrakcja
  • Rotacje głowy w prawo/lewo
  • Wyprost
  • Zgięcie w przód
  • Skłony boczne w prawo/lewo
Staw ramienny
Aktywne Pasywne Oporowe
  • Elewacja obustronna
  • Elewacja jednostronna
  • Elewacja
  • Odwiedzenie
  • Rotacja zewnętrzna
  • Rotacja wewnętrzna
  • Odwiedzenie
  • Przywiedzenie
  • Rotacja zewnętrzna
  • Rotacja wewnętrzna 
  • Zgięcie łokcia
  • Wyprost łokcia
Obręcz barkowa
Aktywne i pasywne  Oporowe 
  • Uniesienie barków
  • Protrakcja barków
  • Retrakcja barków
  • Elewacja barku
  • Protrakcja barku
  • Retrakcja barku
  • Depresja barku


W przypadku uszkodzenia splotu ramiennego powinny być w normie. Oporowe ruchy tych samych odcinków są bezbolesne i o „normalnej sile”, za wyjątkiem struktur C8 do Th1 w ręce, które mogą być osłabione, gdy kompresja na splot jest wynikiem ucisku żebra szyjnego.

Po wyżej wymienionych testach podstawowych wykonujemy testy uzupełniające:

  1. Utrzymanie przez dłuższy czas elewacji barków (ang. Provokative Elevation Test)

Wykonuje je biernie badający, jak również (o ile jest to możliwe) pacjent sam utrzymuje barki w elewacji (np. nad głową).
W ten sposób powodujemy rozluźnienie ucisku na splot i wywołujemy fenomen rozluźnienia. Po pewnym czasie powinny wystąpić bóle i drętwienia w obrębie ręki. Jeżeli pozycja siedząca nie jest wystarczająco rozluźniająca, możemy wykonać ten test w leżeniu. Aby zwiększyć efekt odciążenia, możemy także unieść dodatkowo ramiona nad głowę i utrzymywać je przez około 3 minuty.

  1. Ogólna ocena krążenia w kończynie

Osłuchujemy powierzchnię podobojczykową – w poszukiwaniu tętniaka za miejscem uciśnięcia (tj. mięśniem pochyłym przednim). Sprawdzamy tętno na tętnicy promieniowej oraz mierzymy ciśnienie krwi. Diagnostyczne znaczenie dla oceny uszkodzenia splotu nie jest bezpośrednie, ale pozwala sprawdzić dodatkowe naczyniowe (tętnicze i żylne) symptomy.

  1. Pozostałe testy dla zespołu górnego otworu klatki piersiowej 

klasycznie stosowane w badaniu, pozwalające ocenić naczyniowy ucisk przez mięsień pochyły przedni. (Uwaga: podobne symptomy można stwierdzić także u osób zdrowych!).

  • Test Adsona – pacjent stoi z rękami zwisającymi luźno z boku lub dodatkowo z obciążeniem kilogramowym w rękach. W tej pozycji terapeuta wyczuwa tętno promieniowej tętnicy. Następnie prosimy, aby badany wziął głęboki wdech i zwrócił głowę w stronę podejrzewanego splotu. Sprawdzamy zmiany w pulsie przed i w trakcie wdechu. Jeżeli występują zmiany, to znaczy, że występuje problem z tętnicą podobojczykową i prawdopodobnie występuje ucisk splotu ramiennego;
  • Zmodyfikowany test Adsona – jest podobny do opisanego powyżej, ale pacjent rotuje głowę w stronę przeciwną do zajętej. Pozytywny test świadczy o kompresji na żyły przez mięsień pochyły pośrodkowy. Podobnie przeprowadza się test – chwyt Allena. Istotne jest, aby w celu wykluczenia ucisku przez obojczyk test przeprowadzać z odwiedzionym do ok. 90° ramieniem. Test ten przeprowadza się również z przywiedzonym i wyprostowanym ramieniem, jednak trudno wówczas wskazać, czy przyczyną dolegliwości jest ucisk przez obojczyk, czy mięśnie pochyłe; 
  • Test Roosa (Hands up test) – pacjent odwodzi ramiona do 90°, zaciska i otwiera dłonie powoli przez 3 minuty. Niemożliwość utrzymania ramion w tej pozycji ze względu na mrowienie świadczy o obecności kompresji splotu ramiennego. Ten test jest pozytywny także w przypadku obecności zespołu cieśni nadgarstka, dlatego nie różnicuje tych dwóch problemów. 
  1. Testy różnicujące

W celu rozróżnienia dwóch uszkodzeń: TOS i „zespołu cieśni nadgarstka” musimy przeprowadzić testy specyficzne dla tego drugiego – tj. utrzymanie nadgarstka w wyproście w trakcie zginania i prostowania palców – pozytywnymi symptomami są pojawiające się parestezje. Do najbardziej przydatnych testów należą: 

  • Test Phalena – przedramiona spoczywają na stole, nadgarstki utrzymane są w pasywnym zgięciu dłoniowym przez minutę, po tym czasie badany wykonuje nagły wyprost – w przypadku dodatniego testu powstaje mrowienie w palcach;
  • Zmodyfikowany test Phalena – do zgięcia nadgarstka dołączamy forsowne zgięcie kciuka i palca wskazującego; 
  • Test Tinela – uderzenie w kanał nadgarstka daje odczucie mrowienia dystalnie w palcach, pozostałe testy nadgarstka pasywne i oporowe mogą być bezobjawowe.

Badania obrazowe
Do wyżej wymienionych testów funkcjonalnych możemy dołączyć badania obrazowe, które przez wielu terapeutów i lekarzy są wykonywane jako jedyne dla określenia problemu. Należą do nich:

  • Elektromiografia (EMG) dla zróżnicowania kompresji na różnych poziomach przebiegu nerwu (na poziomie łokcia lub nadgarstka). 
  • Badania rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej obejmujące także odcinek szyjny kręgosłupa. Badanie jest pomocne w potwierdzeniu obecności żebra szyjnego, zwiększonego wyrostka poprzecznego C7 (sugerującego obecność pasma włóknistego) lub deformacji kostnych na obojczyku. 
  • Angiografia (arteriografia i/lub flebografia) jest potrzebna w przypadku podejrzenia malformacji naczyniowych. Kwalifikuje do operacji żył lub potwierdza obecność tętniaka za przewężeniem w tętnicy podobojczykowej.

Mając podstawowe wiadomości z zakresu anatomii, neurofizjologii i patofizjologii, jesteśmy w stanie rozpoznać symptomy i objawy zepołu cieśni górnego otworu klatki piersiowej. Już podczas pierwszej sesji terapeutycznej należy podjąć czynności zapobiegawcze lub profilaktyczne uwalniające pacjenta od występowania nawrotów bólowych w nocy, a także przyspieszające efekty lecznicze. 

W przypadku zagrożenia występowania trwałych zmian i porażenia mięśni należy skierować takich pacjentów do dalszej diagnostyki specjalistycznej kwalifikującej zazwyczaj do operacji. W każdym jednak przypadku szybkość w rozpoznaniu tej jednostki ma duże znaczenie dla cierpiącej osoby oraz czasu powrotu jego do zdrowia. 

Tabela 5. Zestawienie kryteriów i typów klinicznych zespołu górnego otworu klatki piersiowej
Prawdziwy „neurologiczny” zespół górnego otworu klatki piersiowej
Kryteria: 
  • nieprawidłowy obraz radiologiczny
  • nieprawidłowe wyniki testów neurofizjologicznych
Niespecyficzny „neurologiczny” zespół górnego otworu klatki piersiowej
Kryteria:
  • prawidłowy obraz radiologiczny
  • prawidłowe wyniki testów neurofizjologicznych
  • objawy neurologiczne
Tętniczy zespół górnego otworu klatki piersiowej
Kryteria:
  • uszkodzenie tętnicy widoczne w badaniach arteriograficznych
  • znaczne spłycenie lub brak tętna oraz szmery w badaniu fizykalnym
  • zmiany niedokrwienne palców (ból, sinica itp.)
Żylny zespół górnego otworu klatki piersiowej
Kryteria:
  • znaczne ograniczenie lub zahamowanie odpływu żylnego
  • obrzęk i sinica

Badania różnicujące
W przypadku uszkodzenia splotu ramiennego powinno się także brać pod uwagę uszkodzenia i choroby dające podobne symptomy. Do tych uszkodzeń należą m.in:

  • protruzja dysku szyjnego uciskającego korzeń nerwowy – duże bóle zwłaszcza w nocy okolicy szyjno-ramiennej, pojawia się i znika bez szczególnych powodów. Mogą występować mrowienia dłoni i stóp;
  • kompresja nerwu łokciowego – mrowienie jedynie w piątym i połowie łokciowej czwartego palca. W przypadku kompresji na wysokości łokcia lokalny ból w okolicy ucisku;
  • kompresja nerwu promieniowego – mrowienie grzbietowej części przedramienia i 3, 5 palca od strony kciuka. Oporowe prostowanie ręki jest osłabione i bezbolesne. Czasami występuje porażenie typu „opadającej ręki”;
  • zespół cieśni nadgarstka – ucisk nerwu pośrodkowego w tunelu nadgarstkowym daje parestezje po stronie dłoniowej kciuka, palca wskazującego i serdecznego oraz 1/2 promieniowej palca IV. W 50% testy te są negatywne, więc konfrontacja z metodami technicznymi jest konieczna;
  • nowotwór górnego płata płucnego (Pancoast) – rozrośnięcie się tego guza może ucisnąć splot ramienny, dając trwałe zmiany troficzne mięśni międzykostnych. Obraz ten może być uzupełniony przez zespół Hornera;
  • zespół Raynauda – ten zespół prowokuje jedynie ból, bez mrowienia. W pełnym obrazie ręka staje się biała i następnie sinoniebieska oraz oziębiona;
  • pozostałe możliwe przyczyny: RZS, dusznica bolesna, niedoczynność tarczycy, stwardnienie rozsiane (SM), zapalenie kaletki podbarkowej, choroby rdzenia kręgowego, bóle rzutowane, odruchowa dystrofia współczulna i inne.

Mając podstawowe wiadomości z zakresu anatomii, neurofizjologii i patofizjologii jesteśmy w stanie rozpoznać symptomy i objawy zepołu cieśni górnego otworu klatki piersiowej. Już podczas pierwszej sesji terapeutycznej należy podjąć czynności zapobiegawcze lub profilaktyczne uwalniające pacjenta od występowania nawrotów bólowych w nocy, a także przyspieszające efekty lecznicze. W przypadku zagrożenia występowania trwałych zmian i porażenia mięśni należy skierować takich pacjentów do dalszej diagnostyki specjalistycznej kwalifikującej zazwyczaj do operacji. W każdym jednak przypadku szybkość w rozpoznaniu tej jednostki ma duże znaczenie dla cierpiącej osoby oraz czasu powrotu jego do zdrowia. Przedstawione powyżej postępowanie diagnostyczne spełniające warunki ekonomicznego i szybkiego diagnozowania...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Adrian Kużdżał

    Adrian Kużdżał 
    Katedra Neurologii i Neurochirurgii Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego
     

    Wojciech Dubaj

    Dr, osteopata, człowiek który poświęcił 20 lat poszukiwaniu prawdy w medycynie. Wiedzę swą rozpoczął na Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Kraków, gdzie do 2001 r. studiował na wydziale fizjoterapii. W międzyczasie wiedzę na temat ruchu człowieka w tańcu zdobył, studiując na dwuletnim kursie choreograficznym organizowanym przy Nowohuckim Centrum Kultury w Krakowie, gdzie równocześnie był członkiem zespołu ludowego Nowa Huta przez 18 lat. Kolejne etapy wtajemniczenia w medycynę rehabilitacyjną i osteopatyczną odbywał na szeregu szkoleniach i kursach, na których kształtował własne i nowoczesne podejście do człowieka cierpiącego. Kulminacją jego poszukiwań były studia 5-letnie osteopatyczne w Sutherland College of Osteopatic Medicine SCOM w Brukseli ukończone w 2013 r. Swoją wizję osteopatii i rehabilitacji we współczesnym świecie medycznym przedstawił w dysertacji doktorskiej obronionej w 2001 roku. Nadal poszukuje nowych rozwiązań w medycynie osteopatycznej i na nowo odkrywa zapomniane jej tajniki, poszukując jej w literaturze naukowej i specjalistycznych szkoleniach. Swoje doświadczanie zawodowe zdobywał kolejno: pracując ponad 5 lat w Szpitalu im. L. Rydygiera w Krakowie specjalizując się szczególnie w neuroligii; w Prywatnym Gabinecie rehabilitacyjno-osteopatycznym Osteolinika Wojciech Dubaj, którego był po części organizatorem i założycielem przez kolejne lata i do dziś. Na tym etapie rozwoju zawodowego poszerza wiedzę o rehabilitacji osteopatycznej, sportowej i ortopedycznej. W tym okresie nawiązał współpracę z krakowskimi klubami sportowymi, między innymi Akademickim Związkiem Sportowym Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, WTS Solna i wieloma innymi. Doświadczenie w medycynie sportowej zdobył w dyscyplinach takich jak koszykówka, siatkówka, narciarstwo zjazdowe, gimnastyka sportowa, sporty siłowe, tenis, piłka nożna i innych, dzięki indywidualnej i drużynowej współpracy ze sportowcami jego Przychodni rehabilitacyjnej Osteolinika. Wieloletni pracownik dydaktyczny z sukcesami zawodowymi Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia w Krakowie.