Różnicowanie uszkodzeń kończyny dolnej u biegaczy

Zdecydowana większość uszkodzeń narządu ruchu to uszkodzenia z przeciążenia. Powstają na skutek zbyt intensywnego treningu w stosunku do przygotowania czynnościowego organizmu biegacza. Oczywiście zdarzą się również urazy mechaniczne, np. skręcenia. W każdym gabinecie rehabilitacji przynajmniej raz zagościł biegacz, którego powodem wizyty był ból związany z urazem. Rosnąca popularność biegania będzie powodowała, że u fizjoterapeutów coraz częściej będą pojawiać się biegacze – amatorzy i zawodowcy. Problem urazowości w sportach biegowych dotyczy w większości początkujących biegaczy, którzy do momentu zapoczątkowania uprawiania biegów nie byli aktywni fizycznie. Stykając się z początkującym biegaczem, w trakcie badania przy okazji wizyty w gabinecie można zaobserwować, że nie jest gotowy do uprawiania biegania. W sportach biegowych dominuje szczególnie wąska grupa uszkodzeń, które zostaną omówione pod kątem przyczyn, leczenia, profilaktyki oraz diagnostyki [1, 4, 12, 13].

Uszkodzenia zginaczy stawu kolanowego

Do zginaczy stawu kolanowego zalicza się mięsień półbłoniasty, półścięgnisty i dwugłowy uda. Tworzą one grupę mięśni kulszowo-goleniowych. Według badań 30% biegaczy, którzy doświadczyli uszkodzenia zginaczy stawu kolanowego, ulega odnowieniu się kontuzji. Wyniki badań świadczą o niewłaściwym prowadzeniu rehabilitacji w trakcie rekonwalescencji lub całkowitym jej zaniechaniu. W trakcie sprintu do tzw. naciągnięcia mięśnia dwugłowego dochodzi nagle. Efektem przeciążenia jest uszkodzenie włókien mięśniowych (miofibryli), co prowadzi do powstania stanu zapalnego. Najczęstszą lokalizacją uszkodzeń jest przejście mięśnia w ścięgno – fragment, gdzie tkanka bardziej elastyczna przechodzi w mniej elastyczną. Najbardziej podatny na uszkodzenia jest mięsień dwugłowy uda. Duże obciążenie ekscentryczne pojawia się w momencie wyhamowania przemieszczającej się kończyny do przodu w drugiej fazie wymachu. Przyczepy mięśni się oddalają – zgięcie biodra oraz wyprost kolana.

Niewłaściwe ustawienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa też może być przyczyną nadmiernego przeciążania grupy kulszowo-goleniowej. Powiększona lordoza poprzez przodopochylenie miednicy (osłabienie mięśni brzucha – skośne oraz prosty i zwiększone napięcie prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym oraz mięsień czworoboczny lędźwi) powoduje nadmierne rozciągnięcie omawianej grupy mięśniowej w trakcie biegu [1, 2, 5, 6].

Diagnostyka

Wśród koniecznych czynności diagnostycznych wymienia się najczęściej:

• testy oporowe – oporowe zgięcie w stawie kolanowym w leżeniu przodem – przy uszkodzonym mięśniu pojawia się ból i w przypadku dużych uszkodzeń osłabienie mięśnia (zdj. 1),
• badanie palpacyjne – obrzęk, ocieplenie, ból,
• ultrasonografia (USG) – umożliwia ewakuację ewentualnego krwiaka,
• rezonans magnetyczny (RM) – umożliwia precyzyjne określenie wielkości i miejsca uszkodzenia, uwidocznienie krwiaka [1, 2, 15].

Leczenie

Czas leczenia zależy m.in. od stopnia uszkodzenia mięśnia i cech indywidualnych organizmu biegacza. Rehabilitację można podzielić na kilka etapów, pomiędzy którymi zaleca się stosowanie żelów o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, jak np. Dip Rilif czy Dip Hot.
Wśród metod leczenia najpopularniejsze są:

• głęboki masaż poprzeczny (GMP) (zdj. 2–4),
• poizometryczna relaksacja mięśni (PIR) (zdj. 5),
• techniki powięziowe,
• kinesiotaping (zdj. 6), 
• ćwiczenia izometryczne,
• inne aktywności podtrzymujące wydolność (pływanie),
• laseroterapia,
• elektrostymulacja,
• rolowanie [3, 6, 7, 11].

Profilaktyka

U osób uprawiających bieganie zarówno amatorsko, jak i zawodowo niezwykle ważnym elementem treningu jest profilaktyka uszkodzeń mięśni kulszowo-goleniowych. Powinna ona polegać na wyeliminowaniu nieprawidłowych ćwiczeń mięśnia dwugłowego uda oraz mięśni brzucha. Należy przy tym pamiętać o przywróceniu prawidłowej równowagi mięśniowej kończyn dolnych i obręczy biodrowej (ćwiczenia sensomotoryczne, stabilizacje kręgosłupa oraz miednicy). Nieprawidłowo wykonywany stretching może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia urazu. Przestrzeganie powyższych zaleceń spowoduje efektywniejszą pracę mięśni w trakcie biegu [10, 12, 14]. Ważną rolę odgrywa też suplementacja.

Uszkodzenia ścięgna Achillesa

Uszkodzenie ścięgna to całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości jego włókien. Ścięgno Achillesa jest najsilniejszym i największym ścięgnem w organizmie człowieka. Stanowi 6–15% wszystkich urazów u biegaczy. Według badań w ostatnich latach wzrosła liczba całkowitych i częściowych przerwań ścięgna Achillesa. Prawdopodobnie spowodowane jest to wzrostem liczby osób uprawiającej sport w średnim i starszym wieku. Po 30. roku życia dochodzi do zmian w unaczynieniu ścięgna, zmian morfologicznych w budowie, gęstości kolagenu oraz zawartości wody. Dochodzi też do zmniejszenia siły mięśniowej i wzrostu sztywności mięśni. W początkowej fazie uszkodzenia ból pojawia się w czasie wysiłku, a znika po aktywności. Im większe uszkodzenie, tym częściej pojawia się ból – w trakcie rozgrzewki, wolnego biegu, chodu, a nawet w spoczynku. Ścięgno jest wrażliwe na dotyk. Do dużych uszkodzeń dochodzi nagle podczas biegu. Pojawia się silny ból, charakterystyczny trzask, a także zasinienie i obrzęk. Nie można stanąć na palcach. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej u biegaczy, którzy w krótkim czasie zwiększyli intensywność treningów lub popełniali błędy przy rozgrzewce. Częstotliwość występowania uszkodzeń ścięgna Achillesa określa się według różnych źródeł jako 6,5–18%. Statystyki mówią, że do uszkodzeń częściej dochodzi u mężczyzn (7,9%) niż u kobiet (3,2%). Wszelkie nieprawidłowości w budowie lub ustawieniu stóp przyczyniają się do nadmiernego obciążenia ścięgna i zwiększają ryzyko uszkodzeń, tak jak asymetrie w obrębie miednicy i zmniejszona elastyczność mięśni łydki. Nieprawidłowe obuwie i nawierzchnie treningowe również przyczyniają się do przeciążeń w obrębie ścięgna [1, 2, 5, 13]. 

Diagnostyka

Wśród koniecznych czynności diagnostycznych wymienia się najczęściej:

• sprawdzenie objawu Simmondsa-Thompsona: pacjent leży na brzuchu lub klęczy ze stopami poza leżanką, badający ściska obiema rękami brzusiec mięśnia trójgłowego łydki. W przypadku, gdy ciągłość ścięgna jest zachowana, stopa lekko zegnie się w kierunku podeszwowym, jeżeli ścięgno jest zerwane, stopa pozostanie nieruchoma (zdj. 7),
• test oporowego zgięcia podeszwowego – bolesny i osłabiony (uszkodzenie częściowe), bezbolesny i osłabiony (całkowite zerwanie) (zdj. 8), 
• przy zerwanym ścięgnie zakres zgięcia grzbietowego będzie większy niż w nodze zdrowej (brak ograniczenia ze strony mięśnia trójgłowego),
• palpację,
• USG – daje możliwość oceny ciągłości i struktury włókien kolagenowych,
• RM – daje możliwość precyzyjnej oceny wielkości uszkodzenia.

Leczenie

Leczenie nieoperacyjne daje wyniki porównywalne do leczenia operacyjnego, przy czym leczenie nieoperacyjne obłożone jest mniejszym ryzykiem powikłań. Rehabilitacja powinna być ukierunkowana na jak najszybszą mobilizację ścięgna. Bezwzględne unieruchomienie obejmujące staw kolanowy nie jest wskazane ze względu na szybko występujące zaniki mięśniowe. W leczeniu uszkodzeń ścięgna Achillesa można zastosować:

• ortezy AFO,
• GMP (zdj. 9–11), 
• specjalne obuwie z podniesioną piętą lub wkładki,
• ćwiczenia bierne,
• krioterapię,
• fizykoterapię (laseroterapia, jonoforeza z wykorzystaniem żeli przeciwbólowych i przeciwzapalnych, magnetronik),
• kinesiotaping (zdj. 12),
• ćwiczenia czynne stawu biodrowego, kolanowego,
• ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego,
• wzmacnianie stabilizatorów stawu biodrowego oraz tułowia,
• ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych,
• protokół Alfredsona,
• terapię powięziową,
• rower stacjonarny ze stopą ułożoną w taki sposób, żeby pięta naciskała na pedał,
• ćwiczenia propriocepcji (zdj. 13 A–D), 
• ćwiczenia oporowe (taśmy thera band) (zdj. 14),
• mobilizacje ścięgna lub ewentualnej blizny pooperacyjnej,
• dynamiczne ćwiczenia przygotowujące do powrotu do sportu [8, 9, 16].

Profilaktyka

Należy zachować odpowiednie proporcje pomiędzy ćwiczeniami siłowymi a rozciągającymi. Pozwala to na zachowanie elastyczności ścięgna i mięśnia trójgłowego. W przypadkach, gdzie do chodzi do sumowania się mikrouszkodzeń, ważne są odpowiednie odstępy między treningami. Ścięgno ma wtedy czas na regenerację. Z uwagi na to, że ścięgno przyczepia się do kości piętowej, wszelkie dysfunkcje pięty lub stopy wpływają na jego nieprawidłowe obciążenie i mogą zwiększać ryzyko wystąpienia uszkodzeń. Aby wyeliminować ten czynnik ryzyka, ważna jest odpowiednia korekcja ustawienia stopy poprzez stosowanie odpowiednich wkładek lub odpowiedniego obuwia do biegania dopasowanego do ustawienia stopy. Skręcenia stawu skokowego, które pojawiały się w przeszłości, i niestabilność stawu skokowego również mogą mieć wpływ na obciążanie ścięgna –
można w takich przypadkach stosować ćwiczenia propriocepcji oraz wzmacniać mięśnie stabilizujące stopę (m.in. mięśnie strzałkowe lub piszczelowe) [1, 4, 16].

Zapalenie rozcięgna podeszwowego 

Zapalenie rozcięgna podeszwowego występuje najczęściej u sportowców uprawiających sporty związane z bieganiem lub chodem długodystansowym. Rozcięgno podeszwowe jest biomechanicznym przedłużeniem wcześniej omawianego ścięgna Achillesa. Podobnie jak rzepka w kolanie guz piętowy jest bloczkiem, który zmienia kierunek sił mięśnia trójgłowego łydki. Rozcięgno jest ważnym elementem, który zapewnia podporę łuku podłużnego stopy. Podczas obciążania kończyny napinający się łuk podłużny powoduje napinanie się powięzi podeszwowej. Największe jej napięcie występuje w miejscu bliższego przyczepu na przyśrodkowym wyrostku guza piętowego. Zapalenie rozcięgna podeszwowego ma podobne przyczyny jak zapalenie ścięgna Achillesa. U osób ze stopą płaską i pronacją pięty dochodzi do zwiększonego napięcia rozcięgna, co z czasem może wywołać zapalenie. Staw skokowo-piętowy ustawiony w pronacji powoduje wydłużenie rozcięgna przez ewersję pięty. Zwiększone napięcie mięśnia brzuchatego łydki również powoduje przeciążanie rozcięgna, stwarzając ryzyko wstąpienia zapalenia. Poza przyczynami biomechanicznymi powodem przeciążenia rozcięgna i pojawieniem się zapalenia może być nagłe zwiększenie kilometrażu podczas treningów. Jako przyczyny nie należy wykluczać też użytkowania nieprawidłowego obuwia do biegania [4, 12, 14].

Diagnostyka

Wśród koniecznych czynności diagnostycznych wymienia się najczęściej:

• palpację – okolica przyczepu rozcięgna na pięcie jest wrażliwa, ściśnięcie dwoma palcami brzegu bocznego i przyśrodkowego tkanki podskórnej,
• USG – ujawnia obrzęk rozcięgna lub przyczepu.

Wszelkie testy oporowe w obrębie stopy nie wywołują bólu, zakresy ruchu w normie. Jedynym pozytywnym objawem jest ból podczas obciążania stopy oraz palpacja [1, 2, 5].

Leczenie
Wśród metod leczenia najpopularniejsze są:

• ćwiczenia rozciągające rozcięgno podeszwowe (zdj. 15, 16), 
• ćwiczenia rozciągające mięsień trójgłowy łydki (zdj. 17),
• wkładki korekcyjne użtkowane w celu odciążenia rozcięgna i skorygowania ustawienia pięty,
• terapia powięziowa,
• fala uderzeniowa (shock wave therapy – SWT),
• krioterapia,
• laseroterapia,
• jonoforeza przeciwzapalna,
• fonoforeza z wykorzystaniem żelu o właściwościach przeciwzapalnych,
• ograniczenie i modyfikacja treningu (1, 2, 4).

Profilaktyka
Najważniejsze jest odpowiednie skorygowanie ustawienia stopy za pomocą obuwia lub wkładek, zapewniając jej również odpowiednią amortyzację. Niezwykle
ważna jest tez prawidłowa rozgrzewka z poświęceniem czasu na rozciąganie rozcięgna oraz mięśnia trójgłowego łydki. Warto też pamiętać o odpowiednim dawkowaniu intensywności treningu bez nagłego znacznego zwiększania dystansu [13, 16].

Zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego

Pasmo biodrowo-piszczelowe jest najczęstszą przyczyną bólu bocznej części stawu kolanowego u biegaczy długodystansowych. Przeciążenie może wywołać stan zapalny głębokiej części pasma pokrywającej kłykieć boczny kości udowej (przyczepia się do guzka piszczelowego – guzek Gerdy’ego). Największe tracie pojawia się w momencie zgięcia kolana do 30°. Patologia pojawia się podczas zbiegania ze wzniesień. Dolegliwość objawia się palącym lub kłującym bólem po bocznej stronie stawu kolanowego w trakcie biegania. Ból może być na tyle silny, że uniemożliwia bieganie, ale znika po zakończeniu biegu. Nasilenie dolegliwości zwykle koreluje się z intensywnością i długością biegu. Występowanie tarcia pojawia się najczęściej u osób ze szpotawością stawu kolanowego, podudzia i pięty, supinacją przodostopia i kompensacyjnym nawracaniem stopy. Może pojawić się u osób, które charakterystycznie zdzierają podeszwę pod piętą po zewnętrznej stronie lub biegają po specyficznie ukształtowanych ulicach, które posiadają spadki w kierunku poboczy [5, 15].

Diagnostyka
Wśród koniecznych czynności diagnostycznych wymienia się najczęściej:

• palpację – tkliwość zlokalizowana 2–3 cm powyżej szpary stawu kolanowego,
• test Noble’a – pozytywny, wywiera się ucisk na kłykieć boczny kości udowej zgiętej kończyny w stawie kolanowymi, następnie prostuje się kończynę w stawie kolanowym, pojawienie się bólu potwierdza diagnozę (zdj. 18A–B), 
• test Obera – wykazuje zwiększone napięcie pasma (zdj. 19), 
• test Renne – ból w trakcie przysiadu pojawiający się przy ok. 30–40° zgięcia (zdj. 20),
• test odwiedzenia biodra z oporem – jest bolesny,
• RM, USG w celu wykluczenia innych patologii [4, 5].

Leczenie
Celem leczenia zachowawczego jest modyfikacja wewnętrznych patologii oraz wyeliminowanie niekorzystnych czynników zewnętrznych. 
Zaleca się:

• ćwiczenia rozciągające pasmo biodrowo-piszczelowe (zdj. 21A–B) oraz rotatory zewnętrzne stawu biodrowego,
• ćwiczenia wzmacniające odwodziciele stawu biodrowego,
• ćwiczenia stabilizujące miednicę i kręgosłup,
• rolowanie,
• techniki powięziowe,
• kinesiotaping,
• krioterapię,
• laseroterapię,
• jonoforezę przeciwzapalną,
• fonoforezę z wykorzystaniem żelu o właściwościach przeciwzapalnych,
• wkładki korekcyjne,
• odpowiednie dopasowanie obuwia,
• modyfikację treningu (unikanie wzniesień, zmniejszenie intensywności i długości biegu) [1, 2].

Profilaktyka
Aby uniknąć nawrotów, należy ograniczyć treningi z dłuższymi zbiegami ze wzniesień. Wskazane jest także skrócenie kroku w czasie biegu, co spowoduje lądowanie na śródstopiu. Należy zwracać uwagę na stopień zużycia obuwia w celu uniknięcia nieprawidłowego ustawienia stopy w trakcie biegu. Nieprawidłowe ustawienie pięty można korygować za pomocą specjalnych wkładek indywidualnych. W trakcie rozgrzewki należy pamiętać o rozciąganiu pasma biodrowo-piszczelowego, a po treningu rozluźniać pasmo, np. poprzez rolowanie [5, 16].

Złamania zmęczeniowe

To przerwanie ciągłości beleczek kostnych, które powstaje przez sumowanie się mikrouszkodzeń. Objawem jest ból związany z wysiłkiem bez urazu w wywiadzie. Mogą dotyczyć kości piszczelowej (24–50%),kości stępu (18–25%), kości śródstopia (16%), kości strzałkowej (15%) oraz kości udowej (5–7%). Złamania zmęczeniowe to głównie kontuzja męcząca biegaczy, a zwłaszcza tych biegających po twardych nawierzchniach i na długich dystansach. W powtarzanym podczas biegu kroku pojawia się obciążenie kilkukrotnie większe od masy ciała biegacza. Układ ruchu podczas obciążenia kończyny musi zamortyzować ciężar, przenosząc go na tkanki. W trakcie długiego biegu zmęczone mięśnie przestają amortyzować podczas kontaktu stopy z podłożem i cały ciężar ciała amortyzowany jest przez układ kostny. Do powstawania złamań zmęczeniowych może przyczyniać się cały szereg nieprawidłowości w biomechanice: skrócenie jednej z kończyn (krótsza kończyna ląduje na podłożu z większej wysokości), nieprawidłowe ustawienie stóp, miednicy, nieprawidłowa rotacja kolan. Zaburzenia hormonalne często są przyczyną złamań u kobiet, u których występują one nawet dwunastokrotnie częściej niż u mężczyzn. Najprawdopodobniej związane jest to z poziomem estrogenów, które są grupą hormonów płciowych. Jedna z hipotez mówi, że są one odpowiedzialne za remodeling kości i adaptację tkanki kostnej do obciążenia. Przyczyną może być również bieganie tylko po jednej stronie drogi asfaltowej oraz złe obuwie, tak jak w przypadku pasma biodrowo-piszczelowego. Po aktywności, podczas której powstały mikrourazy, następuje regeneracja organizmu, która w tym przypadku polega na przebudowie uszkodzonych tkanek. Jeżeli organizm nie zdąży zregenerować uszkodzonej tkanki i zostanie kolejny raz nadmiernie obciążony, dojdzie do kolejnych mikrozłamań i osłabienia struktury tkanki kostnej, co powoli przejdzie w złamanie zmęczeniowe [1, 4].

Diagnostyka
Wśród koniecznych czynności diagnostycznych wymienia się najczęściej:

• palpację – bolesność, obrzęk w okolicy złamania, ocieplenie (zdj. 22),
• test ultradźwiękowy Lowdona – przez 10 sekund w okolicy bólu wykonuje się zabieg ultradźwiękami (głowica 1 Mhz) w dawce 1,0 W/cm2, jeżeli jest pęknięcie, pojawia się ból, przy zmniejszeniu dawki do 0,5 Mhz ból znika,
• rentgenogram (RTG) – widoczna szczelina złamania z obecnością tworzącej się blizny kostnej, zdarzają się „nieme” złamania w obrazie RTG, zła...