Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

24 listopada 2020

NR 121 (Listopad 2020)

SIS – zespół ciasnoty podbarkowej

981

SIS, czyli zespół ciasnoty podbarkowej, występuje w większości u osób, u których praca wymaga wykonywania rękami ruchów powyżej głowy. Do tej grupy należą np. budowlańcy, malarze, elektrycy. Może jednak występować również u osób młodszych uprawiających sporty, np. siatkówkę, pływanie, tenis czy piłkę ręczną.

Staw ramienny zalicza się do połączeń wieloosiowych kulistych wolnych o największej ruchomości pośród stawów ciała ludzkiego. Staw ramienny tworzy głowa kości ramiennej (główka stawowa) oraz wydrążenie stawowe łopatki (panewka stawu). Głowa kości ramiennej jest trzykrotnie większa od powierzchni panewki. Wydrążenie stawowe łopatki jest nieco powiększone oraz pogłębione przez chrząstkę włóknistą, która jest przytwierdzona do brzegu wydrążenia i nazywana jest obrąbkiem stawowym. Obie powierzchnie są pokryte chrząstką szklistą. Tak wielka różnica wielkości powierzchni stawowych, a także płytkość wydrążenia stawowego łopatki powodują, iż panewka nie obejmuje główki, lecz jedynie się z nią styka w zakresie jednej trzeciej powierzchni główki. Dysproporcja wielkości powierzchni stawowych umożliwia dużą ruchomość stawu ramiennego. Obszerności ruchów sprzyja również luźna, cienka torebka stawowa oraz słaby aparat więzadłowy.
Torebka stawowa przymocowana jest do obrąbka stawowego łopatki oraz do szyjki anatomicznej kości ramiennej. Torebka stawowa jest na tyle luźna i obszerna, że przy zwisającej kończynie tworzy fałd skierowany do jamy pachowej, który wygładza się przy ruchu odwodzenia ramienia. Torebka stawowa ma w zasadzie jedno więzadło wzmacniające – kruczo-ramienne. Więzadło wzmacnia górną ścianę torebki stawowej, zapobiegając zsuwaniu się głowy kości ramiennej z panewki przy opuszczonym ramieniu.

POLECAMY

Biomechanika stawu

W stawie ramiennym wykonywane są ruchy: zginania i prostowania, odwodzenia i przywodzenia, odwracania i nawracania. Z pozycji swobodnie zwisającego ramienia, w której łopatka z płaszczyzną symetrii tworzy kąt ok. 60°, ruch zginania i prostowania ramienia wykonuje się w zakresie 115°. Ruch odwodzenia w płaszczyźnie łopatki jest możliwy do poziomu 90°. Unoszenie ramienia powyżej poziomu przy ustalonej łopatce jest niemożliwe ze względu na napięcie dolnej ściany torebki stawowej i mięśni przywodzących, a także oparcie się guzka większego kości ramiennej na sklepieniu stawu ramiennego. Dlatego dalsze unoszenie ramienia jest połączone z ruchami w stawach obojczyka, a także z ruchem ślizgowym łopatki. 

Zespół ciasnoty podbarkowej – co to jest?

Zespół ciasnoty podbarkowej, nazywany również cieśnią podbarkową, jest to stan, w którym podczas ruchów ramienia dochodzi do konfliktu pomiędzy sklepieniem kruczo-barkowym a guzkiem większym kości ramiennej. Pomiędzy guzkiem większym kości ramiennej a sklepieniem kruczo-barkowym występuje kaletka podbarkowa oraz ścięgna mięśni rotatorów. Powtarzające się mikrourazy powodują zaburzenie funkcji stożka rotatorów, co skutkuje obniżeniem głowy kości ramiennej, a w konsekwencji zmniejszeniem przestrzeni podbarkowej. 
Kolejnym czynnikiem, który wpływa na zmniejszenie przestrzeni podbarkowej, są dalsze pojawiające się mikrourazy. Są one przyczyną odkładania się złogów wapnia na ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego oraz tworzenia się ostróg na wyrostku barkowym i więzadle kruczo-barkowym. To wszystko powoduje patologiczne zmiany w obrębie przestrzeni podbarkowej, które są związane głównie ze zmianami zwyrodnieniowymi i zapaleniem obejmującym struktury anatomiczne znajdujące się w tej strefie. W wyniku tych zmian powstaje dysfunkcja stawu będąca wynikiem zablokowania miękkich struktur barku między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej podczas ruchu stawu barkowego. Występujący ból stawu barkowego towarzyszący temu schorzeniu wynika ze znacznego zmniejszenia przestrzeni podbarkowej oraz ucisku na ścięgna i kaletkę. 
Prawidłowa przestrzeń podbarkowa pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej wynosi 1,0–1,5 cm. Jeżeli nastąpi zmniejszenie tej odległości, dojdzie do kompresji okolicznych struktur. Powstałe zmiany powodują występowanie stanów zapalnych, które prowadzą do zmniejszenia ruchomości stawowej.

Etapy zespołu cieśni podbarkowej według Neera

  • I etap – zmiany odwracalne – pojawia się stan zapalny w obrębie kaletki podbarkowej czy stożka rotatorów oraz tkliwość guzka większego.
  • II etap – zmiany nieodwracalne – pojawiają się zwłóknienia oraz zapalenia ścięgien. Występuje ograniczenie zakresu ruchomości stawu.
  • III etap – zmiany nieodwracalne – częściowe bądź całkowite uszkodzenie mięśni wchodzących w skład stożka rotatorów. Pojawiają się zwapnienia. Występuje ograniczenie zakresu ruchomości stawu.

Przyczyny

Przyczyny ciasnoty podbarkowej dzieli się na przyczyny pierwotne oraz przyczyny wtórne. Do przyczyn pierwotnych zalicza się:

  • kształt wyrostka barkowego – występują wyrostki: 
  • I – prosty, 
  • II – zakrzywiony, 
  • III – haczykowaty. 

Osoby posiadające wyrostek haczykowaty są najbardziej narażone na powstanie cieśni podbarkowej;

  • zmiany strukturalne, które mogą powstać w wyniku urazów bądź które są uwarunkowane genetycznie. Zalicza się do nich zmiany strukturalne: 
  • I – stawu barkowo-obojczykowego, 
  • II – wyrostka barkowego, 
  • III – wyrostka kruczego, 
  • IV – stożka rotatorów. 

Do przyczyn wtórnych zalicza się:

  • dysfunkcję mięśni stożka rotatorów, które odpowiadają za prawidłowe położenie głowy kości ramiennej,
  • urazy obręczy barkowej i stawu ramiennego (zapalenie kaletki podbarkowej, pogrubienie więzadła kruczo-barkowego),
  • stany przeciążeniowe barku,
  • brak równowagi mięśniowej,
  • wady postawy ciała (zaburzenia kinematyki łopatki),
  • osłabienie siły mięśni obręczy barkowej,
  • niestabilność stawu ramiennego.

Objawy

Głównym objawem ciasnoty podbarkowej jest ból barku, który najczęściej zlokalizowany jest w przedniej części stawu oraz w przedniej i bocznej części wyrostka barkowego (może występować również promieniowanie do bocznej części ramienia). Dolegliwości bólowe nasilają się często podczas wykonywania gwałtownych ruchów zgięcia lub odwodzenia barku. Ból występujący w nocy zwiększa się podczas leżenia na chorym ramieniu bądź umiejscowienia ramienia nad głową. Dolegliwości bólowe nasilają się często podczas aktywności wymagających wykonywania czynności nad głową. 
Kolejnym objawem jest ograniczony zakres ruchomości stawu barkowego. Wraz z rozwojem schorzenia następuje osłabienie siły mięśni. Dodatkowo może wystąpić obrzęk oraz tkliwość barku.

Diagnostyka

Diagnostyka, aby była przeprowadzona prawidłowo, powinna się składać z następujących elementów:

  • Wywiad z pacjentem – dolegliwości bólowe typowe dla ciasnoty podbarkowej.
  • Badania obrazowe:
  • badanie RTG – dzięki niemu można zobaczyć ustawienie kości ramiennej, występujące osteofity, sklerotyzację kości oraz ciasnotę podbarkową,
  • badanie USG – poprzez to badanie można zobaczyć istniejące patologie w obrębie struktur ścięgnistych, pierścienia rotatorów oraz zwapnienia i stany zapalne,
  • rezonans magnetyczny – dzięki niemu można zobaczyć patologię stożka rotatorów, stan zapalny kaletki podbarkowej;
  • Testy diagnostyczne – potwierdzające objawy zespołu ciasnoty podbarkowej. Podczas wykonywania testu występowanie dolegliwości bólowych u osoby badanej świadczy o jego dodatnim wyniku. Należy pamiętać, iż w celu określenia zespołu cieśni podbarkowej musi wystąpić więcej niż jeden test z wynikiem pozytywnym.

W przypadku zespołu ciasnoty podbarkowej stwierdza się dodatnie wyniki następujących testów:

  • testu Neera,
  • testu Hawkinsa,
  • testu Jobe’a (Full can test),
  • testu Jobe’a (Empty can test),
  • bolesnego łuku.

Metodyka wykonania:

  • Test Neera – osoba badana znajduje się w pozycji siedzącej. Fizjoterapeuta stabilizuje łopatkę od góry, wykonując bierną rotację wewnętrzną przy wyprostowanej kończynie górnej, a następnie wykonuje powolne maksymalne zgięcie w stawie ramiennym.
  • Test Hawkinsa – osoba badana ma zgięty staw barkowy do 90° stopni oraz zgięty staw łokciowy. Fizjoterapeuta stabilizuje łopatkę oraz wykonuje bierną rotację wewnętrzną ramienia.
  • Test Jobe’a (Full can test) – osoba badana ma ramiona zgięte do 90°, wyprostowane w stawach łokciowych oraz w rotacji zewnętrznej ramienia, tak by kciuki były skierowane ku górze. Fizjoterapeuta stawia opór, a badany stara się wykonać dalsze zgięcie w stawie barkowym.
  • Test Jobe’a (Empty can test) – osoba badana ma ramiona zgięte do 90°, wyprostowane w stawach łokciowych oraz w rotacji wewnętrznej ramienia, tak by kciuki były skierowane ku dołowi. Fizjoterapeuta stawia opór, a badany stara się wykonać dalsze zgięcie w stawie barkowym.
  • Bolesny łuk – osoba badana znajduje się w pozycji siedzącej, wykonuje odwiedzenie w stawie barkowym do 180°. Występujący ból przy odwiedzeniu od 70 do 120° wskazuje na zespół ciasnoty podbarkowej lub uszkodzenie stożka rotatorów.
     
1. Test Neera A

 

2. Test Neera B

 

3. Test Hawkinsa

 

4. Test Jobe'a (Full can test)

 

5. Test Jobe'a (Empty can test)
6. Test bolesny łuk A

 

7. Test bolesny łuk B


Rehabilitacja

Proces rehabilitacji w dużym stopniu zależy od stopnia uszkodzenia. Rehabilitacja powinna być dobierana indywidualnie do stanu i możliwości pacjenta. 
Postępowanie rehabilitacyjne w pierwszym etapie polega na zmniejszeniu dolegliwości bólowych. W tym etapie zastosowanie mają zabiegi fizykoterapeutyczne, takie jak:

  • laser,
  • elektroterapia,
  • magnetoterapia,
  • krioterapia,
  • ultradźwięki 
  • oraz ćwiczenia izometryczne mięśni stabilizujących staw ramienny w łańcuchu zamkniętym. 

Zmniejszenie dolegliwości bólowych pozwala na przejście do kolejnego etapu leczenia, który skupia się przede wszystkim na odzyskaniu sprawności funkcjonalnej. Plan rehabilitacyjny opiera się przede wszystkim na terapii manualnej oraz ćwiczeniach. Wykonywane są mobilizacje stawu ramiennego, terapia tkanek miękkich, jak również mobilizacja stawu łopatkowo-żebrowego oraz torowanie prawidłowych wzorców ruchowych. Ważnym aspektem podczas rehabilitacji jest nauka czynnej centralizacji głowy kości ramiennej w stawie. 
Ostatni etap leczenia skupia się na odbudowaniu siły mięśniowej oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej. Aby rozpocząć ćwiczenia siłowe, muszą zostać odzyskane bierne fizjologiczne zakresy ruchu. Ćwiczenia powinny się zaczynać od łańcuchów zamkniętych i stopniowo przechodzić do otwartych ze stopniowo zwiększanym oporem zewnętrznym. W łańcuchach zamkniętych ćwiczenia mogą być wykonywane w pozycji stojącej, np. z oparciem o ścianę, bądź w pozycjach niskich, takich jak klęk podparty czy podpór przodem. Opór zewnętrzny można uzyskać poprzez wykorzystanie np. taśm elastycznych lub hantli.

Leczenie operacyjne

Jeżeli po trzech–sześciu miesiącach leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy bądź występują bardzo duże zmiany patologiczne w stawie towarzyszące konfliktowi podbarkowemu, należy wdrożyć postępowanie operacyjne. Ma ono na celu zwiększenie miejsca ograniczonego wewnątrz stawu. Dzięki temu dolegliwości bólowe zmniejszają się i powraca prawidłowy zakres ruchu. 

Przykładowe ćwiczenia

8. Poprawa ruchu odwodzenia w stawie barkowym
PW: stanie bokiem do ściany, kończyna górna oparta o ścianę
Ruch: przesuwanie kończyny górnej palcami po ścianie

 

9. Poprawa ruchomości stawu barkowego oraz siły mięśni obręczy barkowej
PW: stanie w rozkroku, laska gimnastyczna trzymana oburącz
Ruch: zakreślanie kół laską gimnastyczną

 

10-11. Wzmocnienie mięśni
PW: stanie, taśma Thera-Band trzymana z tyłu oburącz
Ruch: odwiedzenie kończyn górnych wbrew oporowi

 

12-13. Poprawa ruchomości stawu i wzmocnienie mięśni obręczy barkowej
PW: stanie. KKG zgięte w stawach łokciowych i odwiedzione w stawach barkowych do 90°
Ruch: złączenie przedramion

 

14. Wzmacnianie siły mięśni kończyny górnej i obręczy...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy