Jako powszechnie występujące urazy, takie jak skręcenia stawu skokowego, często bywają lekceważone w kategorii wczesnej i odpowiedniej diagnostyki oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania leczniczego. Konsekwencją tego w wielu przypadkach są powikłania, takie jak przewlekłe zespoły bólowe oraz niestabilność stawu skokowego, co znacznie zwiększa prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia urazu. Często pomimo świadomości konieczności przeprowadzenia odpowiedniego postępowania diagnostycznego oraz leczniczego, w warunkach życia codziennego poza schłodzeniem miejsca urazu oraz obserwacji mechanizmu jego powstania i rozległości obrzęku nie prowadzi się odpowiedniej diagnostyki oraz leczenia. W wielu przypadkach postępowanie fizjoterapeutyczne wprowadzane jest dopiero po kilkutygodniowym okresie unieruchomienia. Zastosowanie wdrożonej i jak najszybszej zindywidualizowanej oraz zoptymalizowanej terapii pozwala na przyspieszenie regeneracji uszkodzonych tkanek, a także zminimalizowanie prawdopodobieństwa ponownego urazu.
POLECAMY
Anatomia
Cały kompleks odpowiadający za stabilność stawu skokowego jest niezwykle złożonym mechanizmem, którego każdy element pełni ważną funkcję. Składa się z 26 kości utrzymywanych przez równie liczne i silne więzadła.
Staw skokowy górny, inaczej nazywany skokowo-goleniowym, jest stawem zawiasowym, mającym jeden stopień swobody ruchu. Stanowi połączenie kości piszczelowej oraz strzałkowej z bloczkiem kości skokowej. Na górnej części kości skokowej znajduje się powierzchnia stawowa górna (dzielona na kostkową przyśrodkową oraz kostkową boczną), która przylega do powierzchni stawowej kości piszczelowej oraz strzałkowej. Więzadła zaopatrujące staw skokowy górny po stronie bocznej to:
- więzadło piętowo-strzałkowe boczne,
- więzadło skokowo-strzałkowe przednie,
- więzadło skokowo-strzałkowe tylne,
Po stronie przyśrodkowej staw zabezpieczają więzadło przyśrodkowe (trójgraniaste) kostki, które dzieli się na:
- część piszczelowo-skokową tylną i przednią,
- część piszczelowo-piętową,
- część piszczelowo-łódkową.
Dodatkowo staw zabezpieczają więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie i tylne.
Staw skokowy to kość skokowa oraz kość piętowa, które połączone są ze sobą dwiema powierzchniami stawowymi – tylną obszerną powierzchnią oraz małą powierzchnią przednią. Staw skokowy dolny zaopatrują więzadła:
- więzadło skokowo-piętowe tylne,
- więzadło skokowo-piętowe przednie,
- więzadło skokowo-piętowe przyśrodkowe,
- więzadło skokowo-piętowe boczne,
- więzadło skokowo-piętowe międzykostne.
Pozostałą częścią kompleksu są stawy śródstopia i przodo- stopia:
staw Choparta (skokowo-łódkowy oraz piętowo-sześcienny) zaopatrywane m.in. przez więzadła:
- piętowo-sześcienne grzbietowe,
- rozdwojone (piętowo-sześcienne, piętowo-łódkowe),
- skokowo-łódkowe grzbietowe,
staw Lisfranca stanowiący połączenie kości klinowatych (boczna, pośrednia, przyśrodkowa) oraz kości sześciennej z pięcioma kośćmi śródstopia.
Podział i rodzaje skręceń stawu skokowego
Według klasyfikacji American Medical Association (AMA) obejmującej urazy sportowe uszkodzenia więzadeł na skutek skręcenia można podzielić na trzy stopnie:
- I stopień (skręcenie lekkie) – naciągnięcie więzadła bez makroskopowego stwierdzenia przerwania jego ciągłości przebiegające z tkliwością uciskową i niewielkim obrzękiem. Upośledzenie funkcji nie występuje lub jest niewielkie, bez niestabilności stawu.
- II stopień (skręcenie średniego stopnia) – umiarkowane uszkodzenie więzadła z częściowym przerwaniem jego ciągłości. Występuje tkliwość uciskowa, umiarkowany obrzęk, niekiedy krwiak podskórny i częściowa utrata funkcji oraz niewielka niestabilność.
- III stopień (skręcenie ciężkie) – następuje całkowite przerwanie więzadeł skokowo-strzałkowatego przedniego oraz piętowo-strzałkowego. Występuje duży obrzęk, rozległy krwiak podskórny rozlewający się w kierunku śródstopia i ścięgna Achillesa, tkliwość uciskowa, brak możliwości obciążania kończyny oraz duża niestabilność stawu.
Siły i kierunki urazu oddziałującego na staw bywają różne i mogą występować różne typy i układy uszkodzeń aparatu torebkowo-więzadłowego. Uszkodzeniom tym mogą również towarzyszyć uszkodzenia chrząstek stawowych oraz złamania i zwichnięcia.
Przyczyny
Złożona budowa stawu skokowego oraz stopy przedstawiana jest jako doskonały przykład współdziałania aparatu więzadłowego, mięśni oraz kości. Liczba elementów zaangażowanych w stabilizację tej okolicy powoduje zwiększenie ryzyka powstania zaburzeń funkcjonalnych i strukturalnych w wyniku urazów. Częstotliwość występowania tych uszkodzeń jest uzależniona od wielu czynników zarówno zewnątrzpochodnych, jak i wewnątrzpochodnych. Najczęstszym czynnikiem zewnątrzpochodnym jest rodzaj noszonego obuwia. Buty o niestabilnej podeszwie, takie jak obuwie na wysokim obcasie, z komorami powietrznymi pod piętą lub klapki czy sandały niestabilizujące tyłostopia. Pozostałymi czynnikami są rodzaj podłoża (krzywe, niestabilne, śliskie) i niedostateczne oświetlenie ograniczające widoczność. Do grupy wewnątrzpochodnych czynników ryzyka zalicza się przebyte już skręcenia stawu skokowo-goleniowego. Często osoby po przebytym skręceniu skarżą się na uczucie uciekania stawu, co jest dużym ryzykiem kolejnego skręcenia. Związane jest to z zaburzeniem czasu reakcji obronnej mięśni goleni (głównie mięśni strzałkowych oraz mięśnia piszczelowego przedniego) spowodowane uszkodzeniem więzadeł oraz torebki stawowej stawu skokowo-goleniowego. Zaburzenie napięcia mięśni oraz ich zmęczenie są także czynnikiem zwiększającym ryzyko urazu. Im wyższy wzrost oraz masa ciała, tym większy moment obrotowy do inwersji stopy, który muszą równoważyć tkanki miękkie. Przyczyną mogą być również czynniki anatomiczne, takie jak zwiększona szerokość stopy oraz wrodzona wiotkość stawu. W literaturze pojawiają się doniesienia dotyczące wpływu lateralizacji ciała człowieka na występowanie urazów skrętnych stawu skokowo-goleniowego. W dostępnej literaturze brak jest jednak jednoznacznych doniesień, czy dominacja kończyny dolnej lub górnej wpływa na występowanie omawianych urazów skrętnych w mechanizmie supinacyjno-rotacyjnym. Stwierdzono, że u grupy z górnym skrzyżowaniem lateralizacji (oko – ręka) częściej występują tego typu urazy. Nie istnieją jednoznaczne doniesienia na temat płci jako czynnika ryzyka.
Analiza biomechaniczna skręceń stawu skokowego
Analizując kierunek ruchu, jaki wykonuje staw skokowo-goleniowy wraz ze stopą w trakcie skręcenia supinacyjno-rotacyjnego, możemy porównać ten ruch do inwersji. W trakcie tego ruchu dochodzi do przekroczenia wytrzymałości łańcucha więzadłowego. Bierze on swój początek na kostce przyśrodkowej, od której kieruje się przednim pasmem więzadła pobocznego bocznego górnego stawu skokowego do kości skokowej. Od kości...
