Dołącz do czytelników
Brak wyników

Skręcenie stawu skokowego jako przyczyna funkcjonalnej niestabilności kostki

Artykuły z czasopisma | 10 grudnia 2012 | NR 34
35

Skręcenie stawu skokowego (w mechanizmie inwersyjnym) należy do najczęstszych kontuzji sportowych. Mimo iż jest to niezwykle często pojawiający się w rehabilitacji problem, nadal istnieje wiele rozbieżnych teorii na temat leczenia tego typu uszkodzeń. Skręcenie stawu skokowego uważa się za mało groźną, niepozostawiającą większych dolegliwości kontuzję. O czym innym świadczy fakt, że funkcjonalna niestabilność stawu skokowego pojawia się u 10–40% pacjentów po przebytym skręceniu, uniemożliwiając im uprawianie sportu z wcześniejszą intensywnością [1]. Niestabilność funkcjonalna jest związana przede wszystkim z zaburzeniem kontroli sensomotorycznej. W wielu przypadkach jest powiązana z niestabilnością więzadłową (42%) [2]. W badaniach nad mechanizmami kontrolującymi nagłe zachwiania równowagi stwierdzono, że odpowiadają za nie odruchy polisynaptyczne, a bodźce wstępujące związane są raczej z rozkładem sił, ciśnieniem wewnątrz stawu oraz naciskiem na skórę stopy; bodźce wzrokowe i płynące z przedsionka mają minimalny wpływ (jedynie przy upadkach z większej wysokości) [2]. Badania z użyciem środków znieczulających wykazały również, że bodźce aferentne, mające decydujący wpływ na równowagę stawu skokowego, płyną przede wszystkim z receptorów mięśni, skóry i ścięgien, w dużo mniejszym stopniu zaś z mechanoreceptorów znajdujących się w więzadłach. U pacjentów z funkcjonalną niestabilnością kostki stwierdzono opóźnioną reakcję mięśni strzałkowych w warunkach niestabilnego podłoża [2]. Jest to o tyle ważne, że u zdrowych osób mięśnie te są aktywowane jeszcze przed kontaktem stopy z podłożem. Ich opóźnione lub niewystarczające napięcie będzie czynnikiem predysponującym do odnowienia się kontuzji.

POLECAMY

Sposób leczenia i ewentualne konsekwencje urazu w dużej mierze zależą od stopnia uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł. Jako podstawowy uznaje się trzystopniowy podział skręceń stawu skokowo-goleniowego:

  • I stopień – drobne pęknięcie torebki stawowej, mierny obrzęk, brak objawów radiologicznych,
  • II stopień – rozerwanie torebki stawowej, naciągnięcie lub przerwanie części włókien więzadła, znaczny obrzęk, ból i krwiak, pozytywny objaw szuflady przedniej (> 4 mm), niewielkie odchylenia w RTG w pozycjach wymuszonych,
  • III stopień – rozerwanie więzadeł, znaczny obrzęk i krwiak, asymetria szpary stawowej w RTG, niekiedy podwichnięcie kości skokowej.

Stopień III często wymaga interwencji chirurgicznej, ale w artykule omówiono dwa pierwsze przypadki, leczone zazwyczaj zachowawczo [3]. Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia jest działanie sił supinacyjnych przy zgiętym podeszwowo stawie skokowym górnym, podczas gdy kończyna górna porusza się w kierunku rotacji zewnętrznej. Siła działająca w kierunku rotacji jest według badań największym niebezpieczeństwem dla więzadeł [2].

Strukturami ulegającymi uszkodzeniu są boczne stabilizatory stawów skokowych: więzadło skokowo-strzałkowe przednie (najsłabsze z wymienionych), piętowo-strzałkowe i skokowo-strzałkowe tylne. Więzadło skokowo-strzałkowe przednie narażone jest na uszkodzenie szczególnie przy ruchu z dużą komponentą zgięcia (podeszwowego) i najczęściej ulega naderwaniu. Więzadło piętowo-strzałkowe pozostaje rozluźnione we wszystkich pozycjach oprócz maksymalnej inwersji. Najmocniejsze i najrzadziej uszkadzane jest więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które napina się przede wszystkim w maksymalnym wyproście, który rzadko występuje w typowym skręceniu.

FAZA OSTRA

W tej fazie najważniejsze jest postępowanie tuż po kontuzji, tj. ograniczenie (na ile to możliwe) powstania rozległego obrzęku, który bywa przyczyną wtórnego uszkodzenia tkanek związanego z niedotlenieniem. Najprostszą metodą jest chłodzenie i elewacja kończyny [elementy postępowania RICE (rest – odpoczynek; ice – lód, schłodzenie; compression – ucisk; elevation – uniesienie)], ale niektórzy autorzy zalecają mocny opatrunek uciskowy połączony z elewacją uszkodzonego stawu. Silny ucisk wymaga poluzowania i ponownego nałożenia opatrunku tak, aby, ograniczając narastanie obrzęku (a także krwiaka), nie doprowadzić do niedotlenienia tkanek. Procedurę tę wykonuje się tuż po kontuzji kilka do kilkunastu razy. Następnie ochładza kończynę i ponownie bandażuje (choć już nie tak ściśle). Z doświadczenia własnego wynika, że pacjenci, którzy zostali poddani tego typu interwencji zaraz po kontuzji, dużo szybciej przechodzą do obciążania stopy niż ci, którym np. został założony opatrunek gipsowy na obrzękniętą kostkę.

FAZA PODOSTRA

Istnieje wiele teorii na temat tego, jak i czy należy unieruchomić staw skokowy. W literaturze znajdują się rożne spostrzeżenia, choć wszyscy autorzy zgadzają się, że opatrunek gipsowy stosowany powyżej dziesięciu dni wydłuża czas leczenia i zwiększa ryzyko zrostów okołostawowych. Przy uszkodzeniach drugiego stopnia zalecane jest stosowanie stabilizatorów (np. Aircast) wraz z całkowitym odciążeniem kończyny za pomocą kul. Przy prawidłowej terapii przeciwobrzękowej w fazie pierwszej pacjenci zaczynają częściowo obciążać nogę już po paru dniach od kontuzji. Oczywiście sprawa jest bardzo indywidualna i zależy w dużej mierze od tolerancji pacjenta. W tym czasie wykonuj się najczęściej ćwiczenia bez bezpośredniej pracy na stawie skokowym (zdj. 1, 2).

Zdj. 1

 

Zdj. 2

 

FAZA REHABILITACJI I TRENINGU FUNKCJONALN...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy