Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

6 lipca 2018

NR 89 (Grudzień 2017)

Standaryzacja specjalistycznego postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
stawów kolanowych leczonych metodą mikrozłamań

0 345

Ze względu na to, że choroby zwyrodnieniowe stawów są coraz powszechniejsze, a jednocześnie zwiększa się populacja ludzi starszych, ważne jest opracowanie skutecznych programów fizjoterapeutycznych mających na celu poprawę sprawności w zakresie narządu ruchu.

Choroba zwyrodnieniowa narządu ruchu staje się poważnym problemem współczesnej wysoko rozwiniętej cywilizacji. Ze względu na częstość występowania schorzenie to stanowi przedmiot zainteresowania wielu uczonych na całym świecie. Dlatego z inicjatywy kilkudziesięciu państw na całym świecie, w tym również Polski, pierwsza dekada XXI w. uznana została przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i Organizację Narodów Zjednoczonych (ONZ) za dekadę kości i stawów [1]. 

Dane statystyczne dowodzą, że choroby zwyrodnieniowe są aktualnie jednymi z najczęstszych schorzeń organizmu ludzkiego [2], a wraz z różnorodnymi schorzeniami o charakterze zapalnym narządu ruchu człowieka w perspektywie lat stanowią główną przyczynę niepełnosprawności [3]. 

Zważywszy na to, że w Polsce zwiększa się liczba ludzi starszych, a co za tym idzie – mniej sprawnych, ważne jest opracowanie skutecznych programów fizjoterapeutycznych mających na celu poprawę sprawności, szczególnie w obrębie stawów narządu ruchu. 

Staw kolanowy jest największym stawem człowieka, charakteryzującym się skomplikowaną budową anatomiczną. To staw zawiasowo-obrotowy, bardzo narażony na różnego rodzaju urazy ze względu na swoją złożoną strukturę anatomiczną i biochemiczną. Na jego prawidłową pracę wpływa doskonała współpraca wielu elementów kostnych, torebkowo-więzadłowych i mięśniowych [4]. 

Wśród wszystkich postaci choroby zwyrodnieniowej jedną z najbardziej dokuczliwych jest zwyrodnienie stawów kolanowych. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonarthrosis – GA) jest jednym z najczęstszych schorzeń dotykających kończyny dolne [5, 6].

Zapadalność na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego wzrasta wraz z wiekiem. Zmiany radiologiczne typowe dla gonartrozy obserwuje się u 19,2–27,8% osób w wieku ≥ 45 lat, u 37% osób powyżej 60. roku życia i 40% osób między 70. a 74. rokiem życia [7]. Poza tym kobiety częściej zgłaszają dolegliwości bólowe i częściej występuje u nich postać uogólniona zwyrodnienia stawów. Sugeruje się, że przyczyną gwałtownego wzrostu zapadalności po 50. roku życia mogą być zaburzenia hormonalne związane z menopauzą [8]. Między 45. a 49. rokiem życia, 60. a 64. rokiem życia i powyżej 80. roku życia występowanie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego wynosi kolejno 13%, 24,7% i 55% u kobiet [9].

Obraz kliniczny choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

Niezależnie od rodzaju przeważających zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego gonartroza wywołuje przeważnie dość charakterystyczne dolegliwości. Najczęstszym i podstawowym objawem jest ból podczas wykonywania różnorodnych ruchów i przy obciążaniu stawu, który w zaawansowanym okresie choroby zwyrodnieniowej może również występować w spoczynku. Kolejną cechą kliniczną gonartrozy jest uczucie porannej sztywności oraz sztywności po dłuższych okresach unieruchomienia, trwające zwykle od kilku do kilkunastu minut. 

W badaniu przedmiotowym stwierdza się często bolesność palpacyjną obrzeża stawu kolanowego, trzeszczenia podczas ruchu i ograniczenia ruchomości stawu. Z czasem może dochodzić do pogrubienia obrysów stawu, zaburzenia jego osi (koślawość lub szpotawość), z towarzyszącymi zanikami i przykurczami okolicznych mięśni oraz niestabilnością stawu. Wysięk w jamie stawu jest częsty, ale występuje jedynie w okresie zaostrzenia choroby. Towarzyszą mu wzmożone ocieplenie stawu i nasilenie bólu [10]. 

Wymienione objawy w znacznym stopniu ograniczają codzienną aktywność ruchową osób dotkniętych gonartrozą, powodując jednocześnie obniżenie jakości ich życia. Pojawiają się problemy z chodzeniem, wchodzeniem i/lub schodzeniem ze schodów, wstawaniem z nisko ustawionych krzeseł i foteli, klękaniem, kucaniem i innymi codziennymi czynnościami związanymi z obciążaniem stawów kolanowych [11]. 

Etiologia

W świetle aktualnej wiedzy choroba zwyrodnieniowa stawów była przede wszystkim uznawana za objaw wyeksploatowania i zużycia się głównie chrząstki stawowej. Dopiero na przestrzeni XX i XXI w. zaszły poważne zmiany w postrzeganiu istoty wyżej wymienionego schorzenia [12]. 

Chorobę zwyrodnieniową stawów pod względem etiologicznym dzieli się na: 

  • postać pierwotną (arthrosis idiopathica),
  • postać wtórną (arthrosis secundaria).

Pierwotny charakter choroby zwyrodnieniowej określa się wówczas, gdy przy wykorzystaniu wszystkich możliwych środków diagnostycznych (badania laboratoryjne, obrazowe, kliniczne) nie udaje się w sposób precyzyjny określić podłoża choroby. Wtórna postać choroby zwyrodnieniowej stawów w przeciwieństwie do pierwotnej postaci tej choroby powstaje pod wpływem ściśle wyznaczonego, wrodzonego lub nabytego czynnika uszkadzającego budowę lub funkcję poszczególnych elementów budujących staw [13].

Czynniki ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego

Najczęściej wśród czynników ryzyka rozwoju gonartozy wymienia się:

  • czynniki endogenne: 
    • wiek, 
    • płeć żeńską, 
    • zaburzenia hormonalne, 
    • otyłość, 
    • nieprawidłowości w budowie i ustawieniu stawu kolanowego, 
    • czynniki genetyczne;
  • czynniki egzogenne: 
    • pojedynczy uraz lub wielokrotnie powtarzające się mikrourazy, 
    • przedłużone lub powtarzające się intensywne eksploatowanie stawu, 
    • niewłaściwe odżywianie.

Na czym polega leczenie metodą mikrozłamań

Podczas artroskopii stawu kolanowego lekarz operujący skrupulatnie oczyszcza ubytek w chrząstce stawowej aż do warstwy podchrzęstnej wraz z usunięciem wszystkich niepotrzebnych luźnych fragmentów chrząstki tak, aby dokładnie odsłonić zdrową tkankę chrzęstną. W kolejnym etapie operator nawierca lub nakłuwa na odsłoniętej warstwie podchrzęstnej liczne otwory (mikrozłamania), tak aby wydzieliły się krople tłuszczu i krwi ze szpiku kostnego. Dzięki takiemu działaniu powstanie skrzep, który z czasem będzie się zabliźniał i wypełniał ubytek komórkami chrząstki włóknistej. Po wykonaniu potrzebnej liczby mikrozłamań wnętrze stawu jest oczyszczane z opiłków chrzęstnych i opróżniane z nadmiaru płynu. Zabieg kończy się zaszyciem portali artroskopowych. Po wykonaniu tego rodzaju zabiegu pacjent powinien być poddany procesowi nowoczesnej fizjoterapii. 

Badanie

Badaniami potrzebnymi w rozpoznaniu choroby zwyrodnieniowej są: 

  • badanie radiologiczne (RTG), 
  • tomograf komputerowy, 
  • rezonans magnetyczny, 
  • scyntygrafia kości, 
  • badanie płynu stawowego, 
  • badanie krwi. 

Specjalistyczne postępowanie fizjoterapeutyczne 

I okres pooperacyjny szpitalny(od 1. do 7. doby) 

Rehabilitacja na tym etapie wykonywana jest dwa razy dziennie. Obowiązuje całkowity zakaz obciążania operowanej kończyny:

  • terapia ułożeniowa kończyny poddanej zabiegowi operacyjnemu, 
  • ćwiczenia stawu kolanowego z wykorzystaniem szyny CPM – do granicy bólu (czas 15 min; zdj. 1),
  • ćwiczenia czynno-bierne stawu kolanowego (czas 10 min; zdj. 2), 
  • ćwiczenia czynne stawu kolanowego – zgięcie i wyprost stawu kolanowego (czas 10 min), 
  • ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego, mm. grupy
  • kulszowo-goleniowej, mm. pośladkowych (liczba powtórzeń: 20 razy, czas napięcia mięśnia 6 s, czas rozluźnienia mięśnia 6 s), 
  • ćwiczenia czynno-bierne stawu skokowego (czas 15 min), 
  • ćwiczenia czynne stawu skokowego – zgięcie grzbietowe i podeszwowe (czas 10 min), 
  • mobilizacja rzepki (czas 10 min; zdj. 3), 
  • energizacja mięśni (czas 5 min; zdj. 4), 
  • delikatny masaż mięśni grupy mięśniowej kulszowo-goleniowej (czas 10 min), 
  • stosowanie zimnych okładów (3–5 razy dziennie, czas 10–15 min), 
  • stopniowa pionizacja pacjenta, 
  • nauka prawidłowego chodu o dwóch kulach łokciowych – z całkowitym odciążeniem kończyny operowanej (zdj. 5). 

II okres ambulatoryjny (od 1. do 6. tygodnia)

Rehabilitacja na tym etapie wykonywana jest 1–2 razy dziennie w zależności od aktualnego stanu stawu kolanowego. Na tym etapie obowiązuje całkowity zakaz obciążania operowanej kończyny: 

  • intensyfikacja ćwiczeń z poprzedniego okresu,
  • ćwiczenia stawu kolanowego z wykorzystaniem szyny CPM (do 120˚; czas 15 min), 
  • ćwiczenia izometryczne z wykorzystaniem urządzenia: sEMG – m. czworogłowego, mm. grupy kulszowo-goleniowej, mm. pośladkowych, mm. dolnego odcinka kręgosłupa (liczba powtórzeń: 30 razy, czas napięcia mięśnia 8 s, czas rozluźnienia mięśnia 5 s; zdj. 6, 7), 
  • ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego z obciążeniem (liczba powtórzeń: 30 razy, czas napięcia mięśnia 8 s, czas rozluźnienia mięśnia 5 s; zdj. 8, 9),
  • ćwiczenia z wykorzystaniem elastycznego oporu – m. przywodziciela, m. odwodziciela, mm. pośladkowych (liczba powtórzeń: 30 razy, czas napięcia mięśnia 8 s, czas rozluźnienia mięśnia 5 s; zdj. 10), 
  • ćwiczenia bierne stawu kolanowego z wykorzystaniem urządzenia Biodex System 4 Pro /20 min (zdj. 11),
  • ćwiczenia czynne zginania i prostowania stawu kolanowego (czas 5 min), 
  • ćwiczenia samowspomagane zginania stawu kolanowego (czas 10 min; zdj. 12), 
  • ćwiczenia w odciążeniu stawu kolanowego (czas 15 min), 
  • PIR (relaksacja poizometryczna) mięśni otaczających staw kolanowy (czas ok. 15 min), 
  • ćwiczenia rozciągające (stretching) mięśni grupy kulszowo-goleniowej (czas 5 min; zdj. 13), 
  • ćwiczenia z wykorzystaniem biofeedbacku na urządzeniu s-EMG (czas 20 min), 
  • ćwiczenia rozluźniające mięśnie kończyny dolnej (czas 10 min), 
  • mobilizacja rzepki (czas 10 min, zdj. 14),
  • masaż rozluźniający mięśni kończyny dolnej (czas 15 min), 
  • drenaż limfatyczny kończyny operowanej (30 min),
  • prawidłowy chód o dwóch kulach łokciowych (z całkowitym odciążeniem kończyny...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy