Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

9 września 2015

NR 64 (Wrzesień 2015)

Stawy skroniowo-żuchwowe w osteopatii. Część 1. Informacje specjalistyczne*

15

W ujęciu osteopatycznym stawy skroniowo-żuchwowe (articulatio temporomandibularis) – podobnie jak każda inna część ciała – rozpatrywane są w odniesieniu do całego organizmu. Z tego powodu w przypadku zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych (SSŻ) na początku badania przeprowadza się ogólne testy służące rozpoznaniu obszarów zaangażowanych w zespół dysfunkcji SSŻ. 

Na kolejnych stronach zostanie przedstawiony pewien niewielki zakres możliwego postępowania dotyczącego diagnostyki i terapii problemów związanych z SSŻ z punktu widzenia osteopatii.

POLECAMY

Stawy skroniowo-żuchwowe a statyka ciała 

Statyka ciała oraz funkcja i struktura SSŻ są ze sobą powiązane i podlegają wzajemnemu oddziaływaniu. Także pod względem rozwojowym (ewolucyjnym) wyraźnie uwidacznia się wpływ postawy ciała – związanej z rozwojem chodu w pozycji wyprostowanej i rozwojem mózgu – na układ narządów żucia (tab. 1).

Tab. 1. Wzorce postawy według Halla, Wernhama, Littlejohna (w: Christian Fossum: Allgemeine Diagnostik. Leitfaden Osteopathie, wyd. T. Liem, T. Dobler. Urban und Fischer, Monachium 2002)
Wzorzec postawy Wentralny (typ przedni) Dorsalny (typ tylny)
Problemy stawowe
  • zwiększona lordoza odcinka szyjnego 
  • usztywnienie przejścia szyjno-piersiowego 
  • wzrost napięcia tylnych mięśni grzbietu i więzadeł 
  • usztywnienie i wzrost napięcia na poziomie Th11 i Th12 (Th10-L1)
  • obciążenie przejścia lędźwiowo-krzyżowego
  • potylica w wyproście (i kompresji) 
  • obciążenie przejścia szyjno-piersiowego 
  • zwiększona kifoza piersiowa i osłabiony dolny 
  • odcinek piersiowy 
  • kompresja stawów żebrowo-mostkowych 
  • zwiększona lordoza lędźwiowa 
  • obciążenie stawów krzyżowo-biodrowych
Układ oddechowo-krążeniowy 
  • napięcie na przeponie (często w ustawieniu wdechowym) 
  • słabe, nadmiernie rozciągnięte mięśnie brzucha 
  • napięcie na przeponie (często w ustawieniu wy-
  • dechowym) 
  • zaburzona równowaga ciśnień między jamą brzuszną a klatką piersiową 
  • zwiększenie napięcia w obszarze ścian jamy brzusznej 
Trzewia 
  • tendencja do ptozy narządów wewnętrznych 
  • rozluźnienie otrzewnej ściennej 
  • skłonność do przepuklin i stanów podrażnienia obszaru miednicy małej 
  • zwiększone ciśnienie wywierane na organy jamy brzusznej i miednicy 
  • skłonność do zaburzeń krążenia 
  • skłonność do problemów ze strony układu oddechowego 
  • skłonność do zaparć 


Zależności funkcjonalne SSŻ obejmują m.in. oddziaływania na wewnątrzczaszkową podwójną blaszkę opony twardej, mięśnie karku, kręgosłup oraz miednicę. Przykładowo, istnieje niewolicjonalna tendencja do utrzymywania głowy w takiej pozycji, aby umożliwić jak najlepsze dopasowanie do siebie zębów (tab. 2).

 

Tab. 2. Współzależności jednostek funkcjonalnych SSŻ (według Schöttl i Broich, uzupełnione przez Liema na podstawie badań Haberfellner, Bahnemann, Rocabado i Treuenfels)
  • cofnięty dolny zgryz (tyłozgryz, tyłożuchwie) i przodozgięcie (antefleksja) głowy 
  • SSŻ i stawy potyliczno-szczytowo-obrotnikowe: zgryz krzyżowy i wysokie ustawienie barków 
  • zgryz otwarty bocznie i asymetria ustawienia miednicy 
  • pozycja głowy i szyi a wytwarzanie mowy 
  • oddychanie przez usta – zgryz otwarty a reakcja układu limfatycznego i problemy jelitowe 
  • oddychanie przez usta -> głowa w pozycji wyprostnej z adaptacyjną protrakcją -> przesunięcie do tyłu i do dołu żuchwy -> kompresja wyrostka kłykciowego i zwiększone napięcie mięśni żucia
  • motoryka języka a mięśnie szkieletowe oraz ogólna postawa ciała 
  • płaszczyzna ustawienia uszu, źrenic i zwarcia a kręgosłup 
  • SSŻ a kość gnykowa 
  • nadmierne wysunięcie do przodu kości szczęki (przodozgryz szczękowy) lub ekstremalny zgryz otwarty  ewentualnie dolne ustawienie kręgu szczytowego 
  • kręgosłup szyjny, obręcz barkowa -> powięzi szyi, mięśnie gnykowe, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy  SSŻ
  • zaburzenia okluzji -> napięcie mięśni karku -> dysfunkcja odcinka szyjnego lub piersiowego kręgosłupa
  • zaburzenia okluzji -> napięcie zginaczy szyi i mięśni nadgnykowych -> spłycenie lordozy odcinka szyjnego, przemieszczenie kości gnykowej do tyłu i do góry, obniżenie i przesunięcie języka ku tyłowi -> skutkiem może być bruksizm, czemu szczególnie sprzyja jednoczesne napięcie mięśni zagnykowych i części tylnej mięśnia skroniowego -> mięśnie podgnykowe podążają za nadgnykowymi, przez co może dojść do utrudnienia oddychania ze względu na ich wpływ na łopatkę i klatkę piersiową


Objawy statyczne dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych 

Dające się zaobserwować zewnętrzne objawy dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych mogą obejmować różnice w wysokości osadzenia brwi, niesymetryczne ustawienie głowy, a także jednostronnie uniesiony obojczyk lub łopatkę. Skrócenie kończyny dolnej jest według Saphera najczęstszą izolowaną przyczyną spazmu mięśni żucia. 

Tab. 3. Zewnętrzne oznaki dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych
Zewnętrzne oznaki dysfunkcji 
czaszkowo-żuchwowych
Postać 
dysfunkcji
  • zgięcie boczne w stawie szczytowo-potylicznym oraz wtórna kompensacja w stawie szczytowo-obrotnikowym 
ipsilateralna 
dysfunkcja 
czaszkowo-żuchwowa
  • rzut siły ciężkości, w szczególności głowy, przejścia szyjno-piersiowego i łopatek wychylony do przodu, zwiększona lordoza odcinka szyjnego i lędźwiowego 
retruzja żuchwy
  • rzut siły ciężkości, w szczególności głowy, przejścia szyjno-piersiowego i łopatek przesunięte do tyłu, odcinek szyjny i lędźwiowy kręgosłupa w wyproście 
protruzja żuchwy
  • restrykcje w obrębie kości gnykowej 
 
  • ruch dogłowowy i doprzyśrodkowy łopatki 
 
  • rozwój skoliozy bocznej 
 
  • dysbalans w obrębie obręczy miednicznej 
 
  • asymetria twarzy i skolioza 
zgryz krzyżowy
  • dysfunkcja szczytowo-obrotnikowa 
zgryz otwarty

Test wertykalny według Barre’a

Osteopata znajduje się za pacjentem i dokonuje oceny wizualnej od strony grzbietowej. Obserwuje przesunięcie miednicy w płaszczyźnie poprzecznej lub asymetrię obszaru głowy i szyi. Test ten, wykonywany statycznie, pozwala na wysunięcie pierwszych hipotez dotyczących charakteru wstępującego lub zstępującego dysfunkcji. 
Dodatni wynik badania oznacza wyraźną translację w obszarze miednicy lub regionie głowy i szyi. 

Tab. 4. Wyniki testu wertykalnego według Barre’a
  • miednica przesunięta w jedną stronę w bok
  •  = dysfunkcja wstępująca 
pierwotnej dysfunkcji należy poszukiwać w obrębie kończyn dolnych, np. skrócenia kończyny, lumbalgii, dysfunkcji stopy, kolana, biodra lub miednicy np. cerwikalgia, dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa,
  • głowa/szyja przesunięte w bok w jedną stronę  
  • = dysfunkcja zstępująca 
dysfunkcja ->  obojczyka, barku, żuchwy, dawny uraz obszaru czaszki i odcinka szyjnego kręgosłupa, problemy z narządem wzroku lub zaburzenia widzenia
  • głowa/szyja przesunięte w jedną stronę, miednica przesunięta w stronę przeciwną 
dysfunkcja wstępująca i zstępująca
  • stan skompensowany 
w tym przypadku jakakolwiek interwencja 
terapeutyczna niesie ze sobą niebezpieczeństwo dekompensacji
  • głowa, tułów i miednica przesunięte w tę samą 
  • stronę = jednostronne zwiększenie napięcia 
przy zaburzeniu ze strony układu ośrodkowego lub przedsionkowego

Objawy dynamiczne dysfunkcji czaszkowo-żuchwowej 

Podczas przeprowadzania badania dynamicznego osteopata testuje ruchomość bierną odpowiednich obszarów ciała albo dokonuje oceny ruchomości tkanek występującej przy ruchach oddechowych lub w testach aktywnych (np. otwieraniu ust lub elewacji ramion). 

Zakres ruchomości oraz jego ograniczenia mają w osteopatii większe znaczenie diagnostyczne niż badanie statyczne. Obserwuje się:

  • ograniczenia rotacji głowy po stronie wyżej ustawionej łopatki,
  • kręg szczytowy i obrotnik z reguły zrotowane w stronę niżej łopatki ustawionej,
  • doboczne przesunięcie środka ciężkości doprowadzające po stronie niżej ustawionej łopatki do niestabilności w obrębie kończyny dolnej. 

Test poglądowy różnicujący dysfunkcję wstępującą i zstępującą 

Charakterystyczną cechą dysfunkcji wstępującej, współwystępującej z objawami ze strony układu czaszkowo-żuchwowego, są trudności w lokalizacji dysfunkcji pierwotnej, kluczowej przyczyny dla funkcji aparatu żucia. Występuje ona jednak w dystalnych partiach ciała (np. obszarze brzucha, kręgosłupa, miednicy, kończyn dolnych itd. – ryc. 1B). 

W przypadku dysfunkcji zstępującej zaburzenie czaszkowo-żuchwowe odgrywa kluczową rolę (ryc. 1A). Może ono wywierać wpływ na bardziej dystalnie położone regiony ciała. Przykładowo napięcie mięśni narządu żucia po stronie prawej wywoła kompresję w prawym SSŻ, dekompresję w lewym SSŻ. Napięcie mięśni obręczy barkowej po stronie prawej oraz kompensacyjne napięcie mięśni brzucha i obręczy miednicznej po stronie lewej. Mechanizm ten może być odmienny w zależności od przypadku. Oczywiście możliwa jest również sytuacja jednoczesnego współwystępowania dysfunkcji wstępującej i zstępującej.

Tab. 5. Różnicowanie dysfunkcji wstępujących i zstępujących
Test Interpretacja
Siedzenie – stanie
Oceniony zostaje wpływ pozycji, w jakiej wykonywany jest test na jego wyniki
Poprawa wyników w siedzeniu w porównaniu do pozycji stojącej wskazuje na dysfunkcję wstępującą. 
Brak zmiany wyniku testu niezależnie od pozycji stojącej lub siedzącej świadczy o zstępującym charakterze dysfunkcji
Test ligniny
Po stronie, po której łopatka ustawiona jest wyżej, wsunięty zostaje wałeczek ligniny pomiędzy tylne zęby, po czym porównuje się wynik po tej interwencji z wynikiem uzyskanym wcześniej
Poprawa wyniku stanowi wskazanie na to, że kluczową dysfunkcję znajduje się w obrębie aparatu żucia
Test Meerssemana
  • U pacjenta znajdującego się w pozycji stojącej ocenia się i porównuje obustronnie, patrząc od tyłu, szczyty grzebieni talerzy biodrowych, wysokość barków oraz położenie uszu. Pion zostaje spuszczony z boku ciała pacjenta, co pozwala na ocenę zachowania osiowości między barkiem, krętarzem większym i kostką zewnętrzną. 
  • U leżącego pacjenta sprawdza się długość kończyn dolnych, pozycję kostek wewnętrznych, odwiedzenie i rotację wewnętrzną w stawach biodrowych, czynne zgięcie bioder przy wyprostowanych nogach oraz rotacje głowy. Każdy pomiar dokonywany jest obustronnie. 
  • W następnej fazie badania pacjentowi znajdującemu się w leżeniu tyłem umieszcza się wkładkę o maksymalnej grubości 3 mm między zębami szczęki i żuchwy, tak że spoczywa ona bezpośrednio z tyłu za siekaczami (wytworzenie zwarcia między zębami szeregu górnego i dolnego). 
  • Pacjentowi poleca się przejście kilku kroków i jednoczesne delikatne zagryzanie zębów i przełykanie śliny.
  • Po wykonaniu tych czynności podejmowane jest ponowne badanie
Wyraźna poprawa wyników badania – dysfunkcja zstępująca (czaszki, SSŻ). 
Brak zmiany: dysfunkcja wstępująca. 
Jedynie częściowa poprawa – dalsze ogólne badanie osteopatyczne
 

 

Testy kontrolujące równowagę oraz oceniające obręcz kończyny górnej i kończyny dolnej są pomocne w doborze terapii. Ważnym testem jest również badanie konwergencji oczu. W populacji praworęcznej oko lewe jest okiem prowadzącym. W przypadku zaburzenia równowagi statycznej ciała i odchylenia obręczy kończyn górnych po stronie prawej, oko lewe ulega hipokonwergencji. Jeśli jest to patologia zstępująca, to błędna informacja jest przekazywana z receptorów przyzębia lub z SSŻ do tworu siatkowatego, a następnie do mięśni obręczy kończyn górnych i mięśni okoruchowych. Szczególnie do mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz m. czworobocznych, które harmonijnie współdziałają z mięśniami okoruchowymi w odruchu szyjno-okoruchowym. Badania pokazują, iż przeważającymi dysfunkcjami w populacji praworęcznej są heterolateralne z zaburzeniami w prawym SSŻ (ryc. 2).

Ryc. 1A. Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa a występowanie zaburzeń zstępujących    

 

Ryc. 1B. Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa a występowanie zaburzeń wstępujących

 

Ryc. 2. Częstość występowania zaburzeń homolateralnych i heterolateralnych w populacji osób praworęcznych.

 

Test kompresyjny jest zawsze wykonywany obustronnie. Docisk powinno się zastosować nie tylko w spoczynku, lecz również w trakcie ruchu otwierania i zamykania ust. Wynik test uznaje się dodatni, gdy wystąpi ból uciskowy (według [4]).

Tab. 6. Różnicowanie dysfunkcji wstępującej i zstępującej w odniesieniu do SSŻ (według [4])
  Ograniczenie 
funkcjonalne 
i/lub ból aparatu 
żucia
Związane z pozycją lub dynamiczne 
objawy 
w obrębie SSŻ
Zmiany tkankowe 
i ruchowe w obrębie struktur układu 
kostno-mięśniowego 
i trzewnego 
Po terapii 
stwierdzonej 
dysfunkcji
Dysfunkcja 
wstępująca
tak nie  tak poprawa objawów 
ze strony SSŻ
Dysfunkcja 
wstępująca 
z dysfunkcją 
czaszkowo-
-żuchwową 
tak nie  tak objawy dynamiczne 
+ pozycyjne SSŻ 
-> terapia SSŻ
Zstępująca 
dysfunkcja 
czaszkowo-
-żuchwowa
tak + objawy ze strony
układu mięśniowo-
-szkieletowego, np. bóle odcinka piersiowego
tak   poprawa objawów
ze strony układu mięśniowo-
-szkieletowo-powięziowego 
Zstępująca 
dysfunkcja 
czaszkowo-
-żuchwowa 
z dysfunkcją
 układu 
mięśniowo-
-szkieletowego
lub trzewnego
tak + objawy ze strony
układu mięśniowo-
-szkieletowego
tak   żadna lub jedynie częściowa poprawa objawów ze strony układu mięśniowo-szkieletowo-powięziowego i statyki 
-> terapia układu mięśniowo-szkieletowego
i dysfunkcji trzewnej

 

Badanie struktur stawów skroniowo-żuchwowych

Tab. 7. Interpretacja zbaczania żuchwy podczas otwierania i zamykania ust według Sebalda i Koppa
  • odchylenie (dyskoordynacja)
odchylenie od linii pośrodkowej podczas otwierania i zamykania ust; na końcu 
ruchu otwierania żuchwa ponownie znajduje się w linii pośrodkowej
  • interpretacja
najczęściej dysfunkcja mięśniowa. zakres odchylenia (zbaczania) stanowi wskazówkę co do stopnia dysfunkcji
  • prognoza
bardzo dobra 
  • dewiacja
wyraźne jednostronne zbaczanie z linii pośrodkowej podczas otwierania i zamykania ust, na końcu ruchu otwierania żuchwa ponownie znajduje się w linii pośrodkowej
  • interpretacja
możliwe uszkodzenia powierzchni stawowych (np. przeszkody chrzęstne na powierzchniach stawowych), zbaczanie w kierunku zaburzonego SSŻ
  • prognoza
średnio dobra
  • odgięcie (defleksja)
wyraźne jednostronne zbaczanie z linii pośrodkowej podczas otwierania i zamykania ust z wyraźnym odchyleniem na końcu ruchu otwarcia
  • interpretacja
patologia krążka stawowego (dyskopatia),
zbaczanie w stronę zaburzonego SSŻ, 
zesztywnienie stawu (ankyloza)
  • prognoza
bardzo dobra w przypadku ostrej dyskopatii, niepewna w przypadku przewlekłej dyskopatii, w przypadku ankylozy – wskazanie do operacji

 

Tab. 8. Diagnostyka różnicowa pod kątem występowania dysfunkcji mięśnia skrzydłowego bocznego w przypadku stwierdzonej dewiacji otwierania ust
Pacjent podczas otwierania ust dociska język do sklepienia podniebienia (dzięki temu zapobiega się wystąpieniu ruchu translatorycznego kłykcia nad guzkiem stawowym)
  • Interpretacja
Jeżeli dewiacja uległa zmniejszeniu, najprawdopodobniej mięsień skrzydłowy boczny stanowi pierwotną przyczynę problemu. Jeżeli otwieranie ust nadal odbywa się asymetrycznie, przyczyna zbaczania leży gdzie indziej
Test Watta
Pacjent wielokrotnie zagryza zęby (uderza zębami żuchwy o zęby szczęki)
  • Interpretacja
Wyraźny, nasycony ton (duża prędkość zwarcia) -> dobra jakość okluzji lub dobra funkcja regulacyjna; brak możliwości oceny stanu okluzji, ponieważ jej wada może być skompensowana przez dużą funkcję regulacyjną
Miękki ton (niska prędkość zwarcia) -> gorsza jakość okluzji lub słabsza funkcja regulacyjna (integracja proprioceptywna); wskazanie na zaburzenie okluzji ograniczenie centryczności lub nadwyrężenie mechanizmów propriocepcji

 

Tab. 9. Diagnostyka różnicowa bólu uciskowego okolicy SSŻ
Palpacja Pozycja palców W przypadku bólu uciskowego
  • od strony bocznej
palec środkowy 1,5 cm do przodu od skrawka ucha mniej poważne zaburzenia stawowe, zaburzenia więzadła pobocznego, więzadeł krążka stawowego lub boczne przesunięcie żuchwy 
  • od strony tylno-bocznej 
usta lekko otwarte, palec środkowy z tyłu od kłykcia, w wielu miejscach  zaburzenie strefy dwublaszkowej, zapalenie tylnej części torebki, ostre zwichnięcie z trakcją strefy dwublaszkowej 
  • od strony grzbietowej 
mały palec w przewodzie słuchowym zewnętrznym, przedni kierunek docisku poważne zaburzenie stawowe, zapalenie tylnej części dysku 
  • od strony grzbietowej 
  • z otwarciem ust
mały palec w przewodzie słuchowym zewnętrznym, przedni kierunek docisku zaburzenie zadyskowe, zaburzenie mięśniowe
  • od strony grzbietowej 
  • z ruchem zamykania ust 
mały palec w przewodzie słuchowym zewnętrznym, przedni kierunek docisku zapalenie torebki, podwichnięcie 

 

Tab. 10. Bierna palpacja ruchów wewnątrztkankowych i rytmicznych zmian napięciowych zgodnie z hipotezą wewnętrznego rytmu czaszkowego
Kciuki spoczywają na trzonach żuchwy, koniuszki kciuków stykają się. 
Kłęby dłoni leżą na gałęziach żuchwy, SSŻ i kościach skroniowych
  • Wykonanie
Uwagę zwraca się nie tylko na badane palpacyjne struktury, lecz również na cały region (szwy czaszkowe, mięśnie, powięzi, więzadła, oponę twardą itd.). Ocenia się rytmiczne zmiany napięciowe: symetrię, częstotliwość, amplitudę, czucie końcowe, swobodę, występujące dodatkowo aberracje ruchowe i napięcia powodujące pociąganie (np. m. dwubrzuścowego, m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, m. rylcowo-gnykowego itd.)
  • Interpretacja
Palpacja umożliwia rozeznanie w lokalnym stanie wzorców tkankowych okolic SSŻ

Czynne i bierne badanie parametrów ruchu SSŻ 

Badaniu podlega otwieranie i zamykanie ust, retruzja, protruzja, laterotruzja, a także obustronne komponenty rotacyjne. Tabela 11 prezentuje diagnostykę różnicową czucia końcowego. W osteopatii dokonuje się oceny oporu tkankowego pojawiającego się na końcu zakresu ruchomości, określając go jako powolny – ciągnący, nagły, miękki lub twardy. 

 

Tab. 11. Diagnostyka różnicowa czucia końcowego [2]
Czucie końcowe + ból + z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy