Dołącz do czytelników
Brak wyników

Stopa reumatoidalna – propozycja fizjoterapii

Artykuły z czasopisma | 19 lipca 2018 | NR 69
401

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, immunologicznie zależną układową chorobą tkanki łącznej. Charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem stawów, ścięgien i więzadeł, występowaniem zmian pozastawowych oraz powikłań układowych. Choroba powoduje duże deformacje stawów i ich destrukcję, ograniczając ich ruchomość [1].

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje średnio u 1% populacji. Choroba pojawia się u osób w różnym wieku, 2–4 razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Może rozwijać się w każdym wieku, jednak najczęściej rozpoczyna się pomiędzy 25. a 50. rokiem życia [2]. Etiologia RZS jest nieznana. Określono jednak predyspozycje genetyczne. Należy wspomnieć, że istotną rolę w pojawieniu się RZS odgrywają czynniki środowiskowe. 

U większości chorych pierwsze symptomy choroby występują jako nieswoiste objawy ogólne w postaci uczucia rozbicia, wzmożonej potliwości, zmatowienia paznokci. Typowym objawem choroby jest przewlekłe zapalenie torebek stawowych wraz z tworzeniem zgrubień i niszczeniem chrząstek. Zapalenie pojawia się w małych stawach, szczególnie palców, jest symetryczne. Wraz z zaawansowaniem choroby proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. Klinicznymi cechami zajęcia stawów chorobą RZS jest ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości, sztywność i cechy zapalenia [3, 4].

Stopa reumatoidalna

Zespół patologicznych objawów dotyczących stopy w przebiegu RZS nosi miano stopy reumatoidalnej. 

Deformacje stawów i ścięgien stóp powstałe na tle choroby zwyrodnieniowej mogą prowadzić do szeregu zmian. W przebiegu choroby zaobserwować można:

  • obniżenie sklepienia podłużnego i poprzecznego z nadmiernym obniżeniem głów kości śródstopia,
  • podwichnięcia i zwichnięcia w stawach śródstopno-paliczkowych, 
  • koślawe ustawienie stępu,
  • wykształcenie stopy płasko-koślawej, 
  • koślawe ustawienie palucha, 
  • odchylenia palców II–V, 
  • powstanie palców młoteczkowatych, 
  • niszczenie powierzchni stawowych stępu – zesztywnienia, ograniczenia bądź zniesienia nawracania i odwracania, 
  • zanik tkanki miękkiej, zwłaszcza po stronie podeszwowej przodostopia, co prowadzi, w połączeniu z deformacjami, do powstania modzeli,
  • zapalenie kaletek maziowych, szczególnie przedniej kaletki maziowej ścięgna Achillesa,
  • ból, często bardzo silny, zwłaszcza w przodostopiu i w okolicy pięty,
  • opuchnięcia w okolicy stawu skokowego i stawów śródstopno-paliczkowych. W wyniku stanu zapalnego błony maziowej występuje obrzęk poniżej kostki bocznej i z jej boku [1–5]. 

 

Tab. 1. Stopnie deformacji stóp powstałe na tle choroby zwyrodnieniowej stawów
Stopień deformacji Charakterystyka
I deformacje z możliwością czynnej korekty
II deformacje z możliwością biernej korekty 
III deformacje utrwalone

 

Deformacje stopy w RZS obejmują również staw skokowy dolny, odpowiadający przeważnie za ruchy nawracania i odwracania kości piętowej, w mniejszym stopniu za ruchy zginania grzbietowego i podeszwowego oraz za przywodzenie i odwodzenie stopy. Z kolei stan zapalny stawu skokowego górnego prowadzi do obkurczenia torebki stawowej. Utrwala to końską pozycję stopy, zmuszając pacjentki do chodzenia w obuwiu z podwyższonym obcasem [5]. 

Występujące zniekształcenia stają się przyczyną zaburzeń lokomocji. Chory porusza się z coraz większym trudem. Chód staje się powolny, a długość kroku skrócona.

Powstałe deformacje klasyfikowane są trzystopniową skalą. W zależności od stopnia zaawansowania zmian postępowanie fizjoterapeutyczne będzie odmienne.
 

Tabela 1 przedstawia klasyfikacje zaawansowania zmian powstałych na tle choroby reumatycznej stawów [6]. 

Specyfika rehabilitacji osób z deformacjami stopy w przebiegu RZS związana jest z przebiegiem choroby, w której zaostrzenia objawów występują na przemian z okresami remisji. Podczas planowania programu fizjoterapii należy wziąć pod uwagę to, że stanowi zapalnemu towarzyszą zaburzenia funkcji innych stawów, zaniki mięśni i zmniejszenie ich siły. Wybór sposobu usprawniania zależy od czasu trwania choroby, wieku pacjenta, sprawności fizycznej i nastawienia do procesu usprawniania.

Stan powierzchni stawowych, a co za tym idzie – możliwości pacjenta do wykonywania ćwiczeń odpowiednich do zmian w stawach można określić na podstawie
opracowanego przez Seyfrieda testu (tab. 2) [6, 8, 9]. 

Rehabilitacja ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, kiedy zmiany w narządzie ruchu nie zdążyły się jeszcze utrwalić [7–12]. 

Tab. 2. Test Seyfrieda
Stopień 
uszkodzenia stawu
Opis Możliwości 
I Badany wykonuje płynnie ruch z obciążeniem kończyny (w pełnym zakresie, z oporem submaksymalnym) Ćwiczenia oporowe z 50% maksymalnego obciążenia w setach po 10 powtórzeń w pełnym zakresie ruchu. W każdym dniu zwiększa się liczbę powtórzeń o 1. W 6. dniu ocenia się siłę maksymalną i planuje obciążenie na następny tydzień
II Badany wykonuje płynnie ruch bez obciążenia. Niewielkie obciążanie kończyny wywołuje ból i ograniczenie ruchu w stawie Ćwiczenia wolne i w odciążeniu z dawkowanym oporem 
III Badany wykonuje ruch powoli, „etapami”. Stworzenie warunków odciążenia powoduje płynność ruchu w pełnym zakresie Ćwiczenia w odciążeniu, w odciążeniu z niewielkim oporem
IV Badany nie może wykonać ruchu, zapewnienie odciążenia powoduje, że ruch odbywa się w niewielkim zakresie i jest mniejszy od biernego zakresu ruchu Ćwiczenia wspomagane i bierno-czynne

Faza I - rzut ostry 

Najistotniejszym celem fizjoterapii w stanie ostrym stopy reumatoidalnej są działania łagodzące ból i obrzęk oraz działanie rozluźniające. Niewskazane jest wykonywanie intensywnych ćwiczeń i długotrwałego obciążania stawów [10]. Zaleca się:

1. Zabiegi z wykorzystaniem niskich temperatur 

Zaleca się wykonywanie krioterapii 10–20 minut przed ćwiczeniami.

Działanie przeciwbólowe krioterapii wynika z „zablokowania” przez zimno receptorów czuciowych, ich połączeń z proprioceptorami, zwolnienia przewodnictwa we włóknach czuciowych i zablokowania uwalniania mediatorów bólu. Działanie analgetyczne występuje na skutek wydzielania β-endorfin. Podczas stymulacji receptorów zimnem dochodzi do wydzielania w podwzgórzu czynnika uwalniającego prekursora β-endorfiny [propiomelanokortyna, ACTH (adrenocorticotropic hormone)]. Pod wpływem krioterapii dochodzi do zmniejszenia miejscowej aktywności przemiany materii komórek objętych procesem zapalnym i zmniejszenia reakcji enzymatycznych – jest to równoznaczne ze zmniejszeniem aktywności mediatorów zapalenia. Przeciwzapalnemu działaniu sprzyja również zmniejszenie miejscowego ukrwienia tkanek objętych odczynem zapalnym [13, 14]. 

Do obniżenia napięcia mięśniowego dochodzi na skutek zmniejszonego napływu bodźców bólowych do rdzenia kręgowego oraz segmentalnego hamowania stymulacji gamma-motoneuronów. Kolejnym zjawiskiem działającym rozluźniająco jest zwolnienie przewodnictwa w nerwach ruchowych oraz działanie analgetyczne krioterapii. Po zastosowaniu krioterapii siła mięśniowa ulega znacznemu zwiększeniu, dowodzą tego obserwacje kliniczne i zapis wysiłkowy badania elektromiograficznego (EMG) mięśni. Po zimnych zawijalniach patologicznie napiętych mięśni w badaniach elektromiograficznych zaobserwowano poprawę czynności bioelektrycznej (skrócenie czasu rozluźnienia po maksymalnym skurczu, poprawa fazowości chodu w zapisie EMG). Już dziesięciominutowy zabieg o temperaturze 0°C lub ponad jednominutowe ochładzanie azotem daje efekt rozluźniający [15, 16]. 

Efekt przeciwobrzękowy następuje dzięki poprawie krążenia naczyń chłonnych. Po ekspozycji na zimno dochodzi do kilkugodzinnego przekrwienia czynnego, zwiększenia filtracji włośniczkowej oraz lepszej drożności naczyń chłonnych drenujących przestrzeń międzykomórkową. Dodatkowo działaniu przeciwobrzękowemu sprzyja kinezyterapia po zabiegu krioterapii. Podczas zabiegu dochodzi do eliminacji szkodliwych produktów przemiany materii i przyspieszenia przemiany, co także sprzyja efektom przeciwobrzękowym [17].  Charakterystykę poszczególnych metod krioterapii wykorzystywanych w RZS przedstawiono w tabeli 3 [13–18]. 

2. Zabiegi w postaci hydroterapii (kąpiel wirowa)

Hydroterapia jest jednym z rodzajów terapii stosowanych w schorzeniach ze zmianami degeneracyjnymi włókien mięśniowych, stanem zapalnym czy nieprawidłowościami w ukrwieniu. Ma właściwości rozluźniające, zatem należy łączyć ją z ćwiczeniami rozciągającymi i zwiększającymi zakres ruchu. Najczęściej stosowaną formą hydroterapii tego zespołu jest masaż wirowy. Zmniejsza on zastój żylny, powoduje zmniejszenie lub ustąpienie obrzęków, poprawia przemianę materii, podnosi stopień ukrwienia mięśni. Ruch wirowy wody o dużej szybkości daje powierzchowny masaż z równoczesnym lekkim podrażnieniem skóry, co zwiększa jej przekrwienie. 

Optymalny czas zabiegu powinien wynosić 20 minut. Temperatura wody powinna wynosić 36–37°C, jednak w obecności stanu zapalnego nie należy stosować wyższych temperatur wody. Mogą one nasilić stan zapalny i spowodować obrzęk [16, 17]. 

Tab. 3. Metody krioterapii wykorzystywane w terapii stopy reumatycznej
Metody krioterapii Parametry zabiegu Uwagi
Okłady z lodu w ręczniku Czas zabiegu: 5 minut okładu lub 5–10 minut masażu okładem Zabiegi o tej temperaturze nie upośledzają ukrwienia tkanek. Suche okłady należy owinąć ręcznikiem w celu wydajniejszej absorpcji ciepła. Można jednocześnie stosować kilka okładów w różnych okolicach. Pozytywne efekty występują po 20 minutach. Zalecana kinezyterapia po zabiegu 
Termofory wypełnione 
lodem
Czas zabiegu: 1–60 minut do momentu roztopienia lodu
Zamarznięte mokre 
ręczniki
Roztwór 1 l wody/1 łyżkę soli. Temperatura okładu –12°C. Czas zabiegu do momentu roztopienia się lodu, ok. 3–5 minut, maksymalnie 30 minut
Ręcznik moczony 
w wodzie z lodem
Dobrze wyżymany ręcznik: 1 minuta, po czym ponownie zmoczyć i przyłożyć okład. Całkowity czas zabiegu 
30 minut
Zimny okład (termożel) Czas zabiegu: 30 minut. Temperatura okładu –15°C do –12°C. Okład należy owinąć ręcznikiem w celu wydajniejszej absorpcji ciepła. Można jednocześnie stosować kilka okładów w różnych okolicach
Krioterapia parami 
ciekłego azotu
Temperatura gazu u wylotu dyszy –160°C  do –196°C. Czas zabiegu od 30 s do 3 minut zależnie od lokalizacji i wielkości powierzchni. Podczas schładzania kilku miejsc łączny czas zabiegu nie powinien przekraczać 12 minut Efekt przeciwbólowy występuje po ok. 3 minutach, utrzymuje się do 3–4 godzin po zabiegu. Odległość od wylotu dyszy do powierzchni ciała – co najmniej 10–15 cm. Podczas zabiegu należy wykonywać okrężne ruchy dyszą. Zabieg można wykonywać dwukrotnie w ciągu dnia w odstępie co najmniej 6 godzin

3. Po osiągnięciu poprawy prowadzi się ćwiczenia rozluźniające, bierne, izometryczne i samowspomagane

Ruchy bierne zmniejszają nacisk mięśni na staw i tarcie w stawie. W miarę możliwości należy wykonywać je 2 razy dziennie, powtarzając każdy ruch 10–20 razy. Łączny czas ćwiczeń nie powinien przekraczać pół godziny. 

Rozluźnianie rozcięgna podeszwowego

Ćwiczenie 1. Siad, pod stopą piłka z wypustkami. Zataczanie kółek podeszwą stopy po piłce, przesuwanie stopą piłki w stronę pięty, następnie w stronę palców. Ćwiczenie należy wykonywać kilka razy dziennie po 5–7 minut.

Ćwiczenia izometryczne

Dzięki ćwiczeniom izometrycznym utrzymywane jest napięcie mięśni w unieruchomionym stawie. Czas trwania skurczu w początkowym okresie ćwiczenia powinien wynosić 5 sekund, a rozluźnienie 10 sekund. Okres odpoczynku musi być odpowiednio dłuższy od czasu skurczu, aby zapewnić dostateczne ukrwienie. Początkowo zaleca się wykonywanie 6–10 powtórzeń. W miarę przyrostu siły należy stopniowo zwiększać liczbę powtórzeń i serii [19].

W początkowym okresie usprawniania wykorzystywane są ćwiczenia izometryczne, z kontrolą ruchu w stawie i bez obciążania stopy. W przypadku stanów ostrych ćwiczenia należy wykonywać w pozycji siedzącej lub leżącej. 

Ćwiczenie 1. Siedzenie na krześle, dociskanie do podłoża guza piętowego oraz I i V głowy kości śródstopia. Napięcie 5 sekund, 10 powtórzeń. 

Ćwiczenie 2. Leżenie na plecach pod...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy