Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

7 grudnia 2013

NR 45 (Grudzień 2013)

Trening kontroli motorycznej w bocznym przyparciu rzepki
Opis przypadku. Część II

36

Ponownie sięgamy do opisu przypadku pacjentki ze zdiagnozowanym bocznym przyparciem rzepki. Tym razem autorzy opracowania skupiają się na ocenie mięśni odpowiedzialnych za postawę oraz za prawidłowe ustawienie rzepki w stawie rzepkowo-udowym, a także na specyficznym treningu tych mięśni tak, aby wyrównać dysbalans.

Upacjentki oceniono postawę globalnie i zauważono, poza problemami, na których skupiano się wcześniej, uznając je za priorytet, że ustawienie miednicy i kręgosłupa lędźwiowego jest nieprawidłowe, co potwierdza dysbalans mięśniowy w obrębie obręczy biodrowej. Już wcześniej zauważono problemy pacjentki z kontrolą osi kończyny dolnej testowanej, które doprowadziły do nierównowagi mięśniowej w obrębie stawu kolanowego i całej kończyny dolnej [3, 4, 10, 19, 21].

POLECAMY

Podczas wykonywania testu ¼ przysiadu zaobserwowano przodopochylenie miednicy, a co za tym idzie – brak kontroli wyprostu odcinka lędźwiowego (zdj. 1). Świadczy to o dysbalansie polegającym na nieprawidłowej pracy mięśni skośnych brzucha, pośladkowych wielkich i średnich, które pozostają w wydłużeniu (zakres zewnętrzny) i nie są w stanie kontrolować optymalnego ustawienia miednicy w pozycji neutralnej. Natomiast mięsień najszerszy grzbietu oraz mięśnie przednio-bocznej strony uda pozostają w tej pozycji w skróceniu (zakres wewnętrzny), co oznacza, że również nie mogą pracować optymalnie, ograniczając w ten sposób fizjologiczny zakres ustawienia miednicy poza pozycją neutralną. Pacjentka potrafi jednak skorygować i utrzymać pozycję neutralną w czasie wykonywania ćwiczenia z feedbackiem, np. w postaci ściany, co świadczy o tym, że nie występuje u pacjentki restrykcja (skrócenie mięśni), a brak kontroli ruchu i zaburzenie funkcji [10–12, 14, 21]. Brak restrykcji ze strony mięśni uda potwierdził także odwrócony test Thomasa [2].

Zdj. 1. Brak kontroli miednicy i odcinka lędźwiowego podczas testu ¼ przysiadu. Miednica ustawiona w przodopochyleniu, kręgosłup lędźwiowy w rotacji z pogłębioną lordozą

 

Prawidłowa linia kończyny dolnej powinna przebiegać przez oś kości udowej, środek rzepki, podudzie i drugą kość śródstopia. W czasie testowania pacjentka nie potrafiła utrzymać kończyny w prawidłowej osi (zdj. 2). Świadczy to o dysbalansie w obrębie obręczy biodrowej, braku kontroli ze strony mięśnia pośladkowego średniego – co było opisane w I części artykułu – oraz pomiędzy VMO (głową przyśrodkową mięśnia czworogłowego uda) a mięśniami grupy ITB (pasmo biodrowo-piszczelowe) [14, 20, 21]. Taki dysbalans nazywa się nierównowagą przyśrodkowo-boczną. Tak jak opisano w części I, również płaskie ustawienie stopy przy wykonywaniu testu ¼ przysiadu może być warunkowane dysfunkcją w rotacji piszczeli (za co odpowiadać powinna prawidłowa kontrola mięśnia podkolanowego oraz odpowiednia praca mięśni grupy ITB). Ponieważ wcześniej zwrócono uwagę na nadaktywność tej grupy, problem może leżeć także po stronie dysbalansu między tymi dwiema grupami mięśni [3, 10, 16, 17].

Zdj. 2. Brak kontroli osi kończyny dolnej podczas testu ¼ przysiadu. Nieprawidłowe obciążanie kończyny dolnej podczas przenoszenia ciężaru

 

Praca z takim pacjentem wymaga również zwrócenia uwagi na mięśnie podudzia – piszczelowy przedni i piszczelowy tylny, które są współodpowiedzialne za prawidłową dynamiczną kontrolę pronacji stopy, a w przypadku płaskostopia mogą być ważnym elementem reedukacji.

Znaczenie lokalne głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda

Głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda lokalnie powinna kontrolować ślizg boczny rzepki (kontrola translacji). Aby kontrola ta była prawidłowa, powinien istnieć odpowiedni balans pomiędzy aktywacją VMO (Vastus Medialis) a głową boczną mięśnia czworogłowego uda (vastus lateralis – VL). Brak wspomnianego balansu pomiędzy czasem aktywacji obu tych grup mięśniowych nazywa się nieprawidłowym ślizgiem rzepkowo- -udowym (maltracking) [15, 18]. Udowodniono, że wielkość i położenie mięśni nie ma tak istotnego wpływu na czas aktywacji poszczególnych grup mięśniowych podczas ruchu, jak odpowiednia kontrola motoryczna pacjenta [13].

Badania pokazują, że czas aktywacji VMO: VL jest zmienny w trakcie różnych aktywności, takich jak np. wchodzenie/ schodzenie po schodach czy podczas zwykłej czynności, jaką może być spacer. Istotne jest jednak to, aby VMO reagowała przed VL [6, 8].

Pacjenci, u których wcześniej bądź w tym samym czasie aktywuje się VL przed VMO, mają zazwyczaj problemy bólowe w stawie rzepkowo-udowym (z bocznym przyparciem rzepki włącznie). U osób, u których aktywacja VMO następuje przed VL, problemów w stawie rzepkowo-udowym nie stwierdza się [6, 18]. Osoby, u których stosunek aktywacji VMO: VL jest nieprawidłowy, powinny zostać poddane reedukacji nerwowo-mięśniowej w celu wyrównania tego deficytu. Jest to jeden z najważniejszych etapów prowadzenia pacjenta z dolegliwościami w stawie rzepkowo-udowym pod względem kontroli motorycznej, ponieważ dolegliwości bólowe znacznie się dzięki temu zmniejszają [15, 18].

Ponadto drugim ważnym elementem jest to, aby nie zapomnieć o wzmocnieniu VMO pod względem wytrzymałościowo-siłowym. Jest to bardzo ważne, ponieważ często pomimo prawidłowego czasu aktywacji VMO jest za słaby, aby w odpowiedni sposób kontrolować rzepkę w sytuacjach większego obciążenia kończyny dolnej [1, 7].

Reedukacja i trening

Trening mięśni kontrolujących miednicę i obręcz biodrową

  • Mięśnie skośne brzucha. Głównym założeniem elementu treningowego była zmiana relacji długości do napięcia mięśni skośnych. Pacjentka w pozycji leżenia tyłem, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o podłoże, kręgosłup lędźwiowy „przyklejony” do podłoża (pozycja neutralna w odcinku lędźwiowym), miednica w tyłopochyleniu. Polecono pacjentce przesunięcie rąk po udach w kierunku kolan, przy wykonaniu uniesienia tułowia – raz do prawej, raz do lewej nogi. Wymagane jest osiągnięcie zgięcia w pełnym zakresie bez odrywania kręgosłupa lędźwiowego i 20° rotacji (zdj. 3). Ćwiczenie powtarzane było 10 razy z wytrzymaniem w pozycji końcowej 10 sekund [10, 19, 21].
Zdj. 3. Trening mięśni skośnych brzucha

 

  • Progresja treningu mięśni skośnych brzucha. Gdy wykonanie ćwiczenia w zaproponowanej wersji nie sprawiało pacjentce problemu, zastosowano progresję w postaci zmiany pozycji wyjściowej. Pacjentka nie przesuwała już rąk po udach, a wykonywała ćwiczenie z rękoma splecionymi na klatce piersiowej. Nadal ćwiczenie wykonywane było w 10 powtórzeniach po 10 sekund utrzymania pozycji końcowej.
  • Mięsień pośladkowy wielki. Głównym założeniem elementu treningowego była zmiana relacji długości do napięcia mięśni pośladkowych względem mięśni kulszowo-goleniowych. Pacjentka w pozycji leżenia przodem, miednica oparta na brzegu kozetki, kręgosłup lędźwiowy w pozycji neutralnej, kończyny dolne zgięte, stopy oparte na podłożu. Należy polecić pacjentowi uniesienie zgiętej kończyny (w celu wyłączenia mięśni kulszowo-goleniowych) dolnej do 90° (zdj. 4). Normą jest osiągnięcie linii horyzontalnej przez linię uda bez kompensacji w kręgosłupie lędźwiowym (pacjent w terapii unosi kończynę w takim zakresie, jaki jest w stanie kontrolować bez kompensacji). Ćwiczenie wykonywane było 10 razy z wytrzymaniem w pozycji końcowej 10 sekund [10, 19, 21]. Aktywację i trening mięśnia pośladkowego średniego wykonano przy nauce prawidłowych wzorców, które zostały opisane w I części artykułu [20].
Zdj. 4. Trening mięśnia pośladkowego wielkiego

 

Trening mięśni kontrolujących staw rzepkowo-udowy i rotację podudzia

  • Nauka prawidłowej aktywacji głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego względem głowy bocznej. Głównym celem było szybsze napięcie VMO w stosunku do VL. Pacjentka w siadzie płaskim, kończyny dolne wyprostowane. Terapeuta pokazuje, gdzie umieścić dłonie na mięśniu czworogłowym w celu prawidłowej kolejności aktywacji poszczególnych aktonów. W trakcie skurczu jedna dłoń umieszczona jest na VMO, druga na VL. U pacjentki w początkowym okresie terapii najpierw napinała się VL, co wymagało szeregu powtórzeń, aby nastąpiło trwałe przetorowanie. Ten element reedukacji jest jednym z trudniejszych zadań dla ćwiczącego, gdyż wymaga to selektywnej aktywacji mięśnia. W celu ułatwienia choremu prawidłowej aktywacji można zastosować różne formy feedbacku, m.in. taping, który również pomaga w przetorowaniu aktywności pomiędzy VMO a VL [9]. Inną formą feedbacku będzie zmiana pozycji do siadu lub stania, która znacznie ułatwi aktywację poprzez zmianę działania sił grawitacji.

Trening wzmacniający głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego uda

Głównym założeniem treningu było wzmocnienie VMO. Pacjentka w staniu przy ścianie. Plecy oparte o ścianę – kontrola pozycji neutralnej miednicy. Wykonanie przysiadu obunóż do 60° zgięcia w stawie kolanowym (najlepsza aktywacja VMO) z utrzymaniem kończyny w prawidłowej osi (zdj. 5). Celem jest utrzymanie zgięcia i prawidłowej osi kończyny w 10 powtórzeniach po 10 sekund. Jeśli pozycja zgięcia 60° w stawie kolanowym była bolesna, pacjentka wykonywała ćwiczenie w mniejszym zakresie ok. 45° zgięcia [3, 4]. Dla takich pacjentów najbezpieczniejszym zakresem aktywacji VMO przy obciążeniu jest zakres 45–60° ze względu na najstabilniejszą pozycję stawu rzepkowo-udowego. Niemniej jednak, należy pamiętać, iż jest to trening przy częściowym obciążeniu, dlatego u większości pacjentów będzie progresją w treningu po wcześniejszym opanowaniu prawidłowego wzorca ustawienia kończyny w osi.

Zdj. 5. Wzmacnianie VMO przy ścianie

 

  • Progresja treningu VMO. Pierwszym zadaniem w progresji było wykonanie ćwiczenia bez oparcia o ścianę. Ważne było utrzymanie pozycji neutralnej miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz utrzymanie kończyny w zgięciu 60° oraz w prawidłowej osi. Tak jak powyżej, ćwiczenie było wykonywane w 10 powtórzeniach po 10 sekund utrzymania pozycji [3]. Kolejnym etapem w progresji było wykonanie przysiadu przy ścianie, zgięcie w stawie kolanowym do 60°. Tym razem pacjentka utrzymywała pozycję aż do momentu zmęczenia mięśnia; wykonywane było 1 powtórzenie przez 2–4 minuty [3, 21].

Trening mięśnia podkolanowego

Głównym założeniem treningu była poprawa ekscentrycznej kontroli rotacji zewnętrznej w podudziu w celu zmiany relacji pomiędzy mięśniem podkolanowym a naprężaczem powięzi szerokiej i pasmem biodrowo piszczelowym. Pacjentka w siadzie kontroluje pozycję neutralną miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wykonuje rotację wewnętrzną podudzia, zwracając uwagę na to, aby unikać kompensacji w ustawieniu stopy, rotacji uda oraz nadmiernej aktywności mięśni grupy kulszowo-goleniowej. Pacjentka wykonuje rotację wewnętrzną, wytrzymując w pozycji 10 powtórzeń po 10 sekund [3, 5, 21].

  • Progresja treningu mięśnia podkolanowego. Pacjentka wykonuje ¼ przysiadu z rotacją zewnętrzną miednicy w biodrze do 35°, kontrolując ustawienie kończyny dolnej w osi. Pacjentka wykonywała 10 powtórzeń po 10 sekund utrzymania w pozycji końcowej.

Funkcjonalna integracja

W ramach funkcjonalnej integracji pacjentka wykonywała trzy ćwiczenia:

  1. ¼ przysiadu bez oparcia o ścianę z prawidłową kontrolą osi kończyny,
  2. Wejście i zejście na stopień z prawidłową kontrolą osi kończyny,
  3. Wykrok w przód z prawidłową kontrolą osi kończyny (zdj. 6A–B).
Zdj. 6A–B. Ćwiczenie – wykrok w przód. Zachowana prawidłowa kontrola i transfer obciążenia w osi kończyny.

 

Zdj. 6B.

 

Wszystkie trzy ćwiczenia był...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy