Dołącz do czytelników
Brak wyników

Trening kontroli motorycznej w bocznym przyparciu rzepki według koncepcji Kinetic Control – opis przypadku Część I. Praca globalna

Artykuły z czasopisma | 7 września 2013 | NR 42
0 128

Schorzenia kolana są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do ortopedów oraz fizjoterapeutów. Około 30% zespołów przeciążeniowych dotyczy stawu kolanowego, z czego 35% jest związanych z dysfunkcją aparatu wyprostnego kolana [10, 12, 13].

Boczne przyparcie rzepki (excessive lateral pressure syndrome – ELPS) oznacza nadmierne przyparcie rzepki do kłykcia bocznego. Podczas ruchów kolana dochodzi do nadmiernego przesunięcia rzepki w stronę boczną, przyparcie to nasila się wraz ze zgięciem kolana. Początkowo zespół rzepkowo-udowy manifestuje się bólami nasilającymi się przy wchodzeniu po schodach i w pozycji długotrwałego zgięcia kolana (ok. 90°) [1, 4].

POLECAMY

Zaburzenia w stawie rzepkowo-udowym mogą być związane z nieprawidłowościami kostnymi (np. przesunięcie boczne i podwichnięcie rzepki, jej wysokie ustawienie czy płytki dół międzykłykciowy, deformacje stopy, kolana koślawe, antewersja kości udowej), jak również tkanek miękkich (np. nieprawidłowa budowa głowy mięśnia obszernego przyśrodkowego, nadmierna ruchomość rzepki, nadmierne napięcie mięśni kulszowo-goleniowych itd.). Predyspozycje te pierwotnie nie są bezpośrednią przyczyną dolegliwości. Mają jednak duże znaczenie, kiedy już dojdzie do urazu lub przeciążenia, stanowiąc dodatkowy niekorzystny czynnik wpływający na dolegliwości [1].

Funkcjonalnie przyczyny EPLS upatruje się w zaburzeniach posturalnych (szczególnie kolana koślawe) oraz patologii w ruchomości i kontroli ruchu rotacji w stawie biodrowym, a także w następstwie patologicznego ustawienia miednicy powodującego dysbalans mięśniowy. Mięśnie, na które szczególnie zwraca się uwagę lokalnie, to głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda (vastus medialis obliquus – VMO) kontrolująca nadmierny ślizg w stawie rzepkowo-udowym, a globalnie – pasmo biodrowo-piszczelowe oraz rotatory zewnętrzne stawu biodrowego [12, 13].
Wtórnie EPLS często prowadzi do dużych zmian zwyrodnieniowych i chondromalacji powierzchni stawowych stawu rzepkowo-udowego [1].

Opis przypadku

Kobieta, 24 lata, po raz pierwszy z dolegliwościami bólowymi stawu kolanowego lewego zgłosiła się do lekarza w wieku 11 lat (maj 2001 r.). Na podstawie objawów klinicznych i dodatkowych badań diagnostycznych [rentgenografia (RTG), rezonans magnetyczny (RM), ultrasonografia (USG)] rozpoznano nawykowe zwichnięcie rzepki, jej boczne przyparcie oraz chondromalację. Od tego czasu pacjentka przeszła 7 zabiegów artroskopii, w trakcie których wykonywano shaving powierzchni stawowych stawu rzepkowo-udowego, w 2006 r. wykonano także resekcję wykrytego w badaniach USG guza okolicy przyczepu końcowego mięśnia prostego uda. Ze względu na utrzymujące się objawy bólowe, ograniczony zakres ruchu i nawracające epizody podwichania rzepki – pomimo długotrwałej rehabilitacji – zdecydowano się w lutym 2013 r. na transpozycję guzowatości kości piszczelowej.

Rehabilitację po ostatnim zabiegu pacjentka rozpoczęła w kwietniu 2013 r. Dokładną ocenę i przygotowanie odpowiedniego programu rehabilitacji funkcjonalnej wykonano na podstawie koncepcji Kinetic Control, która miała na celu znalezienie dysfunkcji w kontroli nerwowo-mięśniowej [8, 9, 11, 14].

W artykule przedstawiono globalną ocenę motoryczną pacjentki, zwracając uwagę nie tylko na docelowy problem złego ustawienia i chonodromalacji rzepki, ale głównie na przyczyny powstania takiego stanu rzeczy przy braku kontroli ruchu w codziennym funkcjonowaniu. 

Głównym celem terapii było takie prowadzenie pacjentki, aby lepiej kontrolowała zaburzone ruchy na co dzień z jak najmniejszymi objawami bólowymi. 

Ze względu na stan kliniczny po zabiegu stosowano również pracę strukturalną, która we wczesnej fazie stanowiła podstawę terapii, a później była jej uzupełnieniem [8, 11, 14]. Techniki pasywne stosowane głównie we wczesnej fazie usprawniania:

  • masaż poprzeczny,
  • masaż funkcyjny (kiedy zakres ruchu już na to pozwalał),
  • techniki tkanek miękkich.

W dniu rozpoczęcia rehabilitacji pacjentka miała w stawie kolanowym 30° zgięcia, pełny wyprost, podczas ruchów narzekała na bóle po bocznej stronie stawu rzepkowo-udowego. Dodatkową terapią było zastosowanie tapingu – zarówno jako formy feedbacku, jak i korekcji prawidłowego ustawienia rzepki.

Diagnostyka funkcjonalna

Ocenę kontroli motorycznej rozpoczęto od przeprowadzenia następujących testów: 

  • ¼ przysiadu (zdj. 1), 
  • ¼ przysiadu z rotacją zewnętrzną miednicy do 35° (zdj. 2),
  • testu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w leżeniu na boku.
Zdj. 1. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w teście ¼ przysiadu

 

Zdj. 2. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w teście ¼ przysiadu z 35° rotacji zewnętrznej

 

Testy wykazały brak kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Brak takiej kontroli warunkuje funkcjonalnie ciągłe ustawienie kończyny w nadmiernej rotacji wewnętrznej, co bezpośrednio wpływa na przypieranie rzepki do bocznej powierzchni stawowej oraz przeciążenia w przyśrodkowym przedziale stawu kolanowego. Aktywnie odpowiedzialny jest za to tylny przedział mięśnia pośladkowego średniego. Mięsień ten, jako mięsień globalny, powinien ekscentrycznie kontrolować rotację wewnętrzną w biodrze [7, 8, 11, 14].

Ocena postawy pokazała płaskostopie oraz koślawe ustawienie kolan, które jest jednym z czynników warunkujących wystąpienie bocznego przyparcia rzepki i stanowi przyczynę niewydolności mięśnia pośladkowego średniego [1,12]. Ocenę przewlekłego ustawienia kończyny w rotacji wewnętrznej i koślawości stawów kolanowych potwierdzają także zdjęcia RTG (Zdj. 3A–B) oraz obrazy RM. Pacjentka w testach miała również problem z kontrolą odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Brak kontroli kręgosłupa lędźwiowego oraz stopa płaska również warunkują EPLS. Jako priorytet obrano jednak pracę nad kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze, uznając to za główne przyczyny dolegliwości [2, 3, 8, 9].

Zdj. 3A–B. Boczne przyparcie rzepki na zdjęciu RTG

 

Zdj. 3B

 

Praca VMO jest koniecznym elementem do sprawnego funkcjonowania nie tylko w stawie rzepkowo-udowym, ale również do kontroli kolana w globalnym ujęciu [5, 10, 14].
Mięsień ze względu na swoją toniczną funkcję powinien:

  • lokalnie stabilizować staw rzepkowo-udowy,
  • zapobiegać subluksacji i podwichnięciu, kontrolując rzepkę.

Według koncepcji Kinetic Control funkcjonalnie zdiagnozowano i oceniono [2, 5, 8, 9, 14]:

  • brak ustawienia kończyny w osi podczas wykonywania testu ¼ przysiadu, 
  • brak kontroli w obrębie obręczy biodrowej i odcinka lędźwiowego,
  • nadmierne płaskostopie dynamicznie określano jako brak kontroli pronacji,
  • nieprawidłowa wydolność VMO potwierdzona przez obraz kliniczny (chondromalacja w stawie rzepkowo-udowym oraz częste podwichanie rzepki). 

Terapia globalna

Przeprowadzone testy wykazały braki w kontroli nerwowo-mięśniowej we wszystkich stawach kończyny dolnej i obręczy biodrowej [5]. Zwrócono głównie uwagę na aktywację VMO oraz na pracę nad prawidłową kontrolą rotacji wewnętrznej kości udowej przez mięsień pośladkowy średni. Terapię uzupełniono o techniki manualne poprawiające ślizgi rzepki oraz taping w okolicach stawu biodrowego w celu poprawy kontroli rotacji wewnętrznej oraz na staw rzepkowo-udowy, aby poprawić ustawienie rzepki w stawie. Trudnością w terapii jest odpowiednie skoordynowanie pracy nad reedukacją mięśni z tapingiem tak, aby nie wywoływać u pacjentki dolegliwości bólowych.

Pierwszym elementem, nad którym pracowano, był trening mięśnia pośladkowego średniego. Pacjentka wykonywała głównie ćwiczenie w leżeniu przodem na leżance, z kończyną zgiętą w stawie kolanowym, wykonując rotację zewnętrzną w stawie biodrowym (zdj. 6). Na początku staw kolanowy zgięty był w możliwym dostępnym zakresie, co utrudniało ćwiczenie. W późniejszych etapach użyto taśmy Thera Band jako obciążenia – progresji. Dodatkowo elementy pracy nad kontrolą rotacji wewnętrznej uzupełniono tapem na staw biodrowy pomagającym kontrolować tę rotację (zdj. 10)...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy