Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

16 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Ultrasonograficzne obrazowanie rehabilitacyjne w dysfunkcjach kompleksu lędźwiowo-krzyżowego

412

Bóle lędźwiowo-krzyżowe (BLK) to zespół objawów, na który składają się m.in. bolesność, wzrost napięcia mięśniowego i sztywność tkanek. Często towarzyszą im zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Skuteczne we wspomaganiu rehabilitacji tych zaburzeń okazało się rehabilitacyjne obrazowanie ultrasonograficzne (USOR), stosowane przez fizjoterapeutów do oceny morfologii mięśni oraz pokrewnych tkanek miękkich, a także ich funkcji podczas ćwiczeń i zadań ruchowych.

Jako bóle lędźwiowo-krzyżowe (BLK) jest definiowany zespół objawów takich jak bolesność, wzrost napięcia mięśniowego i sztywności tkanek, które występują w okolicy ciała zlokalizowanej między linią ostatnich żeber a fałdami pośladkowymi [1]. Objawom tym może towarzyszyć ból kończyny dolnej. W zależności od czasu trwania objawów stan tej jednostki chorobowej klasyfikuje się jako ostry (trwający do sześciu tygodni), podostry (trwający od sześciu do 12 tygodni) oraz przewlekły (utrzymujący się ponad 12 tygodni). 
Ze względu na czynniki etiologiczne BLK dzieli się na niespecyficzne i specyficzne [2]. Pierwsze z nich nie są wywołane konkretną patologią i występują u ponad 85% pacjentów z tą jednostką chorobową. W tym przypadku odstępstwa od normy w budowie kręgosłupa zaobserwowane w badaniach obrazowych nie są wyraźnie powiązane z obrazem klinicznym. Ponadto u wielu pacjentów objawy występują bez jakichkolwiek anomalii kręgosłupa [3].
Specyficzne BLK są spowodowane konkretnymi zaburzeniami morfologicznymi i czynnościowymi. Jedną z najczęstszych przyczyn specyficznego bólu są zmiany degeneracyjne krążka międzykręgowego. Do innych czynników sprawczych należą:

  • zmiany degeneracyjne kręgosłupa (np. spondylolisteza), 
  • choroby reumatyczne (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów), 
  • nowotwory, 
  • złamania kompresyjne trzonów kręgowych, 
  • infekcje [4]. 

BLK kręgosłupa są częstym problemem zdrowotnym, występującym u większości ludzi w ciągu życia. Średni roczny odsetek występowania choroby wśród populacji wynosi 38% (Hoy i wsp. 2012). Pod względem częstości ból ten jest drugim powodem wizyt lekarskich i piątym czynnikiem decydującym o przyjęciu do szpitala. Jest też najczęstszą przyczyną ograniczającą aktywność fizyczną u osób poniżej 45. roku życia oraz trzecią z najpowszechniejszych przyczyn leczenia operacyjnego [6]. 
BLK jest poważnym problemem ekonomicznym. Roczne koszty związane z leczeniem BLK są prawie trzykrotnie wyższe niż poniesione wskutek postępowania medycznego stosowanego w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa [7]. Ponadto przewlekły ból lędźwiowo-krzyżowy często prowadzi do rozwinięcia się stanów depresyjnych, które są obserwowane od trzech do czterech razy częściej niż w ogólnej populacji i powodują dodatkowy wzrost kosztów leczenia [8].

Mechanizmy stabilizacji odcinka lędźwiowo-krzyżowego

Odcinek lędźwiowo-krzyżowy podczas codziennego funkcjonowania jest angażowany w przenoszenie ciężaru głowy, tułowia oraz kończyn górnych na kończyny dolne. Ponadto ma on za zadanie przeciwstawianie się siłom wyzwalanym podczas ruchu kończyn. W celu poprawnego realizowania tych funkcji niezbędne jest prawidłowe współdziałanie odpowiednich struktur. Zgodnie z modelem zaproponowanym przez Panjabiego (1992) na stabilność odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa mają wpływ trzy układy: 

  • bierny, który jest związany ze strukturami kostno-stawowo-więzadłowymi,
  • czynny skupiający struktury mięśniowo-powięziowe, 
  • kontrolny, który poprzez procesy nerwowo-mięśniowe koordynuje pracę dwóch wcześniejszych. 

W celu opisania biernej oraz czynnej składowej stabilności wprowadzono termin ryglowania fizjologicznego oraz wymuszonego. Pierwszy, nazywany ryglowaniem samoistnym, dotyczy sytuacji, w której kształt powierzchni stawowych, współczynnik tarcia chrząstki stawowej i napięcie więzadeł oraz torebki stawowej wpływają na ścisłe dopasowanie powierzchni stawowych. W takich okolicznościach do utrzymania stabilności dodatkowe siły są zbędne. W przypadku ryglowania wymuszonego w celu zagwarantowania stabilności konieczne są dodatkowe siły, które zwiększając kompresję w obrębie powierzchni stawowych, powodują wzrost tarcia. 
Z uwagi na zróżnicowanie osobnicze oraz rozwojowe do równoważenia dużych obciążeń zewnętrznych potrzebne są zarówno struktury stawowe, jak i mięśniowo-powięziowe. Jedną z najistotniejszych struktur mięśniowo-powięziowych zaangażowanych w stabilizację odcinka lędźwiowo-krzyżowego jest powięź piersiowo-lędźwiowa. Istota funkcji, jaką ona spełnia, jest związana z jej bardzo złożoną budową anatomiczną. 
Powięź piersiowo-lędźwiowa składa się z trzech warstw [10]: 

  • przedniej – pokrywa przednią część mięśnia czworobocznego lędźwi; 
  • środkowej – jest położona pomiędzy mięśniem czworobocznym lędźwi oraz pochewką mięśni przykręgosłupowych i łączy się z blaszką głęboką warstwy tylnej; z uwagi na wplatanie się w nią rozcięgna utworzonego przez mięsień poprzeczny oraz skośny zewnętrzny i wewnętrzny brzucha stanowi ona główne połączenie przenoszące napięcie ze wspomnianych mięśni na odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa; 
  • tylnej – jest złożona z dwóch blaszek: powierzchownej oraz głębokiej; blaszka powierzchowna jest zbudowana z włókien kolagenowych, tkanki łącznej oraz namięsnej mięśnia najszerszego grzbietu; struktury te przebiegają po skosie w kierunku doogonowym i przyśrodkowym; na wysokości kręgów L4–S2 przechodzą przez linię pośrodkową na stronę przeciwną i przyczepiają się po przeciwnej stronie do grzebienia biodrowego, kolca biodrowego tylnego górnego oraz kości krzyżowej, jednocześnie wplatając się w przyczep początkowy mięśnia pośladkowego wielkiego; blaszka głęboka stanowi centralną część warstwy tylnej i tworzy pochewkę dla trzech największych mięśni przykręgosłupowych odcinka lędźwiowego: najdłuższego, biodrowo-żebrowego oraz wielodzielnego [10]. 

Dzięki takiej budowie anatomicznej powięź piersiowo-lędźwiowa umożliwia transmisję sił z kończyn górnych na dolne i odwrotnie oraz przyczynia się do zwiększenia sztywności odcinka lędźwiowego oraz jego stabilizacji. Jednak aby spełniała swoją funkcję, niezbędne jest jej prawidłowe napięcie, które jest regulowane przez przyczepiające się do niej mięśnie. Regulacja ta jest oparta na dwóch mechanizmach. Pierwszy, polegający na jej pociąganiu, jest możliwy dzięki skurczom mięśni przyczepiających się do warstwy środkowej oraz obu blaszek warstwy tylnej. W szczególności dotyczy to mięśnia poprzecznego brzucha, ponieważ w stosunku do innych mięśni jego przyczepy w obrębie powięzi są najbardziej rozległe [10]. Do pozostałych, mniej zaangażowanych, należą mięśnie skośne zewnętrzne i wewnętrzne, tworzące tzw. pętlę przednią skośną, oraz najszerszy grzbietu i pośladkowy wielki, które zorientowane kontrlateralnie, tworzą tzw. pętlę tylną skośną [11]. 
Drugi mechanizm, określany fenomenem „pompowania”, jest związany ze skurczem mięśni prostownika grzbietu (zwłaszcza mięśnia wielodzielnego), które znajdują się w pochewce mięśni przykręgosłupowych. Ich skurcz powoduje napięcie włókien powięzi [12]. Wykazano, że na napięcie powięzi piersiowo-lędźwiowej, a tym samym stabilność odcinka lędźwiowo-krzyżowego, ma wpływ przede wszystkim współpraca mięśnia poprzecznego brzucha oraz wielodzielnego, która umożliwia regulację oraz przenoszenie napięcia na środkową i tylną warstwę powięzi piersiowo-lędźwiowej [13].

Objawy kliniczne dysfunkcji odcinka lędźwiowo-krzyżowego

Poza dolegliwościami bólowymi, zmianami w sylwetce czy też ograniczoną ruchomością odcinka lędźwiowo-krzyżowego jednym z poważniejszych następstw BLK jest zaburzenie funkcji układu nerwowo-mięśniowego, odpowiedzialnego za stabilność rejonu lędźwiowo-krzyżowego [14].
W przebiegu dysfunkcji lędźwiowo-krzyżowych zostaje zapoczątkowane zjawisko odruchowej inhibicji mięśni, które jest definiowane jako stymulacja sensoryczna utrudniająca dowolną aktywację mięśnia. Następstwem tego jest upośledzenie kontroli nerwowo-mięśniowej mięśnia poprzecznego brzucha oraz mięśnia wielodzielnego [15]. Najbardziej charakterystycznym objawem upośledzonej kontroli jest opóźnienie aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha podczas ruchów kończyną górną i dolną w dowolnym kierunku [16]. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku mięśnia wielodzielnego. Skutkuje to brakiem przygotowania odcinka lędźwiowo-krzyżowego do przeciwstawiania się obciążeniom związanym chociażby z ruchem kończyn. 
Wraz z wydłużaniem się okresu upośledzenia kontroli nerwowo-mięśniowej stopniowo dochodzi do zmniejszenia wytrzymałości wspomnianych mięśni oraz ich atrofii [17]. Co istotne, powrót kontroli nerwowo-mięśniowej nie zachodzi samoczynnie, a brak interwencji leczniczej zwiększa prawdopodobieństwo nawrotu dolegliwości w okresie ośmiu miesięcy od wystąpienia zaburzeń [15]. Zatem nadrzędnym celem terapeutycznym u pacjentów z BLK jest przywrócenie prawidłowej kontroli nerwowo-mięśniowej i tym samym poprawa stabilności rejonu lędźwiowo-krzyżowego. 
Kolejnym celem terapii jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości odcinka lędźwiowo-krzyżowego oraz zmniejszenie niepełnosprawności [18]. Aktualne postępowanie terapeutyczne przy przewlekłych BLK polega głównie na stosowaniu fizjoterapii w postaci ćwiczeń terapeutycznych, terapii manualnej oraz fizykoterapii. Dodatkowo stosowane są różnego rodzaju leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne. Leczenie inwazyjne jest stosowane w ostateczności. 
Mimo takiej różnorodności procedur terapeutycznych tylko nieliczne mają wpływ na kontrolę nerwowo-mięśniową. Do tych, które ją poprawiają, należą specyficzne ćwiczenia terapeutyczne [15] oraz zabiegi manualne [19]. Natomiast wpływ zabiegów fizykoterapeutycznych na zaburzenia nerwowo-mięśniowe występujące u osób z BLK nie jest do końca poznany.

Schemat 1. Zastosowanie diagnostyki ultrasonograficznej w medycynie
Schemat 1. Zastosowanie diagnostyki ultrasonograficznej w medycynie

Ultrasonograficzne obrazowanie rehabilitacyjne

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe są powiązane z przewlekłymi schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego. Wykorzystanie obrazowania ultrasonograficznego (USG)...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy