Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

16 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Ultrasonograficzne obrazowanie rehabilitacyjne w dysfunkcjach kompleksu lędźwiowo-krzyżowego

0 27

Bóle lędźwiowo-krzyżowe (BLK) to zespół objawów, na który składają się m.in. bolesność, wzrost napięcia mięśniowego i sztywność tkanek. Często towarzyszą im zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Skuteczne we wspomaganiu rehabilitacji tych zaburzeń okazało się rehabilitacyjne obrazowanie ultrasonograficzne (USOR), stosowane przez fizjoterapeutów do oceny morfologii mięśni oraz pokrewnych tkanek miękkich, a także ich funkcji podczas ćwiczeń i zadań ruchowych.

Jako bóle lędźwiowo-krzyżowe (BLK) jest definiowany zespół objawów takich jak bolesność, wzrost napięcia mięśniowego i sztywności tkanek, które występują w okolicy ciała zlokalizowanej między linią ostatnich żeber a fałdami pośladkowymi [1]. Objawom tym może towarzyszyć ból kończyny dolnej. W zależności od czasu trwania objawów stan tej jednostki chorobowej klasyfikuje się jako ostry (trwający do sześciu tygodni), podostry (trwający od sześciu do 12 tygodni) oraz przewlekły (utrzymujący się ponad 12 tygodni). 
Ze względu na czynniki etiologiczne BLK dzieli się na niespecyficzne i specyficzne [2]. Pierwsze z nich nie są wywołane konkretną patologią i występują u ponad 85% pacjentów z tą jednostką chorobową. W tym przypadku odstępstwa od normy w budowie kręgosłupa zaobserwowane w badaniach obrazowych nie są wyraźnie powiązane z obrazem klinicznym. Ponadto u wielu pacjentów objawy występują bez jakichkolwiek anomalii kręgosłupa [3].
Specyficzne BLK są spowodowane konkretnymi zaburzeniami morfologicznymi i czynnościowymi. Jedną z najczęstszych przyczyn specyficznego bólu są zmiany degeneracyjne krążka międzykręgowego. Do innych czynników sprawczych należą:

  • zmiany degeneracyjne kręgosłupa (np. spondylolisteza), 
  • choroby reumatyczne (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów), 
  • nowotwory, 
  • złamania kompresyjne trzonów kręgowych, 
  • infekcje [4]. 

BLK kręgosłupa są częstym problemem zdrowotnym, występującym u większości ludzi w ciągu życia. Średni roczny odsetek występowania choroby wśród populacji wynosi 38% (Hoy i wsp. 2012). Pod względem częstości ból ten jest drugim powodem wizyt lekarskich i piątym czynnikiem decydującym o przyjęciu do szpitala. Jest też najczęstszą przyczyną ograniczającą aktywność fizyczną u osób poniżej 45. roku życia oraz trzecią z najpowszechniejszych przyczyn leczenia operacyjnego [6]. 
BLK jest poważnym problemem ekonomicznym. Roczne koszty związane z leczeniem BLK są prawie trzykrotnie wyższe niż poniesione wskutek postępowania medycznego stosowanego w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa [7]. Ponadto przewlekły ból lędźwiowo-krzyżowy często prowadzi do rozwinięcia się stanów depresyjnych, które są obserwowane od trzech do czterech razy częściej niż w ogólnej populacji i powodują dodatkowy wzrost kosztów leczenia [8].

Mechanizmy stabilizacji odcinka lędźwiowo-krzyżowego

Odcinek lędźwiowo-krzyżowy podczas codziennego funkcjonowania jest angażowany w przenoszenie ciężaru głowy, tułowia oraz kończyn górnych na kończyny dolne. Ponadto ma on za zadanie przeciwstawianie się siłom wyzwalanym podczas ruchu kończyn. W celu poprawnego realizowania tych funkcji niezbędne jest prawidłowe współdziałanie odpowiednich struktur. Zgodnie z modelem zaproponowanym przez Panjabiego (1992) na stabilność odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa mają wpływ trzy układy: 

  • bierny, który jest związany ze strukturami kostno-stawowo-więzadłowymi,
  • czynny skupiający struktury mięśniowo-powięziowe, 
  • kontrolny, który poprzez procesy nerwowo-mięśniowe koordynuje pracę dwóch wcześniejszych. 

W celu opisania biernej oraz czynnej składowej stabilności wprowadzono termin ryglowania fizjologicznego oraz wymuszonego. Pierwszy, nazywany ryglowaniem samoistnym, dotyczy sytuacji, w której kształt powierzchni stawowych, współczynnik tarcia chrząstki stawowej i napięcie więzadeł oraz torebki stawowej wpływają na ścisłe dopasowanie powierzchni stawowych. W takich okolicznościach do utrzymania stabilności dodatkowe siły są zbędne. W przypadku ryglowania wymuszonego w celu zagwarantowania stabilności konieczne są dodatkowe siły, które zwiększając kompresję w obrębie powierzchni stawowych, powodują wzrost tarcia. 
Z uwagi na zróżnicowanie osobnicze oraz rozwojowe do równoważenia dużych obciążeń zewnętrznych potrzebne są zarówno struktury stawowe, jak i mięśniowo-powięziowe. Jedną z najistotniejszych struktur mięśniowo-powięziowych zaangażowanych w stabilizację odcinka lędźwiowo-krzyżowego jest powięź piersiowo-lędźwiowa. Istota funkcji, jaką ona spełnia, jest związana z jej bardzo złożoną budową anatomiczną. 
Powięź piersiowo-lędźwiowa składa się z trzech warstw [10]: 

  • przedniej – pokrywa przednią część mięśnia czworobocznego lędźwi; 
  • środkowej – jest położona pomiędzy mięśniem czworobocznym lędźwi oraz pochewką mięśni przykręgosłupowych i łączy się z blaszką głęboką warstwy tylnej; z uwagi na wplatanie się w nią rozcięgna utworzonego przez mięsień poprzeczny oraz skośny zewnętrzny i wewnętrzny brzucha stanowi ona główne połączenie przenoszące napięcie ze wspomnianych mięśni na odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa; 
  • tylnej – jest złożona z dwóch blaszek: powierzchownej oraz głębokiej; blaszka powierzchowna jest zbudowana z włókien kolagenowych, tkanki łącznej oraz namięsnej mięśnia najszerszego grzbietu; struktury te przebiegają po skosie w kierunku doogonowym i przyśrodkowym; na wysokości kręgów L4–S2 przechodzą przez linię pośrodkową na stronę przeciwną i przyczepiają się po przeciwnej stronie do grzebienia biodrowego, kolca biodrowego tylnego górnego oraz kości krzyżowej, jednocześnie wplatając się w przyczep początkowy mięśnia pośladkowego wielkiego; blaszka głęboka stanowi centralną część warstwy tylnej i tworzy pochewkę dla trzech największych mięśni przykręgosłupowych odcinka lędźwiowego: najdłuższego, biodrowo-żebrowego oraz wielodzielnego [10]. 

Dzięki takiej budowie anatomicznej powięź piersiowo-lędźwiowa umożliwia transmisję sił z kończyn górnych na dolne i odwrotnie oraz przyczynia się do zwiększenia sztywności odcinka lędźwiowego oraz jego stabilizacji. Jednak aby spełniała swoją funkcję, niezbędne jest jej prawidłowe napięcie, które jest regulowane przez przyczepiające się...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy