Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

8 października 2019

NR 109 (Październik 2019)

Urazy splotu ramiennego

0 34

Uszkodzenia splotu ramiennego w dużej mierze dotyczą wypadków komunikacyjnych (ok. 86%). W 54% przypadków ofiarami są motocykliści, 31% stanowią osoby prowadzące samochód, 9% to piesi, a 6% – rowerzyści. Uraz splotu ramiennego najczęściej dotyka mężczyzn. Stanowią oni grupę ok. 91% poszkodowanych między 20. a 25. rokiem życia.

Uszkodzenie nerwów obwodowych można podzielić na uszkodzenia mechaniczne oraz uszkodzenia spowodowane chorobą przewlekłą.
Mechaniczne uszkodzenie nerwów obwodowych dotyczy najczęściej nerwów, które przebiegają powierzchownie lub z anatomicznego punktu widzenia są najsłabiej chronione warstwami innych tkanek. Najliczniejsza grupa urazów tego typu dotyczy więc nerwów w obrębie kończyn, przede wszystkim kończyn górnych. W tym przypadku nie bez znaczenia pozostaje ilość i jakość wykonywanych czynności oraz związane z nimi generalne ryzyko urazu.
Nerw obwodowy składa się zasadniczo z trzech komponent:

  • ruchowej,
  • czuciowej,
  • wegetatywnej.

Wynikiem uszkodzenia włókien ruchowych są porażenia wiotkie, w wyniku których powstają zaniki mięśni, które dany nerw zaopatruje. Uszkodzenie włókien czuciowych prowadzi do różnego rodzaju zaburzeń czucia, których granice często bywają zatarte z powodu unerwienia danej okolicy ciała/skóry przez gałązki pochodzące z różnych nerwów. Przerwanie włókien wegetatywnych prowadzi początkowo do przekrwienia tkanek przez rozszerzenie naczyń krwionośnych, a w późniejszym okresie do niedokrwienia i następowego niedotlenienia tkanek. 
Do uszkodzeń spowodowanych chorobami przewlekłymi można zaliczyć stopę cukrzycową występującą przy cukrzycy. Przyczynami są uszkodzenia gałęzi czuciowych (prowadzące do powstawania częstych urazów, małych zranień), wegetatywnych (zaburzenia odżywiania) oraz hiperglikemia, która zwiększa podatność na zakażenia. 

Budowa splotu ramiennego

Splot ramienny unerwia kończynę górną i mięśnie powierzchowne grzbietu. Tworzą go korzenie brzuszne nerwów rdzeniowych segmentów C5–T1. Znajdują się one między mięśniem pochyłym przednim a mięśniem pochyłym środkowym. Korzenie nerwowe wychodzące z segmentu C5–C6 tworzą pień górny splotu, korzeń nerwowy C7 tworzy pień środkowy, a korzenie C8 i T1 – pień dolny. Biegną one powyżej obojczyka. Pnie rozgałęziają się na część przednią i tylną. W dalszej części, na poziomie jamy pachowej do tyłu od mięśnia piersiowego mniejszego, przechodzą one w pęczek boczny (C5–C7), przyśrodkowy (C8–T1) i tylny (C5–T1) [1, 3, 5, 10].

W skład pęczka bocznego wchodzą:

  • nerw mięśniowo-skórny,
  • nerw piersiowy boczny,
  • nerw pośrodkowy.

W skład pęczka przyśrodkowego wchodzą:

  • nerw pośrodkowy,
  • nerw łokciowy,
  • nerw piersiowy przyśrodkowy,
  • nerw skórny przyśrodkowy ramienia,
  • nerw skórny przyśrodkowy przedramienia.

W skład pęczka tylnego wchodzą:

  • nerw promieniowy,
  • nerw pachowy,
  • nerwy podłopatkowe,
  • nerw piersiowo-grzbietowy.


Część podobojczykowa splotu ramiennego

Nerw mięśniowo-skórny
Odchodzi z pęczka bocznego splotu ramiennego jako nerw mieszany. Oddaje gałęzie czuciowe i ruchowe. Nerw przebija mięsień kruczo-ramienny, biegnie do łokcia między mięśniem dwugłowym ramienia a mięśniem ramiennym. Przy łokciu oddaje czuciową gałąź końcową. Unerwia skórę po bocznej stronie przedramienia [4, 6, 11].

Nerw pachowy
Odchodzi od pęczka tylnego splotu ramiennego jako nerw mieszany. Biegnie do tyłu jamy pachowej, przechodzi przez otwór czworoboczny i biegnie wzdłuż szyjki chirurgicznej kości ramiennej. Oddaje gałąź końcową czuciową do skóry okolicy mięśnia naramiennego. Ruchowo unerwia mięsień naramienny i mięsień obły mniejszy [4, 6, 11].

Nerw promieniowy
Jest bezpośrednim przedłużeniem pęczka tylnego splotu ramiennego. Nerw biegnie w bruździe nerwu promieniowego wraz z tętnicą głęboką ramienia. Około 10 cm powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej przebija przegrodę międzymięśniową boczną ramienia i biegnie do dołu między mięśniem ramiennym a ramienno-promieniowym. Na wysokości łokcia dzieli się na gałąź głęboką i powierzchowną. Gałąź głęboka biegnie do nadgarstka jako nerw międzykostny tylny przedramienia. Gałąź powierzchowna biegnie wzdłuż mięśnia ramienno-promieniowego. W dalszej jednej trzeciej przedramienia przechodzi na stronę mięśni prostowników. Kończy się jako gałąź czuciowa po stronie promieniowej ręki. Unerwia tylne mięśnie ramienia oraz grupę boczną i tylną.

Nerw łokciowy
Jest bezpośrednim przedłużeniem pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego. Biegnie w dół ramienia w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego. Przebija przegrodę międzymięśniową przyśrodkową ramienia i przechodzi na stronę prostowników. Na wysokości stawu łokciowego biegnie między przegrodą międzymięśniową przyśrodkową a głową przyśrodkową mięśnia trójgłowego ramienia. 
Następnie przechodzi na tył stawu łokciowego i trafia do bruzdy nerwu łokciowego. Nerw przechodzi na stronę zginaczy przedramienia między dwiema głowami zginacza łokciowego nadgarstka i razem z tym mięśniem kieruje się w stronę nadgarstka. W obrębie ręki nerw przebiega na troczku mięśni zginaczy w kanale nerwu łokciowego. Następnie rozdziela się na gałąź głęboką i powierzchowną. 
Unerwia mięsień zginacz łokciowy nadgarstka oraz część łokciową zginacza głębokiego palców, mięśnie środkowe ręki, mięsień kłębika palca V i niektóre mięśnie kłębu kciuka. Gałęzie skórne zaopatrują przyśrodkową część ręki (do linii połowy palca IV od strony dłoniowej, po stronie grzbietowej wraz z częścią palca III) [1, 4, 5, 7, 9, 13].

Nerw pośrodkowy
Nerw biegnie w dół ramienia do stawu łokciowego w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego ramienia do przodu od tętnicy ramiennej. Między głowami mięśnia nawrotnego obłego przechodzi na przedramię. Oddaje gałąź nerwu międzykostnego przedniego. Następnie biegnie do nadgarstka między mięśniem zginaczem powierzchownym a głębokim palców. W dalszej części przechodzi na stronę dłoniową ręki. W obrębie ręki dzieli się na gałęzie końcowe. Unerwia mięśnie zginacze przedramienia z wyjątkiem zginacza łokciowego nadgarstka i części przyśrodkowej zginacza głębokiego palców. Gałęzie skórne zaopatrują dłoniową powierzchnię ręki wraz z paliczkami palców I, II, III i połowę IV [1, 4, 5, 7, 9, 13].

Podział uszkodzeń splotu ramiennego

Wyróżnia się cztery typy uszkodzenia splotu ramiennego:

  • typ dolny (Klumpkego–Dejerine’a) – powstaje na skutek uszkodzenia korzeni nerwowych C8–Th1; powoduje zaburzenia czynności prostowników i zginaczy przedramienia oraz mięśni ręki; 
  • typ środkowy – uszkodzenie korzenia C7 prowadzi do uszkodzenia, które przypomina porażenie nerwu pośrodkowego;
  • typ górny (Erba–Duchenne’a) – następstwo uszkodzenia korzeni nerwowych segmentów C5–C6; konsekwencją tego uszkodzenia są zaburzenia ruchu stawu ramiennego, zwłaszcza odwodzenia, zginania i rotowania ramienia na zewnątrz; zaburzona jest również praca zginaczy przedramienia;
  • typ mieszany – uszkodzenie występujące najczęściej, dotyczy wielu różnych korzeni nerwowych [5, 10].

Podział uszkodzeń nerwów

Uszkodzenia nerwów obwodowych klasyfikuje się za pomocą dwóch skal: Sunderlanda, która powstała w 1951 r., i Seddona z 1943 r.

Klasyfikacja Seddona:

  • neuropraxis – ucisk na nerw bez przerwania ciągłości; przewodnictwo nerwowe ulega osłabieniu; objawy ustępują po kilku, kilkudziesięciu dniach;
  • axonotmesis – nerw nienaruszony, ale aksony przerwane; występuje całkowity zanik funkcji nerwu; takie nerwy mogą się zregenerować, lecz regeneracja może trwać do kilkudziesięciu miesięcy; 
  • neurotmesis – przerwanie ciągłości nerwu powodujące jego porażenie; brak możliwości szybkiej regeneracji; konieczna jest interwencja chirurgiczna. 

Klasyfikacja Sunderlanda:

  • stopień I – brak przewodzenia z powodu kompresji na
  • nerw; odpowiada neuropraksji Seddona;
  • stopień II – przerwanie aksonu bez uszkodzenia nerwu; odpowiada aksonotmezji Seddona;
  • stopień III – uszkodzenie endoneurinum, bez zmian w epi i perineurinum; powrót funkcji jest uzależniony od włóknienia śródpęczkowego;
  • stopień IV – uszkodzenie wszystkich osłonek z wyjątkiem epineurinum; może wystąpić powiększenie nerwu;
  • stopień V – całkowite przerwanie ciągłości nerwu; odpowiada neurotmezji Seddona [6, 12].

Degeneracja i regeneracja nerwów

We wszystkich przypadkach powrót funkcji jest możliwy dzięki powolnej regeneracji włókien nerwowych. 
Podział uszkodzeń splotu ramiennego na górne, dolne i środkowe ma znaczenie głównie opisowe. Pozwala określić miejsce uszkodzenia w stosunku do poziomów rdzenia kręgowego i korzeni. Wiąże się z tym brak funkcji określonych grup mięśni, ale nie ma to większego znaczenia dla postępowania leczniczego.
Często dokładnej klasyfikacji uszkodzenia można dokonać dopiero podczas operacji splotu ramiennego. Kwalifikacja do operacji opiera się przede wszystkim na prawidłowej ocenie funkcji kończyny, a nie na badaniach takich jak elektromiografia (EMG), badania przewodnictwa nerwowego czy rezonans magnetyczny (MRI).
Początkowo komórki splotu po urazie ulegają degeneracji. Dzieje się tak w momencie, gdy akson (wypustka wytwarzana przez komórkę nerwową) ulegnie przerwaniu. Część dystalna traci wtedy łączność z główną częścią komórki i obumiera. Gdy obumiera komórka nerwowa, mięśnie przez nią zaopatrywane tracą możliwość wykonywania skurczu. Jest to wynik braku impulsu nerwowego, który do nich nie dociera. Mięsień nie tylko nie pracuje, lecz także zachodzą w nim niekorzystne zmiany prowadzące do atrofii. Jest to proces powolny, ale jeśli mięsień pozostanie odnerwiony przez wiele miesięcy, to jego siła może zostać trwale zmniejszona. Dużą rolę w opóźnianiu procesu zaniku mięśni odgrywa rehabilitacja z fizykoterapią, która daje szansę na zachowanie dobrego stanu mięśnia do czasu regeneracji włókien nerwowych.
Komórka nerwowa ma zdolność do regeneracji swojego aksonu. Procesy mające na celu naprawę uszkodzenia zachodzą w proksymalnej części komórki. Część ta powoli rośnie, zastępując obumarłą część komórki i po odpowiednim czasie dochodząc do odnerwionego celu. Regeneracja włókien nerwowych zachodzi przeciętnie w tempie 1 mm na dzień. Wynika z tego, że na pokonanie np. 30 cm regenerujący się nerw potrzebuje ok. roku. 
W większości przypadków (ok. 70%) samoistna regeneracja nerwów połączona z fizjoterapią daje bardzo dobre efekty – całkowity lub prawie całkowity powrót funkcji kończyny. Duże znaczenie ma tutaj systematyczna rehabilitacja.
Pozostała część pacjentów wymaga różnorodnego leczenia operacyjnego. Może to być operacja dotycząca nerwów: rekonstrukcja wewnątrzsplotowa, różnorodne neurotyzacje lub operacja dotycząca mięśni i ścięgien [15].

Rehabilitacja przy uszkodzeniach splotu ramiennego

Należy pamiętać, że rehabilitacja przy uszkodzeniach splotu ramiennego jest niezbędna niezależnie od charakteru uszkodzenia. Obejmuje ona zarówno zabiegi fizykalne, kinezyterapię, hydroterapię, jak i inne dostępne metody, np. kinesiologytaping.
Osoba chora musi mieć pełną świadomość długiego czasu rekonwalescencji, powolnych postępów oraz tego, że ze strony pacjenta jest niezbędna pełna współpraca i zaangażowanie w proces fizjoterapii.
W rehabilitacji ważne jest zwalczanie obrzęku i sztywności. Zaburzenia krążenia prowadzą do powstawania obrzęków. Ograniczenie ruchów przez pacjenta oraz utrzymywanie kończyny górnej w pozycji zwieszonej może je potęgować. Następstwem tego są zwłóknienia oraz ograniczenie ruchu w stawach. Skutecznymi sposobami walki z obrzękiem oraz sztywnością stawową są:

  • stosowanie temblaka,
  • stosowanie kinesiologytapingu – aplikacji limfatycznych,
  • stosowanie masażu/drenażu kończyny górnej,
  • stosowanie ćwiczeń biernych w pełnym zakresie ruchu,
  • stosowanie ciepła oraz noszenie ocieplacza, 
  • kąpiele wirowe (zdj. 1).

Istnieją również zabiegi, które pomagają szybciej zregenerować strukturę nerwową:

  • biostymulacja laserowa (zdj. 2),
  • magnetoterapia (zdj. 3),
  • diatermia krótkofalowa w dawce biologicznej (termicznej),
  • diatermia rezystancyjno-pojemnościowa w dawce atermicznej,
  • światło widzialne spolaryzowane (zdj. 4).

Ważna jest prawidłowa pozycja porażonej kończyny. Należy zapobiegać rozciąganiu porażonych mięśni. Można stosować odpowiednie sprężynowe z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy