Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

12 stycznia 2018

NR 62 (Czerwiec 2015)

Usprawnianie chodu pacjenta po udarze mózgu z wykorzystaniem urządzenia odciążającego PARESTAND w połączeniu z bieżnią

0 381

Udar mózgu to jeden z najczęstszych zespołów klinicznych charakteryzujący się nagłym wystąpieniem objawów ogniskowych lub uogólnionym zaburzeniem czynności mózgu, trwający dłużej niż 24 godziny i nieposiadający innej przyczyny niż naczyniowa. Jest trzecią przyczyną zgonów, a pierwszą prowadzącą do inwalidztwa [1]. Skutki udaru mózgu w 70% przypadków uniemożliwiają samodzielną lokomocję. Zaledwie 25% osób po przebytym udarze powraca do życia społecznego i zawodowego [2]. Z tego powodu jednym z podstawowych celów usprawniania zgłaszanym przez pacjentów jest możliwość samodzielnego przemieszczania się.

Tak też było w przypadku opisywanego pacjenta, J., który chciał samodzielne przejść do łazienki oddalonej od szpitalnego pokoju o ok. 20 m. Pan J. (62 lata) doznał udaru krwotocznego lewej półkuli mózgu. Pacjent był obciążony kardiologicznie nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i hiperlipidemią. Trafił na oddział rehabilitacji ruchowej w trzecim tygodniu po incydencie, był spionizowany do pozycji siedzącej w wózku inwalidzkim. Mocno hiperaktywny po stronie pośrednio zajętej, a na siedząco przenosił ciężar ciała na stronę zajętą, co obrazuje zdj. 1.

W badaniu fizjoterapeutycznym [3, 4] na poziomie struktur ciała dużym problemem okazało się mocno zaburzone czucie powierzchowne i głębokie – w dłoni i stopie praktycznie zniesione. Pacjent mógł podejmować próby aktywności wyłącznie pod kontrolą wzroku. Kończyna górna od barku była wiotka, bark lekko podwichnięty. W kończynie dolnej występowało osłabienie siły mięśni odwodzicieli, prostowników i rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego oraz mięśnia zginacza grzbietowego stopy.

Pan J. miał wygórowany odruch rzepkowy i ze ścięgna Achillesa, występował u niego objaw Babińskiego. Pacjent był również osłabiony posturalnie: zwłaszcza grupa wentralna po stronie porażonej, a także słabo stabilizował łopatkę.

Do stanu funkcjonalnego pana J. został dobrany Test Trunk Control [5]. Osiągnięty wynik to 61/100 pkt, na jego podstawie stwierdzono, że pacjent potrafi samodzielnie siedzieć, jednak wszelkie zmiany pozycji
wymagały pomocy terapeuty.

Na poziomie życia społecznego pacjent zgłaszał: „nie dojdę do łazienki”, „nie potrafię chodzić”.

Po analizie wyników badania razem z panem J. uzgodnione zostały etapy terapii prowadzące do głównego celu – samodzielnego chodu. Pierwszym etapem była nauka samodzielnego transferu. Drugim – wstawanie i siadanie, utrzymywanie równowagi na stojąco, przenoszenie ciężaru ciała na obie strony, torowanie fazy obciążenia i torowanie fazy przenoszenia kończyny zajętej. Trzecim – doskonalenie chodu. Po osiągnięciu każdego kolejnego etapu przeprowadzane było funkcjonalne badanie fizjoterapeutyczne w celu kontroli efektów terapii. Zastosowano trzy rodzaje testów weryfikujących mobilność tułowia, równowagę i chód (tab. 2).

Terapia

  • Ćwiczenia prowadzone były według metod neurofizjologicznych PNF (prorioceptive neuromuscular facilitation) [6] i NDT-Bobath [7], a do doskonalenia chodu wykorzystano urządzenie odciążające PARESTAND [8] w połączeniu z bieżnią.
  • Ćwiczono dwa razy dziennie przez 16 tygodni.
  • Wymiar godzinowy: 1 godzina ćwiczeń przed południem, 0,5 godziny ćwiczeń po południu.

I etap

Nauka transferów
Problem ze zmianami pozycji u pana J. wynikał głównie z dużego osłabienia mięśni posturalnych. Z tego względu pierwszy etap terapii rozpoczęto od wzmacniania mięśni skośnych brzucha, mięśnia poprzecznego brzucha, przepony oraz mięśni grzbietu. W tym celu zastosowano m.in. ćwiczenia rotacji górnego i dolnego tułowia, ćwiczenia obrotów na stronę pośrednio i bezpośrednio zajętą (zdj. 2–7) oraz unoszenie bioder z pozycji leżenia tyłem (zdj. 8, 9). Następnie ćwiczono przejście z pozycji leżenia na boku do siadu
(zdj. 10, 11) i z powrotem – z siadu do leżenia. W celu oswojenia się z przestrzenią w pozycji siedzącej zastosowano ćwiczenia symetrycznego pochylania się do przodu, później ćwiczenia pochylania do kończyny dolnej bezpośrednio i pośrednio zajętej. Gdy zadane aktywności zostały opanowane, rozpoczęto naukę transferów z leżanki na wózek i z powrotem oraz z leżanki na krzesło i z powrotem (zdj. 12–14). Każde ćwiczenie było powtarzane pięć razy (jedna seria), gdyż pacjent szybko się męczył (maksymalnie pan J. wykonywał cztery serie). Terapia prowadzona była na sali gimnastycznej przed południem. Po południu zdobyte umiejętności utrwalano na sali chorych.

W 7. tygodniu od udaru wykonano Test Trunk Control, w którym pacjent uzyskał 100/100 pkt, co oznacza niezależność poruszania się w obrębie łóżka. Wykonano również test równowagi Berg Balance Test [9], w którym pan J. uzyskał 8/56 pkt. Na tym etapie potrafił on samodzielnie siedzieć, przesiadać się na wózek i z powrotem. Uzyskany wynik wskazywał na wysokie ryzyko upadków i potrzebę asekuracji pacjenta.

Tab. 1. Dane z bieżni

  czas (min) liczba kroków średnia szybkość bieżni (km/h) dystans (m) średnia prędkość chodu (m/s) średni cykl chodu (cykl/s)

średnia długość lewego kroku (cm)

średnia długość prawego kroku (cm)

współczynnik zmienności – lewa (%) współczynnik zmienności – prawa (%) czasy dla stóp– lewa (%) czasy dla stóp– prawa(%)

wskaźnik
ambulacji

13.10.2014

25  1582  2.1 860  0.57 0.53 58  55  52  48 

73

14.10.2014

27  1752   2.1 949   0.58 0.54 57  55  52  48 

73

15.10.2014 

28  1903   2.2 1038  0.67 0.57 58  56  51  49 

77

16.10.2014

14  926  2.2 506  0.6 0.56 58  55  51  49 

76

17.10.2014

29  1998  2.2 1085  0.62 0.58 58  56  52  48 

75

20.10.2014

15  1130  2.5 626  0.69 0.63 60  58  11  51  49 

80

21.10.2014

15  1184   2.9 731  0.81 0.66 66  65  10  12  51  49 

81

23.10.2014

15  1171  2.8 717  0.79 0.66 66  64  12  14  52  48 

79

24.10.2014

15  1253  3.1 773  0.85 0.7  66  65  14  15  52  48 

81

27.10.2014

15  1206  760  0.84 0.67 67  67  10  11  52  48 

80

28.10.2014

16  1331  3.2 862  0.89 0.7 69  68  10  51  49 

83

29.10.2014

16  1284  3.2 856  0.89 0.67 71  71  12  13  52  48 

80

30.10.2014

17  1418  3.3 941  0.92 0.7 71  71  11  51  49 

83

31.10.2014

18  1573  3.4 1031  0.95  0.73 70 

71 

10  11  52  48 

83

3.11.2014

18  1528   3.5 1018  0.94 0.71 71  71  51  49

83


II etap

Nauka wstawania i kontrolowanego siadania
Cele:

  • utrzymanie równowagi na stojąco,
  • torowanie fazy obciążenia kończyny bezpośrednio zajętej,
  • torowanie fazy przenoszenia kończyny bezpośrednio zajętej.

W drugim etapie terapii kontynuowano ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne, jednakże w wyższych pozycjach wyjściowych (zdj. 15–18). Następnie uczono pana J. wstawania przez pochylenie do przodu oraz kontrolowanego siadania (zdj. 19–22). W pozycji stojącej ćwiczono utrzymanie równowagi na obu kończynach dolnych (zdj. 23, 24) oraz z przeniesieniem środka ciężkości na kończynę bezpośrednio zajętą. Pacjent utrzymywał ciężar ciała na kończynie bezpośrednio zajętej, a drugą kończyną wykonywał zadaną aktywność: tupał, „gasił papierosa”, przenosił ją do przodu, tyłu i w bok. Ćwiczenia te wymagały dużo wysiłku od pacjenta ze względu na osłabioną siłę grupy mięśni odwodzicieli biodra (występował objaw Trendelenburga). Gdy pan J. utrzymywał stabilnie pozycję stojącą, rozpoczęto naukę chodu. Na początku torowano fazę obciążenia kończyny bezpośrednio zajętej. Pacjent ćwiczył chodzenie bokiem i przodem wokół leżanki. Następnie torowano fazę przenoszenia. Ze względu na osłabienie mięśni posturalnych oraz mięśnia piszczelowego przedniego pacjent musiał bardziej zginać biodro przy przenoszeniu kończyny dolnej bezpośrednio zajętej. Ćwiczono przy leżance, a później torowano poszczególne fazy chodu od przodu lub tyłu pacjenta (zdj. 25–27). Do asekuracji pacjent używał kija. Biorąc pod uwagę brak czucia głębokiego w stopie, początkowo terapię chodu prowadzono przed lustrem, a następnie zdobyte umiejętności utrwalano poza salą gimnastyczną – na korytarzu, na schodach, w parku. Pacjent był zdecydowanie silniejszy niż w pierwszym etapie, wykonywał trzy serie po 10 powtórzeń każdego ćwiczenia. Pacjent, widząc swoje postępy, był bardzo zmotywowany do ćwiczeń.

W 11. tygodniu od udaru przeprowadzono badanie funkcjonalne. W Berg Balance Test pacjent uzyskał 49/56 pkt, a więc bardzo wysoki wynik. Miał jedynie problem z szybkim, naprzemiennym wchodzeniem na stopień i staniem na jednej nodze. Następnie wykonano Test up and go [10] – pan J. pokonał próbę z kijem w ciągu 10 s, a bez kija nie wykonał próby. Kolejnymi testami, które zastosowano, były testy oceniające chód. W Time Walking Test 10 m [11] pan J. przeszedł dystans w czasie 11,86 s ze średnią prędkością chodu 0,84 m/s, w 6-Minute Walking Test [11, 12], oceniającym wydolność, uzyskał 342 m, ze średnią prędkością 0,95 m/s. Testy chodu pan J. wykonał z użyciem kija.

III etap

Doskonalenie chodu
Celem tego etapu było doskonalenie chodu i wydłużanie przebywanych pieszo dystansów. Wykorzystano w tym celu urządzenie odciążające PARESTAND w połączeniu z bieżnią BIODEX (zdj. 28). Przed terapią wykonano pacjentowi test równowagi oraz test symetrii obciążenia kończyn dolnych na platformie stabilometrycznej typu Zebris (zdj. 29, 30).

Pan J. chodził na bieżni w uprzęży urządzenia odciążającego. W czasie terapii pracowano nad uzyskaniem symetrii kroków, wydłużeniem obydwu kroków, zwiększeniem szybkości marszu, poprawą równowagi oraz koordynacji w czasie chodu [12]. Pacjent przy początkowej prędkości był odciążany o 25% masy ciała w celu ułatwienia zapoczątkowania chodu na bieżni [13]. Następnie po 3 min zwiększano prędkość i dociążano pacjenta [14]. Prędkość dobierano optymalnie do jego możliwości – sprawdzano tętno w trakcie zabiegu oraz zwracano uwagę na jakość pracy kończyny zajętej. Pacjent rozpoczął trening chodu od prędkości 0,41 m/s, a w następnych dniach terapii prędkość sukcesywnie zwiększano. W czasie wzrastających prędkości kontrolowano pracę tułowia i kończyny dolnej bezpośrednio zajętej. Pan J. miał możliwość obserwacji na monitorze długości i symetrii...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy